Патогенез

Классические представления о патогенезе психиче­ских болезней были заложены Вильгельмом Гризингером (1817-1868). Немецкий ученый писал, что психика детер­минирована объективной реальностью. Влияние внешне­го мира на психическую деятельность у психически боль­ного ослабляется, искажается или вовсе исключается. Это положение является теоретической основой психиатрии и в принципиальном плане не вызывает сомнения.

Представления о патогенезе психических и поведен­ческих расстройств основаны на двух методологических подходах. Нейробиологический подход в принципиаль­ном плане опирается на естественнонаучный метод: все психические процессы рассматриваются как вытекающие из структуры и функций головного мозга. Психологиче­ский подход к оценке природы психических расстройств использует различные феноменологические и философ­ские концепции (например, психоанализ, экзистенциа­лизм, антропологию, герменевтику, дизайн-анализ), а также разделы социологии, опирающиеся на представле­ния о поведении человека в обществе. Важно, что совре­менная психиатрия предпочитает интеграцию подходов, а не их противопоставление.

Психические болезни патогенетически обусловлены повреждением определенных структурных элементов го­ловного мозга, нарушением иерархической соподчиненности уровней головного мозга и связей различных регио­нов мозга друг с другом. Эти утверждения принадлежат шотландскому ученому И. Джексону (1884) и немецкому психиатру К. Вернике.

При психических болезнях патогенетически значи­мым является нарушение функциональной организации мозга. Выделяют три основных блока, участие которых необходимо для осуществления психической деятельнос­ти: блок, обеспечивающий регуляцию тонуса, блок по­лучения, переработки и хранения информации, а также блок программирования, регуляции и контроля психиче­ской деятельности. В патогенез психических нарушений вовлечены нейрофизиологические факторы, нарушающие взаимодействие различных функциональных блоков. Осо­бая роль принадлежит межполушарным взаимодействи­ям, связанным с абстрактными вербально-логическими способами переработки информации, произвольной регу­ляцией психической деятельности, осознанностью и прог­раммированием психических процессов.

Патогенез психических расстройств включает нейротрансмиттерное звено. Нейротрансмиттеры - биологи­чески активные вещества, секретируемые нейронами в об­ласть синаптической щели. Уровень этих веществ и чувст­вительность к ним соответствующих рецепторов имеют высокую степень корреляции с симптомами психических расстройств. Глутаминовая и аспарагиновая кислоты яв­ляются возбуждающими, а гамма-аминомасляная кисло­та (ГАМК) оказывает тормозное влияние на нейроны. Аминокислотные нейротрансмиттеры выделяются нейро­нами иерархических сетей. Моноамины и ацетилхолин выделяются нейронами, образующими дивергентные сети с одним входом. Медиаторы третьего типа — нейропептиды.

В патогенезе психических расстройств большая роль принадлежит пренаталъному дизонтогенезу. Построение нервной системы у эмбриона осуществляется по очень жесткому графику. Все части головного мозга в своем раз­витии проходят восемь основных стадий. Первые пять стадий тесным образом связаны с миграцией и делением эмбриональных нейронов. Шестая - характеризуется остановкой процесса деления и формированием соедини­тельных отростков, на седьмой - происходит образование ранних связей между нейронами, на восьмой деление прекращается и значительная часть нейронов погибает.

Этот генетически детерминированный процесс получил название апоптоза, т.е. запрограммированной гибели кле­ток. В настоящее время доказана патогенетическая связь нарушения процессов миграции и созревания нейронов, образования межнейрональных связей и апоптоза с пси­хическими расстройствами детского и более позднего воз­раста. Значительный вклад в разработку концепции пре-натального дизонтогенеза как одного из наиболее важных патогенетических механизмов психических расстройств, принадлежит профессору С. Ф. Семенову.

Роль постнаталъного дизонтогенеза в патогенезе пси­хических расстройств у детей в значительной степени определяется непрерывностью и неравномерностью раз­вития всего детского организма, включая его психику. У новорожденного ребенка мозг примерно вчетверо мень­ше, чем у взрослого человека. Размеры нейронов с возрас­том увеличиваются, а характер связей в нейрональных се­тях усложняется. Основной план развития и структурной дифференцировки нервной системы определяется генами и моделируется воздействием социальной среды. Разви­тие психики в онтогенезе обладает определенной законо­мерностью, знание которой крайне важно для понимания сущности патогенетических механизмов. С рождения психика представлена природно-психическими процесса­ми (физиологические потребности, темперамент, простей­шие эмоции). Процесс развития обусловлен социально-психологическими отношениями ребенка с окружающей средой. Таким образом, развитие психики - это процесс движения от природно-психического к социально-психо­логическому полюсу. Движущими силами этого процесса являются воспитание и усложнение условий социального окружения. Болезнь вносит дисбаланс в этот процесс. Общее направление дисбаланса идет в сторону природно-психических явлений. Этот сдвиг осуществляется тем лег­че и быстрее, чем меньше возраст. Клинически это прояв­ляет себя: 1) симптомами задержки развития (ретардацией) и 2) асинхронией, т.е. неравномерным и диспропорцио­нальным психическим развитием. К проявлениям ретар­дации и асинхронии присоединяются клинические симп­томы защитно-компенсаторных реакций. Важный прин­цип дизонтогенетической концепции заключается в том, что текущий уровень развития психики определяется ранее достигнутой организацией его структур и функций. Симптоматика, свойственная каждому последующему уровню развития, включает проявления дизонтогенеза на более ранних этапах, в том числе эмбриональном. Исходя из данной концепции, выделяют несколько уровней пси­хического реагирования у детей и подростков: соматовегетативный, психомоторный, аффективный, эмоционально-идеаторный. Огромная роль в разработке дизонтогенетической концепции психических болезней у детей принад­лежит профессору В.В. Ковалеву.

Патогенетические механизмы психических рас­стройств тесным образом связаны с нарушением взаимо­действия трех биологических систем: центральной нерв­ной системы, эндокринной и иммунной, т.е. систем, тесным образом вовлеченных в адаптацию человека к окружающей среде. Центральная нервная система интег­рирует отношения между социальной и внутренней среда­ми. В этом процессе основная роль принадлежит гипота­ламусу и гипофизу, составляющим единую гипоталамо-гипофизарную ось. Нервная система через эту ось посред­ством гипофизарных гормонов (адренокортикотропин) влияет на эндокринную систему, повышая секрецию кортизола корой надпочечников. Другим механизмом их вза­имодействия является усиление симпатической эфферентации. Результат этого - повышенная секреция адренали­на мозговым веществом надпочечников. Влияние нервной системы на иммунную осуществляется иначе: через веге­тативный контроль лимфатических узлов и нейропептиды - эндорфин и энкефалин. На центральную нервную систему оказывается обратное гормональное воздействие со стороны эндокринной системы (кортизол, адреналин) и иммунной (посредством веществ, называемых иммунотрансмиттерами). Взаимодействием нервной и эндокрин­ной систем регулируется уровень не только стероидных гормонов (кортизол), но и гормонов роста, гонадотропина, пролактина и тиреоидных гормонов. Их повышенный уровень оказывает негативное воздействие на иммунные процессы и нейроны в лимбической системе мозга. Слож­ные механизмы взаимодействия обозначенных выше био­логических систем тем или иным образом оказываются вовлеченными в патогенез психических расстройств. Это происходит из-за прямого и опосредованного воздействия гормональных факторов и иммунотрансмиссии на экспрес­сию генетического аппарата клеток головного мозга.

Психологический подход к оценке механизмов психи­ческих расстройств опирается на область знаний, которая называется медицинской психологией. Медицинская пси­хология включает целый ряд классических клинических направлений (психо­динамическое, поведенческое и когнитивное) и ряд неклассических.

С психодинамической точки зрения, психические рас­стройства обусловлены незавершенностью фазоспецифических раннесексуальных этапов развития. Незавершен­ный характер любого из этапов раннего развития приобре­тает характер внутреннего конфликта, который вытесня­ется в подсознание и продолжает существовать с первона­чальной интенсивностью в вытесненной форме. Механиз­мы болезней объясняются проникновением вытесненных переживаний в сознание. Любое конфликтное переживание состоит из пяти частей, каждая из которых может достигать сознания изолированно от других. При этом оно приобретает форму навязчивых представлений, неадекват­ных аффектов, моторных импульсов и вегетативных кризов. Психодинамическое направление является кли­нической частью психоанализа и связано с именами 3. Фрейда, К. Юнга, А. Адлера, Г. Салливена, К. Хорни и Э. Берна.

Поведенческая психология опирается на концепцию научения. Механизмы психических нарушений рассмат­риваются здесь в аспекте условно-рефлекторной обуслов­ленности психической реакции на стимул. В настоящее время в рамках данного подхода сосуществуют различные направления: классическое, восходящее к эксперимен­тальным традициям И.П. Павлова, оперантное, связанное с концепцией «модификации поведения» Б. Скиннера, и современное мультимодальное программирование.

Когнитивная психология рассматривает психические нарушения с позиций анализа мыслительной сферы. Бо­лезненные изменения психики, как считают авторы дан­ного направления (А. Эллис, А. Бек, У. Глассер, Э. Берн), представляют собой результат «неправильных», т.е. ир­рациональных умозаключений. Эти умозаключения, го­воря иначе «когниции», передаются детям от значимых для них взрослых в процессе общения и воспитания.

Патология личности многообразна, сложна и трудна для описания. Связи болезни и личности в психиатрии многогран­ны и диалектичны. С одной стороны, психические болезни, особенно прогрессирующие, в той или иной степени видоиз­меняют, деформируют, а иногда и разрушают структуру лич­ности. С другой — в проявлениях болезни всегда отражаются отдельные свойства личности и ее структура в целом. В ре­зультате этого психопатологические явления у каждого отдель­но взятого больного приобретают свою индивидуально-непов­торимую окраску. Личностные расстройства могут быть резуль­татом деформации или деструкции структуры личности.

Деформация — диспропорциональное соотношение струк­турных элементов, дисгармония личности, возникшая в про­цессе ее развития. Таким образом, деформация личности является следствием неправильного ее формирования. Она приводит к развитию психопатических состояний.

Деструкция — патологический процесс разрушения сло­жившейся к моменту начала болезни структуры личности в целом или отдельных ее компонентов. Деструкция приводит к разнообразным по выраженности и структуре дефектам личности.