Затверджую:

_________________________________________

(посада роботодавця або керівника,

_________________________________________

який призначив комісію)

______________ __________________________

(підпис) (ініціали та прізвище)

____ ______________ 20__ р.

МП.

АКТ N ___

про нещасний випадок, пов'язаний з виробництвом

_________________________________________________________________

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

__________________________________________________________________

(місце проживання потерпілого)

1. Дата і час настання

нещасного випадку ________________________________________________________________

(число, місяць, рік)

_______________________________________________________________

(год., хв.)

2. Найменування підприємства, працівником якого є

потерпілий __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Місцезнаходження підприємства, працівником якого є

потерпілий:

Автономна Республіка

Крим, ________________________________________________________________

______________________________________________________________________

область _________________________________________________________________________________________________________________________________________

Населений пункт _________________________________________________________________________________________________________________________________________

Форма власності _________________________________________________________________________________________________________________________________________

Орган, до сфери управління

якого належить підприємство _________________________________________________________________________________________________________________________________________

Реєстраційні відомості підприємства (страхувальника)

у Фонді соціального страхування від нещасних

випадків на виробництві та професійних захворювань:

реєстраційний номер

страхувальника ________________________________________________________________

дата реєстрації ___________________________________________________________

найменування основного

виду діяльності

та його код згідно з КВЕД ________________________________________________________________

встановлений клас

професійного ризику виробництва ________________________________________________________________

Найменування і місцезнаходження підприємства

де стався нещасний випадок

__________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Цех, дільниця, місце,

де стався нещасний

випадок _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________