24

Лекция № 4

ТЕМА: ОКАЗАНИЕ ПЕРВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ КРОВОТЕЧЕНИЯХ И РАНЕВЫХ ПОВРЕЖДЕНИЯХ.

Кровотечением называется вытекание крови из кровеносных сосудов в результате нарушения целости сосудистой стенки.

Кровотечения возникают от механического повреждения стенки сосуда, изменений или разрушения ее патологическим процессом (туберкулез, воспаление, опухоли и т. д.), повышение артериального давления и нарушение процессов свертывания при заболеваниях крови, инфекционном гепатите, сепсисе.

Нередко имеет место сочетание нескольких факторов. Так, например, гипертоническая болезнь может сопровождаться артериосклеротическими изменениями стенок сосудов, кровоизлияние при гемофилии возникает после ушибов и травм.

Кровоизлиянием называется диффузное пропитывание кровью тканей, а гематомой − ограниченное скопление крови, в тканях.

Различают артериальные, венозные, капиллярные и паренхиматозные кровотечения.

Артериальное кровотечение является наиболее опасным в результате быстрой потери крови, особенно при нарушении целости больших сосудов потому что кровь в артериях течет под высоким давлением (120 мм рт. ст.). Она с силой выталкивается из сосуда или полости сердца, из-за чего организм быстро обескровливается. При ранении аорты и больших артерий (сонной, подключичной, подвздошной и др.) смерть наступает очень быстро в результате массивной кровопотери.

Кровь из артерии обычно вытекает струей, под давлением. Она ярко-красного цвета, правда, иногда это не характерное для артериального кровотечения. Во-первых, при низком артериальном давлении (шок, коллапс) кровь из артерии может вытекать плавно; во-вторых, при некоторых патологических состояниях, когда в крови накапливается много углекислоты (гипоксия), она может иметь темную окраску. Струя крови, которая следует из артерии, синхронна с пульсовой волной. В случае полного перереза или разрыва кровоточит не только центральный, но и периферический ее конец. Вытекание крови из артерии часто сопровождается шипением. Самостоятельно остановиться кровотечение может лишь в артериях мелкого калибра.

Венозное кровотечение характеризуется вытеканием крови темного цвета; это объясняется низким содержимым в венозной крови кислорода и повышенным насыщением ее углекислотой. Кровь течет непрерывной медленной струей, главным образом из периферического конца вены. Прижатие поврежденного участка, наложение давящей повязки останавливает кровотечение; поднятие конечности уменьшает, а опускание ее усиливает кровотечение. Кровотечение из вен, которые расположены близко к сердцу (яремная, подключичная, внутренняя шейная), может происходить толчками в результате снижения давления во время вдоха и повышения его во время выдоха. Значительно кровоточат вены, стенки которых не спадаются в результате фиксации их к соседним тканям (подключичная, печеночные). В случае повышения давления (кашель, рвота, крик, чихание) венозное кровотечение становится сильнее. При ранениях больших вен шеи, легочных вен в результате отрицательного давления в их просвете происходит всасывание воздуха с быстрым наступлением смерти.

Капиллярное кровотечение − смешанное. Оно не является опасной и останавливается само под воздействием тугой повязки. Окраска крови темно-красная. Все, что усиливает артериальный приток крови и задерживает венозное отток, увеличивает кровотечение. В здоровых тканях капиллярное кровотечение обычно останавливается самостоятельно. В тканях, в которых недостаточное количество эластичных элементов или в тех случаях, когда сниженная способность к свертыванию крови (гемофилия, холемия), капиллярное кровотечение может быть значительным.

Паренхиматозное кровотечение наблюдается в случае повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки, легкие). Опасность заключается в том, что его трудно остановить, потому что сосуды паренхиматозных органов фиксированы к строме органа и не спадаются. Имеет смешанный характер, потому что возникают из малых артерий, вен и капилляров. Особенно сильное и опасное кровотечение из печени, селезенки, почек, легких. Опасны кровотечения паренхиматозного характера, из языка, губчатого вещества костей и органов, которые имеют строение пещеристых тканей (пещеристые тела полового члена, клитор).

Различают внешние и внутренние кровотечения. Внешние кровотечение возникает при нарушении целости кожи как осложнение ранений. При внутренних кровотечениях кровь поступает в замкнутые полости, в просвет полых органов (желудок, кишечник) или непосредственно в ткани.

Кровотечения в грудную полость называются гемотороксом, в брюшную − гемоперитонеумом, в полость суставов − гемартрозом, выделение крови с мочой − гематурией, с калом − меленой.

Скрытыми называют кровотечения, которые происходят без выраженных клинических проявлений.

Первичное кровотечение наступает сразу же после ранения, вторичное − в разные сроки после ранения в результате соскальзывания лигатуры, расплавления или отделения тромба, который закупорил сосуд, разрушение стенки сосуда воспалительным процессом или посторонним предметом.

Ранние вторичные кровотечения возникают в течение первых суток после ранения в результате выталкивания сосудистого тромба и расширение спазмированых сосудов.

Поздние вторичные кровотечения возникают в более поздние сроки как осложнения инфекции ран.

Основные клинические проявления картина кровотечения характеризуется местными и общими проявлениями. Местные симптомы зависят от того, с каким кровотечением мы имеем дело (внешним или внутренним) и в какой орган или полость выливается кровь.

Общие проявления одинаковы в случае как внешнего, так и внутреннего кровотечения и зависят в целом от количества потерянной крови. Здоровый человек может потерять 500 мл крови без заметных последствий. Потеря 1 − 2 л крови при своевременном пополнении объема циркулирующей крови (кристаллоидными или коллоидными растворами) тоже может не привести к необратимой гипотензии. Кровопотеря в пределах 200 − 400 мл у взрослых может не сопровождаться нарушением общего состояния; кровопотеря 1000 − 1200 мл опасная для жизни. Дети очень плохо переносят потерю крови в возрасте одного года кровопотеря 250 − 300 мл является смертельной. Женщины переносят кровопотерю лучше.

Имеет значение скорость кровотечения, поэтому особенно опасные кровотечения из больших артерий. В ответ на кровопотерю в организме возникают приспособительные реакции, направленные на поддержание артериального давления и газообмена. Рефлекторно сокращаются артериолы и мелкие вены, кровь мобилизируется из селезенки, печени, кишечника и усиленно поступает тканевая жидкость в кровяное русло. В результате этих гемодинамических компенсаторных механизмов наступает стабилизация артериального давления и возобновление объема циркулирующей крови. Одновременно усиливается легочная вентиляция (одышка) и повышается активность красного костного мозга, который предотвращает нарушение окислительных процессов в организме. Массивная кровопотеря характеризуется бледностью кожи, холодным потом, одышкой, частым нитевидным пульсом, снижением артериального и венозного давления, иногда обмороком. У больного появляются головокружение, мигание перед глазами, сухость во рту жажда, тошнота, слабость, раздражительность, избыточная потливость, уменьшение мочеотделения. В крови наблюдается снижение количества эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, относительной плотности.

Остановка кровотечения

Самостоятельная остановка кровотечения объясняется защитной реакцией организма, которая включает рефлекторный спазм стенок поврежденных сосудов и сворачивание крови с образованием сгустков (тромбов), которые закупоривают просвет кровоточащих сосудов. Сворачивание крови происходит как сложная физиологичная реакция организма, в которой принимают участие много факторов.

Остановка кровотечения может быть временной и окончательной.

Временной остановки кровотечения достигают с помощью наложения давящей повязки, тампонады раны, пальцевого прижатия сосудов, повышенного положения или максимального сгибания конечности в суставе и наложения жгута.

Временная остановка кровотечения является предварительным мероприятием, чтобы предотвратить кровопотерю во время транспортировки.

Прижатие кровоточащего места стерильной тугой повязкой. Это можно осуществить лишь тогда, когда в руках врача есть стерильный материал. Исключение могут составлять лишь кровотечения, которые непосредственно угрожают жизни больного.

Капиллярное кровотечение легко останавливается наложением на рану обычной повязки. Для уменьшения кровотечения на период подготовки перевязочного материала достаточно поднять поврежденную конечность выше уровня туловища. После наложения повязки на область травмированной поверхности полезно положить пузырь со льдом.

Пальцевое прижатие артерий. Этот метод может быть применен в случае кровотечения из больших сосудов. Суть его заключается в том, что артерию (ее проксимальний отрезок) вблизи места кровотечения прижимают к костным образованиям. Так, сонная артерия может быть прижата к поперечным отросткам шейных позвонков, подключичная − по верхнему краю середины ключицы к первому ребру; подмышечная − в подмышечной ямке, к головке плечевой кости; плечевая − к плечевой кости; бедренная − непосредственно над паховой связкой к горизонтальной ветви лобковой кости, брюшная аорта − к позвоночному столбу.

Прижатие артерии к кости выполняют двумя большими пальцами рук, положенными друг на друга, или большим пальцем одной руки. По мере усталости пальцы меняют.

Метод пальцевого прижатия артерий имеет свои недостатки: при длительном сжимании возникает боль (при этом можно сжать и нервные стволы); пальцы, которые сжимают сосуд, быстро устают, из-за чего возобновляется кровотечение; трудности, связанные с транспортировкой больного.

Пальцевое прижатие сосуда в ране. Одев стерильную перчатку или обработав руки спиртом, раствором йода спиртным, хлоргексидином или другим антисептическим средством, хирург прижимает кровоточащий сосуд в ране, останавливая тем самым кровотечение.

Максимальное сгибание или переразгибание конечности в суставах (способ Адельмана). В результате максимального сгибания или переразгибания сустава проксимальнее от места повреждения сжимается приведенная артерия. Эти способы можно применять в случае повреждения подключичной, подмышечной, плечевой, бедренной артерий. При ранении других артерий способ Адельмана ненадежный.

Для максимального сгибания на изгибаемую поверхность сустава кладут ватный валик, сгибают конечность и закрепляют ее в таком положении бинтом.

Приподнятое положения конечности. Это достигается подкладыванием подушек, поднятием конца кровати или просто подвешиванием конечности. При этом значительно снижается в артериях и венах конечности кровяное давление, на несколько градусов снижается температура поднятой части, которая способствует прекращению кровотечения. Чаще таким образом останавливают венозные кровотечения.

Остановка венозного кровотечения осуществляется наложением давящей повязки. Для этого поверх раны накладывают несколько слоев марли, тугой комок ваты и плотно забинтовывают. Сдавленные повязкой кровеносные сосуды быстро закрываются свернувшейся кровью, поэтому данный способ остановки кровотечения может быть окончательным. При сильном венозном кровотечении на период подготовки давящей повязки кровотечение можно временно остановить прижатием кровоточащего сосуда пальцами выше места ранения.

Для остановки артериального кровотечения необходимы энергичные и быстрые меры. Если кровь течет из небольшой артерии, хороший эффект дает давящая повязка.

Надежным способом остановки сильного кровотечения из артерии конечности является наложение кровоостанавливающего жгута, стандартного или импровизированного

Круговой сжимание конечности проксимальнее от места кровотечения осуществляют с помощью жгута Эсмарха. Это наиболее часто используемый метод временной остановки кровотечения. При отсутствии стандартного жгута могут быть использованные бинты, закрутки, пояса, пневматические манжеты и другие вспомогательные средства.

Эсмарх предложил для кругового сжимания конечности пользоваться эластичным жгутом − крепкой резиновой трубкой длиной 1,5 м и в ширину 1,5 см, который на одном конце имеет крючок, а на противоположном небольшую цепочку. Бор с этой целью использовал толстую резиновую ленту в ширину 2 см с пуговицей на одном конце и отверстиями на втором.

Кроме резинового жгута предложено и жгуты из тканей. С этой целью используют и эластичные бинты, которые действуют мягче. Применяют их чаще на плече, а также у детей. Жгуты могут быть двух видов: стандартные − специально изготовленные промышленностью и импровизированные (жгут-закрутка) − сделанные из подручных материалов непосредственно на месте события, например, ремень, косынка, полотенце, веревка и тому подобное.

Во время наложения жгута нужно соблюдать следующие правила.

1. Не накладывать жгут на голое тело во избежание защемления кожи.

2. Перед наложением жгута конечность нужно поднять и удержать в такой позиции 20 − 30 с, чтобы кровь, которая есть в сосудах, не брала участия в общем кровообращении.

3. Накладывают жгут проксимальнее от места кровотечения в натянутом виде.

4. Конечность сжимают до исчезновения пульса на периферической артерии. Слабо наложенный жгут может пережимать лишь вены, тем самым увеличивая кровотечение.

5. Накладывать жгут нужно не очень сильно, чтобы не сжимать нервные стволы (это особенно важно во время манипуляций в средней трети плеча, где можно прижать к кости лучевой нерв).

6. Каждый следующий тур жгута накладывают слабее предыдущего.

7. Длительность сжимания жгутом верхней конечности должна составлять не больше 1,5 ч, нижней − не больше 2 час. Держат жгут не более 2 ч (зимой − не более 1,5 ч) так как более продолжительное сдавливание сосудов может привести к омертвлению конечности. Более длительное сжимание может привести к ишемической контрактуре конечности, которая возникает в результате перерождения и распада мышечных волокон, которые плохо кровоснабжаются кровью. Если жгут нужно держать дольше, его периодически распускают, предварительно прижав пальцем артерию.

8. К жгуту прикрепляют этикетку, на которой указывают время его наложения.

Противопоказанием к наложению жгута является воспаление сосудов конечности (флебит, артериит, тромбофлебит). Это может быть причиной отрыва тромба и тромбоэмболии легочной артерии или ее ветвей. При наличии в сосудах инфекции снятия жгута может привести к проникновению ее в общее русло крови. У людей пожилого возраста, больных алкоголизмом, сахарным диабетом, сифилисом, болезнями сосудов во время сжатия жгутом может привести к травматизации сосудов.

Если жгут наложен правильно, кровотечение прекращается немедленно, конечность бледнеет, пульсация сосудов ниже жгута исчезает. Чрезмерное затягивание жгута может вызвать размозжение мышц, нервов, сосудов и стать причиной паралича конечности. Слабо же наложенный жгут не достигает цели и создает условия для венозного застоя и усиления кровотечения.

Если нет специального жгута, можно использовать подручные средства: ремень, косынку, кусок материи, платок и т. п. Жгут из подсобных материалов называется закруткой. Для наложения закрутки необходимо применяемый для этого предмет свободно завязать на требуемом уровне. Под узел следует провести палочку и, вращая ее, закручивать до полной остановки кровотечения, затем палочку фиксировать к конечности. Наложение закрутки болезненно, поэтому под нее надо обязательно подложить вату, полотенце или кусок ткани, сложенной в 2-3 раза.

Окончательной остановки кровотечения достигают механическими, термическими, химическими и биологическими методами.

Механические методы остановки кровотечения. Перевязка сосуда в ране заключается в наложении лигатур на кровоточащий сосуд. Применяется широко в хирургической практике во время операций и хирургической обработки раны.

Идеальным методом окончательной остановки кровотечения из больших артерий и вен является наложение сосудистого шва, который дает возможность возобновить целость сосуда и нормальное кровоснабжение.

Тампонаду раны применяют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений. Тампоны вынимают через 48 ч, когда поврежденные сосуды хорошо затрамбованы.

Термические способы остановки кровотечения. Чтобы остановить кровотечение, можно применить местное охлаждение тканей резиновыми пузырями, наполненными холодной водой, льдом или снегом. Снижение температуры сопровождается спазмом сосудов, который способствует остановке кровотечения.

Химические методы остановки кровотечения. Эти методы основываются на применении сосудосуживающих средств и препаратов, которые повышают способность крови к свертыванию. Для сужения сосудов используют 1 мл 0,1 % раствора адреналина гидрохлорида местно, смазывают им слизистые оболочки. При носовых кровотечениях тампоны смачивают 10 % раствором атропина сульфата. При маточных кровотечениях прибегают к препаратам рожков (ерготал, ерготамин).

Для повышения способности крови к свертыванию назначают 10 % раствор кальция хлорида внутрь по 1 столовой ложке 3 − 6 раз на день или 10 мл 10 % раствора кальция глюконата внутривенно (2,5 − 5 мл 10 % раствора внутривенно или внутримышечно или 5 мл внутрь 3 − 4 раза на день).

Рекомендуется принимать препараты витамина К, в частности викасол, аскорбиновую кислоту.

Биологические методы остановки кровотечения. Местно применяют препараты, добытые из крови (тромбин, фибрин, гемостатическая губка). Тромбин выпускают в ампулах сухим. Применяют в виде растворов, которыми смачивают тампоны. Гемостатическую губку выпускают в стерильной упаковке. Для общего действия с целью повышения способности крови свертываться прибегают к переливанию небольших доз крови (50 − 100 мл) или плазмы.