Классификация дизартрии. Характеристика основных форм дизартрии, выделенных с учётом локализации поражения.

В зависимости от того, где локализовано поражение и каковы механизмы поражения и каковы механизмы речевых нарушений, выделяют формы дизартрии:

1. БУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ – поражение в области ядер черепно-мозговых нервов или их корешков (продолговатый мозг). Чаще всего в очаг поражения вовлекаются ядра языкоглоточного, блуждающего, подъязычного, иногда лицевого и тройничного нервов. Наиболее выраженные расстройства при 2-х сторонних поражениях этих ядер. Односторонние поражения приводят к менее тяжелым последствиям. Чаще всего у взрослых, связано с снижением выживаемости детей при поражении ядер блуждающих нервов, которые ответственны за дыхание и ССС.

Симптоматика:

• при поражении языкоглоточного и блуждающего нервов возникает снижение чувствительности в области глотки, нарушается физиологический акт глотания, появляется Гиперсаливация, отмечается парез мышц голосовых складок, смыкаются не полностью, неравномерно, колебания редкие, аритмичные, что отражается на голосе. Он глухой, истощающийся, недостаточно мелодичный. Звонкие согласные теряют свою звучность, оглушаются.

• при парезе или параличах небной занавески вход в носовую полость всегда открыт. Ротовые звуки и гласные приобретают гнусавый оттенок.

• при поражении ядер подъязычного нерва приводит к атрофическим явлениям мышц языка, что нарушает его подвижность, тонус мышц языка снижен, что отражается на артикуляции звуков (особенно смычных и аффрикатов). Эти звуки начинают заменяться соответствующими или щелевыми звуками, или искажаются (Ц-С, Ч-С`, Б-W, Г-Г южно-русский). При этом круглая форма щели, свойственная щелевым звукам оказывается очень сложной для паретического языка и круглощелевые согласные превращаются в плоскощелевые, заменяются межзубными (С-З).

• при поражении тройничного и лицевого нервов возникают вялые параличи мышц губ, щек, нижней челюсти. Это приводит к трудности произношения соответствующих звуков [О], [У].

• при поражении тройничного нерва расстройство жевания.

• поражение лицевого нерва сопровождается амимией и гипомимией.

Ведущим механизмом является вялый парез, паралич. При этом страдают как произвольные, так и непроизвольные движения.

2. ПСЕВДОБУЛЬБАРНАЯ ДИЗАРТРИЯ – наиболее распространенная форма, часто встречается у детей. Локализация при 2-х стороннем поражении кортикобульбарных (пирамидных путей) ядер. Возникает псевдобульбарный парез или паралич, имеющий центральный характер. Так же, как при бульбарной дизартрии отмечаются нарушения жевания, глотания, гиперсаливация, фонации, расстройство дыхания и артикуляции. Но при этом отмечается повышение мышечного тонуса, спастичность, нет атрофии мышц. Непроизвольные движения менее нарушены по сравнению с произвольными. Отмечаются патологические рефлексы и синкенезии (сопутствующие, содружественные движения).

В зависимости от клинических проявлений выделяют 2 формы псевдобульбарной дизартрии:

1. Спастическая форма – выраженное повышение мышечного тонуса мышц артикуляционной, дыхательной, фонационной мускулатуры.

Положение языка – особое, тонически напряжен, комок сжатых мышц, оттянут в глубь ротовой полости. В силу этого страдают наиболее тонкие дифференцированные движения языка вверх.

Нарушается произношение переднеязычных, особенно свистящих, шипящих, вибрантов [Л], [Л`]. Любая попытка расслабить язык приводит к еще большему повышению тонуса. Наблюдается спастичность мышц губ, в результате страдает произнесение губных звуков (п,б).

2. Паретическая форма – не все авторы выделяют эту форму, как самостоятельную. Характеризуется снижением тонуса в одних группах мышц и повышением тонуса в других. Преобладают симптомы паретичности (вялости). Отмечается общая слабость лицевой, артикуляционной, жевательной, дыхательной, голосовой мускулатуры.

Язык вялый, широкий, распластанный, занимает всю ротовую полость. Подвижность крайне ограничена. При выполнении артикуляционных движений возникает повышение истощаемости мускулатуры. Невозможно доведение до конца, трудности удержания позы, трудности переключения от одного движения к другому.

Страдает артикуляция. Очень часто межзубной сигматизм, дефект артикуляции переднеязычных. Так же дефект других согласных, требующих подъема кончика и боковых краев языка.

3. МОЗЖЕЧКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ – затрагивает мозжечок, его связи с другими структурами мозга, особенно лобно-мозжечковый путь.

Симптоматика:

• выражена асинхронность дыхания, фонации, артикуляции.

• речь замедленна по темпу, толчкообразная.

• нарушена модуляция (тембр).

• голос затухающий, к концу фразы наблюдается скандированность речи.

• мышечный тонус снижен, следовательно, артикуляционные движения выполняются в неполном объеме.

• иногда гнусавый оттенок голоса, из-за снижения тонуса мягкого неба.

• страдает артикуляция звуков, которые требуют четких, координированных движений, достаточной силы мышечных сокращений (переднеязычные, аффрикаты, вибранты).

• больше всего нарушена просодическая сторона речи.

• часто напряжение речи, которая выявляется на слух и в поведении.

• напряженная поза, говорит с видимыми усилиями.

• речь сопровождается вегетативными изменениями (потливость, покраснение).

• больные устают от своей речи, так как в момент произнесения сокращаются одновременно мышцы сгибателей и разгибателей.

  4. ЭКСТРАПИРАМИДНАЯ ДИЗАРТРИЯ – возникает при поражении подкорковых структур, которые входят в состав стриопаллидарной системы. Обычно поражаются хвостатое ядро, чечевичные ядра, бледный шар, черная субстанция, таламус и других структур и их связей с другими системами мозга.

В результате отмечаются выраженные нарушения просодической стороны речи, особенно темп речи (замедлен или ускорен), отмечаются внезапные остановки речевой продукции.

Значительно нарушается звукопроизношение. Артикуляциях звуков изменчивая. Больной может повторять отдельный звук, слог, что часто принимается за заикание. Голос слабый или глухой, колеблется звонкость.

Эти нарушения вызываются триадой симптомов:

1. Ригидность – резкое повышение мышечного тонуса, с невозможностью расслабления, вплоть до болевых ощущений. В силу такого изменения артикуляция носит мерцающий, непостоянный характер.

Внезапное повышение тонуса мышц корня языка приводит к произнесению звуков, похожих на заднеязычные. Повышение тонуса в дыхательной и голосовой мускулатуре приводит к увеличению количества пауз и аритмии речи.

2. Гиперкинезы – резко искажают речь, делая ее невозможной, приводят к насильственному открыванию рта и выталкиванию языка из ротовой полости (облизывание губ). Гиперкинезы в области голосовой и дыхательной мускулатуры приводит к насильственным выкрикам и стонам.

3. Нарушение проприоцептивной чувствительности (мышечной).

5. КОРКОВАЯ ДИЗАРТРИЯ – выделение этой формы в самостоятельную является спорной, так как изолированно не встречается, чаще включается в синдром алалии и афазии.

2 формы:

1. Афферентная (постцентральная) корковая дизартрия – поражение локализуется в постцентральных областях коры головного мозга, которые ответственны за восприятие информации от органов движения. В результате развивается кинестетическая апраксия. Нарушается кинестетическая чувствительность, трудности выбора нужной артикуляционной позы, при этом сила мышц сохранена.

Нарушена артикуляция согласных звуков, вариативные замены и искажение звуков (Ч на Щ, С`, Т`, Ш). Страдает ритм речи, но не так как при экстрапирамидной мозжечковой дизартрии. Иногда явления персеверации (повторение звуков и слогов).

2. Эфферентная премоторная корковая дизартрия – локализация в премоторных (заднелобных) отделах левого полушария – центр Брока, ведущий симптом кинетическая апраксия (трудности составления моторных двигательных программ, трудности переключения от одной артикуляции к другой).

Двигательные навыки теряют свою целостность и распадаются на составляющие их движения, при произнесении слов больной застывает на одном звуке, слоге.

Грубые нарушения звукослоговой структуры слов, пропуски слогов, их перестановки, пропуски, перестановки звуков, особенно гласных (вместо СОРТ – СОТР), больной не замечает свои ошибки.

Произношение замедленно, инертно, иногда паузы внутри произносимого слова.

Классификация дизартрии по симптомологическому принципу.

Разработала И.И.Панченко, эта классификация применительна к ДЦП:

1. Спастико-паретическая (ведущий синдром - спастический парез).

2. Спастико-ригидная (ведущие синдромы - спастический парез и тонические нарушения управления типа ригидности).

3. Гиперкинетическая (ведущий синдром - гиперкинезы: хореические, атетоидные, миоклонии).

4. Атактическая (ведущий синдром - атаксия).

5. Спастико-атактическая (ведущий синдром - спастический парез и гиперкинез).

6. Спастико-гиперкинетическая (ведущий синдром - спастический парез и гиперкинез).

7. Спастико-атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром - спастический парез, атаксия и гиперкинез).

8. Атактико-гиперкинетическая (ведущий синдром - атаксия, гиперкинез).

Спастический парез - наиболее распространен в речедвигательной системе при ДЦП. Встречается почти при всех формах дизартрических расстройств. Связан с выпадением или ослаблением иннерваций различных черепно-мозговых нервов, что формирует различную степень участия речевой мускулатуры в речевом акте. Наблюдается слабость мышц речевой мускулатуры, при которой требуется применение укрепляющей гимнастики мышц речевого аппарата.

Проявляется различно: не могут удержать во времени нужную артикуляционную позу, выполнить ее, быстро переключиться от одной позиции к другой, гиперсаливация. Голос недостаточной силы и звонкости, истощаемы параметры голосовых возможностей, снижена амплитуда голосовых модуляций, смазанность по группам звукам, больше в группе щелевых и сонорных.

Гиперкинетический синдром - явлений спастического пареза нет, поэтому нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры вызваны не слабостью мышц, а характером гиперкинеза - его степенью и формой. В совместном невролого-логопедическом обследовании важно выявить тип гиперкинеза - хореический, атетоидный, хореоатетоидный, миоклонический. Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе.

Спастико-ригидная форма - характеризуется проявлением спастического пареза речевой мускулатуры и нарушением тонического управления речевой деятельностью по типу экстрапирамидного расстройства. При симптоме ригидности стволовые отделы мозга в активном состоянии: повышение позных реакций, мышечного тонуса, мышцы с состоянии тетануса, все они сокращены, ствол беспрерывно посылает патологические импульсы. При анализе двигательных расстройств у детей с ДЦП очень часто спастический парез сочетается с ригидностью и денерваторными нарушениями.