III. Недостаточный исходный уровень железа

Наблюдается у новорожденных, получивших от матери недоста­точное количество железа при недоношенности, при многоплод­ной беременности. Суточная потребность в железе у новорожден­ных — 1—1,5 мг. В 2—3-летнем возрасте обычно наступает отно­сительная компенсация анемии вследствие снижения суточной потребности в железе.

IV. Алиментарный фактор

Недостаточное поступление железа с пищей может быть связа­но с преобладанием в диете растительных продуктов над живот­ными. Известно, что в мясных продуктах содержится наибольшее количество железа и всасывается до 30% гемового железа, из ра­стительных же продуктов всасывается всего 3—5% содержащего­ся железа. Рекомендуемая норма потребления железа для мужчин 10—15 мг/сут., для женщин — 15—20 мг/сут. К группе риска развития алиментарной ЖДА относятся лица с низким социаль­но-экономическим статусом, вегетарианцы, больные неврогенной анорексией.

V. Нарушение всасывания

Происходит при патологических процессах в двенадцатиперст­ной кишке и проксимальном отделе тонкой кишки. Наиболее час­тые причины нарушения всасывания:

• резекция желудка по Бильрот-2 (конец в бок), при которой происходит выключение из процесса пищеварения части двенадцатиперстной кишки;

• резекция тонкой кишки;

• энтериты с синдромом мальабсорбции;

• глютеновая энтеропатия (целиакия);

• амилоидоз кишечника;

• болезнь Уиппла;

• первичная лимфангиэктазия (синдром Гордона).

Всасывание железа не зависит от желудочной секреции, хлори­стоводородная кислота лишь незначительно усиливает всасывание солей двухвалентного железа и совсем не влияет на всасывание гемового железа.

VI. Нарушение транспорта железа

Происходит при снижении в крови уровня трансферрина, относящегося к бета-глобулиновой фракции белков плазмы. Причины дефицита трансферрина:

1. врожденная, генетически обусловленная гипо- и атрансферринемия;

2. гипопротеинемии различного генеза:

• при нефротическом синдроме;

• при нарушении белково-синтетической функции печени;

• алиментарного генеза;

• при синдроме нарушенного всасывания при патологии тонкого кишечника.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫХ АНЕМИЙ

(Митерев ЮТ., Воронина Л.Н., 1992)

1. Хроническая постгеморрагическая ЖДА, обусловленная наружной потерей крови и кровопотерей в замкнутые полости с по­следующим нарушением реутилизации железа.

2. ЖДА при повышенном расходе железа:

а) при беременности и лактации;

б) в периоде роста и созревания.

3. ЖДА при недостаточном исходном уровне железа.

4. Нутритивная (алиментарная) ЖДА.

5. ЖДА при резорбционной недостаточности железа:

а) постгастрорезекционная;

б) энтерогенная.

6. ЖДА при нарушении транспорта железа (гипо- и атрансферринемия).

СТАДИИ ЖДА

I стадия — латентный дефицит железа.

В эту стадию происходит мобилизация железа запасов, в резуль­тате чего снижается уровень ферритина. Эритропоэз поддержива­ется на нормальном уровне — содержание гемоглобина, эритроци­тов, среднее содержание гемоглобина в эритроцитах не снижено.

II стадия — ЖДА с развернутой клинико-лабораторной картиной.

Эта стадия характеризуется железодефицитным эритропоэзом с развитием той или иной степени тяжести анемии.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

АНЕМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ

Проявляется неспецифическими симптомами, связанными с ги­поксией органов и тканей и изменениями со стороны сердечно­сосудистой системы. Основные жалобы больных при анемическом синдроме:

• слабость, повышенная утомляемость;

• снижение умственной и физической работоспособности;

• головокружения;

• шум в ушах;

• мелькание «мушек» перед глазами;

• учащенное сердцебиение;

• одышка при физической нагрузке;

• обмороки;

• учащение приступов стенокардии у пожилых больных. Основные объективные симптомы анемического синдрома:

• бледность кожи и слизистых оболочек;

• тахикардия;

• систолический шум на верхушке сердца;

• шум «волчка» на венах шеи;

• расширение границ сердца;

• снижение артериального давления.

При выраженной анемии развивается анемическая миокардио-дистрофия с появлением признаков застойной сердечной недоста­точности («анемическое сердце»).

СИНДРОМ ГИПОСИДЕРОЗА

Синдром гипосидероза (сидеропенический синдром) обуслов­лен тканевым дефицитом железа, в результате которого появляются характерные патологические изменения эпителиальных тканей (кожи и ее придатков — волос, ногтей), слизистых оболочек, роговицы глаза, мышечных тканей.

Клинические признаки синдрома гипосидероза:

• сухость кожи;

• ангулярный стоматит — трещины в углах рта;

• койлонихия — истонченные, исчерченные, ломкие ногти, принимающие иногда вогнутую ложкообразную форму;

• истончение и раннее поседение волос, расслоение их кончи­ков;

• атрофический глоссит с чувством жжения языка и сглажива­нием сосочков языка;

• извращение вкуса с пристрастием к некоторым несъедобным веществам — мелу, зубной пасте, углю, глине, крупе и т. д.;

• извращение обоняния с пристрастием к резким запахам - ацетона, бензина, краски и т.д.;

• дисфагия с затруднением глотания сухой и твердой пищи;

• эзофагит;

• атрофический гастрит с секреторной недостаточностью;

• симптом «голубых склер» вследствие дистрофических изменений роговицы глаза, через которую просвечивают сосудистые сплетения;

• мышечная слабость, не соответствующая степени тяжести анемии;

• дизурические расстройства с недержанием мочи при кашле, смехе (у женщин);

• ночной энурез (у девочек).

ЛАБОРАТОРНЫЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ ЖДА

1. Низкий цветовой показатель

При ЖДА нарушен синтез гемоглобина, при этом эритропоэз страдает незначительно. Цветовой показатель, отражающий содер­жание гемоглобина в эритроците, всегда ниже 0,85 (при норме 0,85—1,0), МСН (среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците) менее 27 пг (при норме 27—32 пг).

МСНС (средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 1 дцл крови) менее 31 г/дцл (при норме 31—35 г/дцл).

2. В мазке периферической крови:

• гипохромия эритроцитов;

• микроцитоз — средний диаметр эритроцитов менее 7 мкм (при норме 7—8);

• MCV — средний объем эритроцита менее 77 мкм³ (при нор­ме 77—100);

• анизоцитоз (различная величина эритроцитов), пойкилоцитоз (различные формы эритроцитов). RDW — ширина распределения эритроцитов по объему, отражающая степень выраженности анизоцитоза, больше 15% (при норме 10—15%).

3. В пунктате костного мозга снижено количество сидеробла­стов (созревающих эритроидных клеток, содержащих гранулы же­леза). Подсчет сидеробластов проводится при специальной окраске мазка костного мозга на железо. В норме около 20—40% эритрокариоцитов содержат гранулы железа.

ТРАНСПОРТНЫЙ ФОНД ЖЕЛЕЗА

4. Снижение содержания железа в сыворотке крови (при норме 13—30 мкмоль/л у мужчин и 12—25 мкмоль/л у женщин).

5. Повышение общей железосвязывающей способности сыво­ротки (ОЖСС), измеряемой количеством железа, которое может быть связано 1 литром сыворотки и зависящей от уровня трансферрина (при норме 30—85 мкмоль/л).

6. Повышение латентной (ненасыщенной) железосвязывающей способности сыворотки, рассчитываемой по формуле:

ЛЖСС = ОЖСС - железо сыворотки (при норме 46—54 мкмоль/л).

7. Снижение коэффициента насыщения трансферрина железом, рассчитываемого по формуле:

КН = железо сыворотки : ОЖСС х 100% (при норме 16—54%).

8. Повышение растворимых фрагментов мембранных рецепторов для трансферрина (при норме 2,8—8,5 мг/л) (Лукина Е.А., 2002).

ФОНД ЖЕЛЕЗА ЗАПАСОВ

9. Снижение содержания ферритина в сыворотке (при норме 40—150 мкг/л ). Это наиболее чувствительный и специфичный при­ знак дефицита железа.

10. Снижение выведения железа с мочой в десфераловом тесте (при норме 0,8—1,2 мг/сут. после в/в введения 500 мг десферала).

Показания к исследованию железа запасов:

1. подозрение на ЖДА, не доказанное исследованием транспорт­ного фонда железа;

1. определение степени тяжести дефицита железа;

2. для диагностики латентного дефицита железа.

11. Определенное диагностическое значение при сомнении в железодефиците имеет повышение концентрации протопорфирина в эритроцитах (при норме 18—89 мкм/л).

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Обязательный признак ЖДА — гипохромный характер анемии. По гематологическому синдрому гипохромии эритроцитов прово­дится дифференциальный диагноз с другими анемиями, при кото­рых может быть нарушен синтез гемоглобина, но которые не явля­ются железодефицитными. Их называют сидероахрестическими («ахрезия» — неиспользование), т. к. железо не используется для построения гема, что ведет к повышению уровня сывороточного железа, снижению ОЖСС и приближению коэффициента насыще­ния трансферрина железом к 100%. Железо откладывается в орга­нах и тканях, вызывая развитие гемосидероза.

Другим важным признаком таких анемий является вторичный гемолиз.

Анемии, связанные с нарушением синтеза гема

1. Анемии, связанные с нарушением синтеза порфиринов.

1.1. Наследственные сидероахрестические анемии.

Синтез гемоглобина нарушается вследствие наследственного дефицита ферментов, участвующих в синтезе порфиринов. Клинические особенности:

• начало заболевания в раннем детском возрасте;

• семейный анамнез;

• клинические признаки гемосидероза внутренних органов;

• признаки внутриклеточного гемолиза — гипербилирубинемия, ретикулоцитоз, спленомегалия, гиперплазия эритроидного ростка костного мозга;

• высокое содержание протопорфиринов в эритроцитах (ос­новной метод верификации диагноза).

1.2. Приобретенные сидероахрестические анемии, например при хронической свинцовой интоксикации.

Синтез гемоглобина нарушается вследствие недостаточной про­дукции порфиринов в эритроцитах при угнетении свинцом актив­ности ряда ферментов.

Клинические особенности:

• заболевание развивается у лиц, имеющих профессиональный контакт со свинцом;

• сопутствующее поражение нервной системы и ЖКТ («свин­цовая колика»);

• незначительно выраженные признаки гемолиза — ретикулоцитоз 3—8%;

• в общем анализе крови — эритроциты с базофильной пунктацией;

• повышенное содержание дельта-аминолевулиновой кислоты и копропорфирина в моче (основа лабораторной диагностики).

Анемии, связанные с нарушением синтеза глобина

Талассемия — наследственная гемолитическая анемия. Клини­ческие особенности:

• начало заболевания в детском возрасте;

• признаки гемолиза;

• высокое содержание железа в сыворотке и в запасах;

• мишеневидность и базофильная пунктация эритроцитов;

• признаки неэффективного эритропоэза — степень гиперплазии эритроидного ростка костного мозга выше степени ретикулоцитоза;

— нарушения электрофореза гемоглобина (основа лаборатор­ной диагностики).

Другая группа анемий, с которыми приходится проводить диф­ференциальный диагноз, — анемии хронических заболеваний (АХЗ). Это анемии, связанные с хроническими заболеваниями воспали­тельного (инфекции) и невоспалительного генеза (опухоли, иммунокомплексные ревматические заболевания).

Факторы патогенеза:

• активация ингибиторов эритропоэза;

• разрушение эритроцитов на периферии вследствие недоста­точности антиоксидантной защиты при повышенном синтезе провоспалительных цитокинов;

• повышение активности макрофагов в отношении железа, что приводит к его перераспределению в организме.

Клинические особенности:

• развитие на фоне хронических воспалительных заболеваний и системных заболеваний соединительной ткани;

• нарушение показателей транспортного фонда железа — сни­жение железа сыворотки и коэффициента насыщения при нормаль­ной ОЖСС и ЛЖСС;

• показатели железа запасов (ферритин) не нарушены или по­вышены.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПРИЧИНЫ ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

I. При явных, часто рецидивирующих кровотечениях (носовых, десневых, маточных) проводится исследование системы гемостаза для верификации диагноза в соответствии с имеющимся типом кровоточивости для исключения заболеваний из группы геморра­гических диатезов.

II. Выявление скрытых хронических кровопотерь.

У женщин при отсутствии мено- и метроррагий, у мужчин — практически всегда следует проводить исследование желудочно-кишечного тракта на предмет заболеваний, вызывающих явные или оккультные кровотечения. С этой целью проводятся:

• фиброгастродуоденоскопия (позволяет установить причину анемии в 30—50% случаев);

• рентгеноскопия пищевода и кишечника, если выполнить эн­доскопическое обследование невозможно.

У 10—15% больных поражение верхних отделов пищеваритель­ной системы сочетается с поражением толстого кишечника, поэто­му обязательно проводится исследование нижних отделов пищева­рительного тракта:

• колоноскопия — оптимальный метод исследования толстого кишечника;

• ирригоскопия в сочетании с ректороманоскопией — при невозможности выполнить колоноскопию.

Особенно тщательно обследование проводится больных пожи­лого возраста, у которых частота кровотечений из кишечника воз­растает. Проба Грегерсена (высокочувствительная реакция кала на скрытую кровь с бензидином) выявляет кровопотери, превышаю­щие 15 мл/сут.

Ложноположительные результаты:

— при содержании в рационе мяса или рыбы, овощей и фруктов Ложноотрицательные результаты:

— при диете с низким содержанием шлаков и высоким содержанием витамина С;

— при преходящем отсутствии кровотечений. Определение скрытой крови в кале не играет большой роли в обследовании, учитывая низкую чувствительность и неспецифич­ность метода. Наиболее точный метод оценки кровопотери из ЖКТ — с помощью аутологичных эритроцитов, меченных хромом 51, с по­следующим измерением радиоактивности кала.

Для исключения гематурии, гемоглобинурии и гемосидерину-рии проводятся: исследование общего анализа мочи и пробы по Нечипоренко, исследование осадка мочи с окраской на гемосиде-рин. При обнаружении микро- и макрогематурии — ультразвуко­вое исследование почек и нижних отделов мочевых путей. Для исключения изолированного легочного сидероза — рентгеногра­фия легких, анализ мокроты на гемосидерин.

III. Выявление нарушения всасывания железа.

Изолированное нарушение всасывания железа является редкой причиной ферродефицита. Для диагностики энтеропатий, амилои-доза кишечника и других заболеваний, протекающих с синдромом мальабсорбции, применяется биопсия слизистой оболочки тонкой кишки при еюноскопии или аспирационная биопсия.

При отсутствии явного источника кровотечения или другой оче­видной причины анемии обследование по вышеуказанному плану проводится всех больных при любом уровне гемоглобина, так как даже легкая анемия может быть симптомом серьезного заболева­ния.

Основные лекарственные препараты железа для приема внутрь

Название препарата	Количество двухва-лентого железа в 1 таб.	Дополнительные компоненты	Суточная доза, в таб.
Ферроплекс	10 мг	Аскорбиновая кислота 30 мг	15—20
Тардиферон	80 мг	Аскорбиновая к-та 30 мг, мукопротеа-за 80 мг	1—2
Сорбифер-дурулес	100 мг	Аскорбиновая к-та 60 мг	1—2
Хеферол	100 мг	—	1—2
Ферроградумет	105 мг	—	1—2
Актиферрин	34,5 мг	D,L-cepHH 129 мг	2—3
Мальтофер	50 мг в 1 мл р-ра для приема внутрь	-—	20—40 кап.

ПРИНЦИПЫ НАЗНАЧЕНИЯ ПЕРОРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА

1. Суточная терапевтическая доза двухвалентного железа составляет 100—200 мг.

Доза 300 мг/сут. является максимально целесообразной.

2. Основным соединением, входящим в состав монокомпонент­ных и комбинированных препаратов, является сульфат железа, ха­рактеризующийся высокой степенью всасывания железа (более 10%), наименьшей токсичностью и небольшим числом побочных реакций по сравнению с другими солями железа.

3. Более удобным для больных является назначение препарата с более высоким содержанием железа в 1 таблетке, тогда достаточен прием 1—2 таб. в сутки.

4. Предпочтительно назначение препарата, содержащего в своем составе аскорбиновую кислоту, улучшающую всасывание железа.

5. Для лучшего всасывания препараты железа принимают за 0,5—1 час до приема пищи.

6. Нежелательно запивать препараты железа чаем, так как танин образует с железом нерастворимые невсасывающиеся комплексы.

7. Нельзя принимать ферропрепараты одновременно с некото­рыми другими лекарственными препаратами — тетрациклином, Д-пенипилламином, антацидами, содержащими соли алюминия, маг­ния и кальция, в связи с уменьшением всасывания железа.

8. Курс лечения для восстановления транспортного фонда желе­за зависит от степени выраженности дефицита железа:

• при уровне железа сыворотки 10—12 мкмоль/л курсовая доза составляет 1350 мг элементарного железа;

• при уровне железа сыворотки 8—9,9 мкмоль/л — 3200 мг;

— при уровне железа сыворотки менее 8 мкмоль/л — 7000 мг. Длительность курса зависит от суточной дозы железа.

9. Для устранения латентного дефицита железа ферропрепараты назначают еще на 2—3 месяца после нормализации показате­лей красной крови в половинной суточной дозе элементарного железа.

10. В последующем уровень гемоглобина и число эритроцитов следует контролировать каждые 3 месяца в течение первого года наблюдения, а затем ежегодно.

При назначении препаратов железа в достаточной дозе на 7—10-й день от начала лечения наблюдается небольшое повыше­ние количества ретикулоцитов на 1—3% (ретикулоцитарный криз).

12. В результате заместительной терапии уровень гемоглобина должен повыситься на 20 г/л по крайней мере в течение 3 недель. Отсутствие такого эффекта отражает невыполнение больным пред­писаний врача, продолжающуюся кровопотерю или нарушение всасывания.

13. Целесообразно назначать ферропрепараты с медленным высвобождением действующего вещества в течение 6—8 часов либо из специальной матрицы губчатого строения (сорбифердурулес), либо из специальной полимерной оболочки (ферроградумет).

14. Новые возможности ферротерапии открывают неионные соединения железа (мальтофер), при применениии которых проис­ходит активный физиологический транспорт железа, что предот­вращает прооксидантные побочные реакции.

15. Парентеральные ферропрепараты назначают только в случае непереносимости по крайней мере 2-х препаратов для приема внутрь.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ НАЗНАЧЕНИЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ЖЕЛЕЗА

1. Синдром нарушения всасывания при патологии тонкого ки­шечника (энтериты, резекция тонкого кишечника).

2. Язвенная болезнь, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

3. Непереносимость пероральных препаратов железа в виде тош­ноты, рвоты, диареи.

4. Необходимость в быстром насыщении организма железом, например перед планируемым оперативным вмешательством.

ПРЕПАРАТЫ ДЛЯ ПАРЕНТЕРАЛЬНОГО ВВЕДЕНИЯ

— Феррум-Лек (железа полиизомальтозат) содержит 100 мг железа в 2 мл растворителя для внутримышечного введения и 100 мг железа в 5 мл для внутривенного введения. Назначается по 100 мг в сутки в/м или в/в;

— Венофер (железа трехвалентного гидроксида сахарозный ком­плекс) содержит 100 мг железа в 5 мл раствора. Назначается по 5 мл в/в медленно 2—3 раза в неделю;

— Феррлецит (натрий-железо глюконатный комплекс) содержит 62,5 мг железа в 5 мл раствора. Назначается по 5 мл в/в медленно 3 раза в неделю.

Курсовая доза может быть рассчитана по формуле:

А = К х (100 - 0,6 х НВ) х 0,0066,

где А — число ампул препарата;

К — масса тела больного (кг); НВ — содержание гемоглобина (в г/л).

Например,

А = 70 х (100 - 0,6 х 60) х 0,0066 = 29 (амп.).

Побочные эффекты при парентеральном введении препаратов железа:

• флебиты;

• постинъекционные абсцессы;

• гиперемия лица;

• металлический привкус во рту;

• приступы стенокардии.

При парентеральной ферротерапии суточная доза железа не должна превышать 100 мг/сут. вследствие полного насыщения транс-феррина.

ПРОФИЛАКТИКА АЛИМЕНТАРНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА

Всасывание железа в организме зависит:

1) от формы железа.

Железо значительно интенсивнее усваивается из гема (17—22%), чем из ферропротеинов — ферритина и гемосидерина, то есть из мяса — лучше, чем из печени. Из продуктов растительного проис­хождения железо усваивается в количестве не более 3% от его со­держания в них;

2) от пищевых факторов, усиливающих или ингибирующих вса­сывание.

Усиливают всасывание — аскорбиновая кислота, янтарная и пировиноградная кислоты, фруктоза. Таким образом, при одновре­менном употреблении в пищу продуктов животного и растительно­го происхождения всасывание железа увеличивается.

Снижают всасывание железа — кальций, оксалаты, фосфаты, танин;

3) от кислотности среды зависит только всасывание трехвалент­ного железа. Поскольку в ЖКТ происходит всасывание преиму­щественно двухвалентного железа, то кислотность желудочного сока не оказывает определяющего влияния на процессы абсорбции же­леза.

Содержание железа в суточном рационе должно примерно в 10 раз превышать физиологическую потребность организма в железе с учетом того, что всасывается около 10%.

Для профилактики диетического дефицита железа рекомендует­ся увеличение в рационе питания нежирного мяса, рыбы, некото­рых бобовых.

Лечение ЖДА с помощью только диетотерапии не проводится, так как диетическая коррекция дефицита железа невозможна.

ЛИТЕРАТУРА

Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. М, 2001.

Дворецкий Л.И. Железодефицитные анемии. М., 1998.

Дворецкий Л.И. Алгоритмы диагностики и лечения ЖДА // Русский медицинский журнал, 2002, т. 10, № 17.

Лечение железодефицитной анемии. Рекомендации Британского обще­ства гастроэнтерологов, 2000.

Демидова А.В. Анемии. М., 1993.

Казюкова Т.В. и соавт. Новые возможности ферротерапии жедезоде-фицитной анемии //Клиническая фармакология и терапия, 2000, № 2.

Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Захарова И.Н. Железодефицит­ные анемии у детей. М., 1999.