Оценка шумов

При наличии шума в сердце необходимо ответить на вопрос: шум внутрисердечный (интракардиальный) или внесердечный (экстракардиаль­ный). Внутрисердечные шумы в свою очередь делятся на функциональные, физиологические, патологические. Патологические или органические шумы разделяются как клапанные и неклапанные, шумы изгнания и регургита­ции. Разобраться в характере шума позволяют уже изложенные основной и дополнительные этапы аускультации. Помните, что диастолический шум всегда является патологическим, систолический шум может быть как функ­циональным, так и патологическим.

 Функциональные шумы только систолические, непостоянные, изменя­ются при положении тела, слабые, не деформируют тоны, не проводятся за контур сердца.

 Физиологические шумы - это функциональные шумы в детском воз­расте в еще несформированном сердце, когда сосуды сердца (аорта, ле­гочная артерия) относительно узкие по отношению к объему камер сердца.

 Патологические клапанные шумы связаны с морфологическим измене­нием структуры клапанов, отверстий сердца. Неклапанные шумы обусловле­ны растяжением отверстий сердца при неизмененных клапанах в связи с дилятацией его камер и тем самым появлением относительной недостаточности соответствующего клапана. Патологические шумы бывают систолические и диастолические, постоянные, средней силы или грубые, сочетаются с измененными тонами сердца, деформируют тоны, продолжительные, проводятся за контур сердца и на другие точки. Диас­толические шумы всегда патологические. Шум регургитации связан с об­ратным током крови при абсолютной (порок) или относительной недоста­точности клапана: систолический шум на верхушке при митральной недос­таточности, диастолический шум на аорте при недостаточности клапанов аорты. Шум изгнания связан с сужением отверстия, сосудов, создающим препятствие по ходу тока крови: систолический шум на аорте при аор­тальном стенозе, при выраженном склерозе аорты; диастолический шум на верхушке при митральном стенозе.

 Экстракардиальные шумы. Шум Потена, легочно-сердечный, за счет вытеснения воздуха из бронхиол ударами верхушки сердца по краю легко­го. Хруст грудины за счет движения сочленения между телом грудины и мечевидным отростком при сокращениях сердца. Шум трения перикарда при сухом перикардите. Плевроперикардиальные шумы за счет наличия спаек между плеврой и перикардом. Шум за счет сдавления артерии mammaria externa у беременных женщин.

ОБРАЗЦЫ записи аускультации сердца в разделе «Органы кровооб­ращения» и выводов по данным аускультации, которые делаются в заключе­нии.

• Тоны сердца ясные, чистые, ритмичные (соответствуют норме).

• Тоны сердца ясные, ритмичные. На верхушке выслушивается лег­кий, убывающий, занимающий половину систолы шум, не выходящий за контур сердца. Данный систолический шум скорее всего функциональный.

• На верхушке 1 тон ослаблен, акцент 2 тона на легочной артерии. На верхушке выслушивается дующий систолический шум, который сливается с 1 тоном, занимает всю систолу, убывающий, хорошо проводится в левую подмышечную область, усиливается в положении лежа на левом боку. Тоны сердца аритмичные, аритмия постоянная беспорядочная. Такой шум скорее всего нужно расценивать как органический шум регургитации, а вся аус­культативная картина заставляет думать о недостаточности митрального клапана, наличии у больного легочной гипертензии, мерцательной арит­мии.

• На верхушке 1 тон «хлопающий», пресистолический нарастающий шум, сливающийся с 1 тоном, усиливающийся в положении лежа на левом боку и после физической нагрузки; тон открытия митрального клапана. Акцент 2 тона на легочной артерии. Сердечная деятельность правильная. У больного типичный ритм «перепела», что указывает на наличие митраль­ного стеноза, шума изгнания. Имеется повышение давления в малом круге -кровообращения.

• Ослаблены 1 и 2 тоны, ритмичные. Во 2 межреберье справа у гру­дины дующий протодиастолический шум, убывающий, проводится в точку Боткина-Эрба, на верхушку сердца, лучше прослушивается в вертикальном положении больного. У больного недостаточность клапанов аорты, клапан­ный шум регургитации.

• На верхушке тоны сердца ослаблены, ритмичные, ослабление 2 тона на аорте. Во 2 межреберье справа у грудины грубый нарастающе-убыва­ющий занимающий всю систолу шум. Шум проводится в 5 точку , на сонные и подключичные артерии, в межлопаточное пространство. Описана картина типичного стеноза устья аорты, наличие ромбовидного шума изгнания на аорте.

• На верхушке тоны сердца сохранены, ритмичные. В 4 точке 1 тон значительно ослаблен, здесь же выслушивается грубый дующий систолический шум, занимающий всю систолу, убывающий. Шум широко проводится вправо и влево от грудины, усиливается на высоте вдоха; 2 тон на ле­гочной артерии ослаблен. Аускультативная картина соответствует недос­таточности трехстворчатого клапана, выслушивается шум регургитации.

• У основания мечевидного отростка справа хлопающий 1 тон. Здесь же выслушивается в начале диастолы дополнительный громкий тон, пресис­толический шум, усиливающийся на вдохе. На верхушке сердца, на сосудах тоны сердца сохранены, шумов нет. Сердечная деятельность правильная. По данным аускультации можно думать о стенозе трехстворчатого отверс­тия. Описанный диастолический шум относится к шуму изгнания, дополни­тельный тон следует расценивать как тон открытия трехстворчатого кла­пана.

• Тоны сердца сохранены, ритмичные. На верхушке выслушивается слабый мезосистолический шум. Шум локальный, не проводится за область верхушки, исчезает при задержке дыхания на максимальном выдохе и натуживании. Это экстракардиальный легочно-сердечный шум Потена.

• Тоны сердца сохранены, ритмичные. В 4, 5 точках выслушивается средней силы систолический шум. Шум исчезает при сильном надавливании фонендоскопом в этих точках. Это экстракардиальный шум - «хруст груди­ны».

• Тоны сердца сохранены, ритмичные. В области абсолютной тупости сердца в систолу и в диастолу непостоянно выслушивается средней силы скребущий шум, усиливающийся при надавливании фонендоскопом. Шум лучше выслушивается при наклоне больного вперед, сохраняется при задержке дыхания. Экстракардиальный шум трения перикарда.

• Тоны сердца сохранены, ритмичные. В области верхушки сердца выслушивается шум, напоминающий хруст снега под ногами. Шум связан с актом дыхания, слышен на вдохе и на выдохе, исчезает при задержке ды­хания, усиливается при надавливании фонендоскопом. Описан плевропери­кардиальный шум.

• Тоны сердца сохранены, ритмичные. Во 2 и 5 точках выслушивается средней систолы систолический шум, проходящий при сильном надавлива­нии фонендоскопом. Шум выслушивается у беременной женщины с хорошо развитыми грудными железами. Шум образован вследствие сдавления arte­rii mammaria externa.