Пальпация
Пальпация грудной клетки предполагает определение
резистентности,
болезненности,
голосового дрожания,
пальпаторного восприятия шума трения плевры, подкожной крепитации (подкожной эмфиземы).
Правила пальпации грудной клетки. Для определения резистентности грудной клетки производится сдавление ее руками спереди назад и с боков (рис. 6).
|
а б |
Рис. 6. Определение резистентности грудной клетки:
а – сдавление с боков; б – сдавление спереди назад
Различают обычную резистентность грудной клетки и повышенную. В последнем случае грудная клетка называется ригидной. Для выявления мест болезненности производят тщательную пальпацию по всей поверхности грудной клетки и по межреберным промежуткам (рис. 7).
Рис. 7. Определение болезненности пальпацией по межреберным промежуткам по всей грудной клетке
Для определения голосового дрожания ладони обеих рук исследователя прикладывают на симметричные участки грудной клетки пациента, а пациента просят громко произносить слова, содержащие звук «р» . При этом последовательно проводят пальпацию в начале передней поверхности грудной клетки сверху вниз, затем переходят на боковые и заднюю поверхности сверху вниз за исключением области лопаток и сердца (рис. 8).
Рис.
8. Определение голосового дрожания
пальпацией передней
поверхности грудной клетки (слева) и задней (справа)
Влияние на результаты исследования неодинаковой чувствительности рук исключают путем перекрестного расположения рук. В норме голосовое дрожание над симметричными участками проводится равномерно. В патологии оно может усиливаться или ослабляться. Обязательно необходимо указать область измененного голосового дрожания.
ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека. При пальпации грудная клетка обычной резистентности, безболезненная. Голосовое дрожание равномерно проводится над симметричными отделами грудной клетки. Шум трения плевры, подкожная крепитация при пальпации не определяются.
Перкуссия легких
проводится по следующему плану:
сравнительная перкуссия;
топографическая перкуссия легких справа и слева: высота стояния верхушек спереди и сзади, определение нижних границ легких по срединно-ключичной, переднеподмышечной, среднеподмышечной, заднеподмышечной, подлопаточной, паравертебральной линиям;
определение подвижности нижних легочных краев по срединно-ключичной, средне-подмышечной, подлопаточной линиям.
Техника нанесения перкуторного удара (рис. 9, 10, 11, 12).
Рис. 9. Нанесение перкуторного удара движением кисти
|
|
||||
|
а б а б |
|
|||
|
|
Рис. 10. Положение пальца-плессиметра: а- правильное; б- неправильное |
Рис. 11. Направление главного удара: а- правильное; б- неправильное |
|
|
-
правильное
неправильное
Рис. 12. Положение кисти руки врача на теле больного
При сравнительной перкуссии (рис. 13) легких используются удары средней силы пальцем по пальцу. В норме над поверхностью легких различают ЯСНЫЙ ЛЕГОЧНЫЙ звук. Наблюдается физиологическая асимметрия этого звука, которая учитывается при перкуссии, но при написании истории болезни не указывается. При патологии над легкими может встретиться ПРИТУПЛЕННЫЙ (укороченный) перкуторный звук при уплотнении легочной ткани за счет воспалительного процесса, ателектаза, сморщивания легких, иногда такой звук носит ПРИТУПЛЕННО-ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер. БЕДРЕННЫЙ (тупой) перкуторный звук определяется при наличии жидкости в плевральной полости. ТИМПАНИЧЕСКИЙ характер перкуторного звука над легкими следует связывать с наличием газа в плевральной полости; локально- с наличием полости в легком, сообщающейся с бронхом. КОРОБОЧНЫЙ перкуторный звук наблюдается при эмфиземе (повышенной воздушности легких).
|
VI ребро |
|
Рис. 13. Локализация участков сравнительной перкуссии
Наблюдаемые в патологии притупленный, бедренный, тимпанический звуки над поверхностью легких носят ограниченный характер, потому необходимо указать топографическую область, где они были обнаружены. На грудной клетке различают спереди надключичную, подключичную области; сзади надлопаточную, межлопаточную, подлопаточную области; в боковых отделах аксиллярную область. Грудная клетка имеет правую и левую половины. Коробочный перкуторный звук, как правило, наблюдается над обеими половинами грудной клетки, может иметь асимметрию, как и ясный легочный перкуторный звук.
Топографическая перкуссия (рис. 14, рис. 15).
|
|
а |
б |
Рис. 14. Перкуссия верхушек легких:
а - от среднеключичной линии; б - от гребня лопатки по направлению к остистому отростку 7 шейного позвонка
В норме границы верхушек легких спереди на 3-4 см выше ключиц, сзади на 3-4 см латеральнее остистого отростка 7 шейного позвонка.
ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека. При сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью определяется ясный легочный звук. По данным топографической перкуссии положение верхних границ легких справа и слева спереди на 4 см выше ключиц, сзади на уровне 7 шейного позвонка и на 3 см латеральнее.
|
|
|
Рис. 15. Нижние границы легких
Таблица 1