Пальпация

• Пальпация верхушечного толчка: его локализация, характер (положительный или отрицательный), площадь (ограниченный или разли­той), сила (нормальный или обычный, усиленный, приподнимающийся, куполообразный); резистентность (эластичность).

• Пальпация области сердца с целью определения болезненности и выявления дрожания, «кошачьего мурлыканья».

Рис. 20. Определение локализации верхушечного толчка	Рис. 21. Определение свойств верхушечного толчка

При наличии видимого верхушечного толчка пальпация прово­дится соответственно месту, где он виден. Если верхушечный толчок не виден, то следует положить ладонь правой руки на левую переднюю подмы­шечную линию на уровне 4 - 6 ребер и продвигать ее по направлению к грудине до момента ощущения пульсации. Затем мякотью концевых фаланг трех согнутых пальцев, поставленных перпендикулярно к поверхности грудной клетки, уточняют место толчка (табл. 7, рис. 20, 21).

Локализация толчка определяется по двум ориентирам: межреберьям и отношению в см к левой среднеключичной линии. В норме верхушечный толчок в вертикальном положении больного располагается на 1-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии в 5 межреберье. Смеще­ние верхушечного толчка влево может наблюдаться при расширении как ле­вого, так и правого желудочков. На локализацию верхушечного толчка влияет положение больного в момент исследования, а также экстракарди­альные факторы (высота стояния диафрагмы, состояние легких).

Площадь верхушечного толчка в норме не выходит за площадь подушечек 2 пальцев, то есть не превышает 2 см. Такой толчок называют ограниченным. Верхушечный толчок, превышающий 2 см, называ­ется разлитым. Разлитой верхушечный толчок характерен для расширения левого желудочка.

Сила толчка выявляется по тому давлению, которое оказывает толчок на пальцы. Если небольшим усилием удается пальцами сдержать верхушечный толчок, то он обычной силы (нерезистентный), если это сделать не удается и пальцы приподнимаются толчком, то верхушечный толчок усиленный (резистентный). Резко усиленный верхушечный толчок иногда называют куполообразным (при выраженном стенозе устья аорты).

Верхушечный толчок не всегда обнаруживается при пальпации. От­сутствие при пальпации верхушечного толчка не является признаком пато­логии, он может приходиться на ребро.

Таблица 7

Варианты смещения верхушечного толчка

Смещение	Внесердечные причины	Сердечные причины
Вверх и влево	Беременность, асцит, ожирение, метеоризм, опухоли
Вниз и вправо	После родов, при похудании, эмфиземе легких. Висцероптоз, астенический тип телосложения
Влево	Правосторонний экссудативный плеврит, гидроторакс, пневмоторакс справа	Гипертрофия левого желудочка
Вниз и влево		Недостаточность клапанов аорты
Вправо	Плевроперикардиальные спайки и сморщивание легких с разрастанием соединительной ткани; обтурационный ателектаз легких справа
Отсутствие	Большое скопление жидкос­ти в левой плевральной полости; в норме в 1/3 случаев закрыт ребром	Резко выраженный выпотной перикардит

«Кошачье мурлыканье» (fremissement cataire) напо­минает ощущение от поглаживания мурлыкающей кошки. «Кошачье мурлыканье» определяется в области верхушки сердца, во 2 межреберье справа от грудины, во 2 межреберье слева от грудины, в 4 межреберье у правого края грудины. Для его определения необходимо приложить ладонь правой руки плашмя в уже указанные области (рис. 22). При наличии «кошачьего мурлы­канья» необходимо не только выявить его локализацию, но и фазу, в ко­торую оно определяется, то есть в систолу или в диастолу. Систоличес­кое «кошачье мурлыканье» во 2 межреберье справа от грудины характерно для стеноза устья аорты, во 2 межреберье слева от грудины для - стеноза легочной артерии. Диастолическое «кошачье мурлыканье» на верхушке сердца характерно для митрального стеноза, в 4 межреберье у правого края грудины - для стеноза трехстворчатого отверстия. «Кошачье мурлы­канье», таким образом, является важным симптомом для диагностики сте­нозов основных крупных отверстий сердца. «Кошачье мурлыканье» во 2,3 межреберье слева от грудины, определяемое в систолу и в диастолу, сле­дует связывать с незаращением боталлова протока.

а

б

Рис. 22. Определение «кошачьего мурлыканья»:

а – постановка руки при пальпации; б – зоны пальпации

ОБРАЗЕЦ записи для здорового человека. Верхушечный толчок пальпи­руется в 5 межреберье на 1см кнутри от левой срединно-ключичной линии; положительный, ограниченный, обычной силы. «Fremissement cataire» не определяется.