Диагностический алгоритм при подозрении на внематочную беременность;
1. Тщательное изучение жалоб и анамнеза Основные жалобы:
задержка менструации
боли в животе
кровянистые выделения из половых путей
головокружение, тошнота, рвота, диарея
2. Срочное определение группы крови, резус-фактор, общий анализ крови, общий анализ мочи, мазки, ЭКГ.
3. Общий осмотр и динамическое наблюдение за общим состоянием и показателями гемодинамики, может присутствовать бледность кожи и видимых слизистых, повышение ЧСС, снижение АД, пальпаторная болезненность нижних отделов живота, свободная жидкость в брюшной полости при перкуссии.
Осмотр в зеркалах позволяет выявить разрыхление и цианоз слизистой оболочки, характерные выделения из цервикального канала.
С помощью бимануального исследования, пальпируют закрытой наружный зев, матку, увеличенную меньше предполагаемого срока беременности или не увеличенную вовсе, увеличенные с одной стороны придатки /при воспалительном процессе возможно с двух сторон/. При разрыве трубы детальная пальпация невозможна из-за резкой болезненности. При трубном аборте можно пропальпировать одностороннее колбасовидное резко болезненное образование. Сильная боль возникает при движении за шейку матки и пальпации заднего свода /крик Дугласа/, задний и боковые своды могут быть уплощены.
К сожалению, в настоящее время у большинства, больных наблюдается стертость клинических проявлений заболевания, что заставляет прибегать к дополнительным методам исследования /чаще при трубном аборте/.
6. Определение в сыворотке крови и в моче ХГ или его бета - субъединиц /специфичной для ХГ/:
исключены ложноположительные результаты, обусловленные перекрестной реакцией с альфа-субъединицей других полипептидов
в моче беременных преобладает - бета - субъединица
в эктопическом трофобласте нарушается продукция бета-, а не альфа-субъединицы. Проба на ХГ в сыворотке крови положительна во всех случаях, тогда как в моче -только у 50% беременных.
Применяются следующие методики определения ХГ:
ИФА в моче и сыворотке крови /полуколичественный метод-чувствительность 99,7%
РИА в сыворотке крови - количественный метод-чувствительность 100%
Экспресс-тест - полоски для определения ХГ в моче - верификация в 44,7% наблюдений.
Тест на ХГ - маркер ткани трофобласта независимо от его локализации. Основным дифференциальным признаком нормальной беременности от ВБ является различие в скорости нарастания ХГ: удвоение за 5-7 суток против 2-3. Абсолютные цифры ХГ при ВБ обычно меньше 5000 МЕ/л.
7. Широко распространенный неинвазивный тест - УЗИ достоверно на сроке лишь 7-8 нед., и поэтому на ранних сроках диагностическая чувствительность составляет лишь 17%. При трансвагинальном УЗИ эктопическое плодное яйцо возможно обнаружить на 1,5-2 нед. раньше.
Патогномоничный комплекс УЗИ - симптомов для ВБ:
увеличение матки при отсутствии органических изменений миометрия
отсутствие маточной беременности
выявление в проекции придатков образования с плотным включением /эмбрионом/, у которого в 8-20% случаев визуализируются сердцебиение или двигательная активность.
увеличение маточной трубы
свободная жидкость в углублениях малого таза при прервавшейся ББ
8. Не потеряла своего значения и пункция брюшной полости через задний свод влагалища наличие в пунктате темной несворачивающейся крови подтверждает диагноз ВБ, но её отсутствие не исключается данное состояние.
Показания для пункции:
нависание заднего свода
крик "Дугласа"
резкая болезненность при смещении шейки матки
иррадиация боли в прямую кишку
продолжающиеся мажущие выделения в сочетании с болевым синдромом и характерных анамнезом
наличие свободной жидкости в брюшной полости
полученные результаты: +, -, сомнительный: яркая кровь, свернулась, сукровица при характерном анамнезе и клинике.
9. Аспирационная биопсия эндометрия - если нет показаний к пункции или отрицательный результат: децидуальная ткань, отсутствие ворсин хориона.
10. Методом со 100%-достоверностью является диагностическая лапароскопия. Информативность метода, несколько ограничивается противопоказаниями к
исследованию:
сердечная и легочная недостаточность
шок
перитонит
кишечная непроходимость
инфекционные заболевания
нарушения свертываемости крови Осложнения лапароскопии /0,21%/
повреждения кишечника, сальника, сосудов
эмфизема брюшной стенки, сальника, средостения
Лапароскопическая картина нарушенной ВБ: утолщение маточной трубы, сине-багровый её цвет на фоне - блестящей брюшины и белесоватого яичника. На брюшине мазки темной крови и мелкие сгустки, в углублениях брюшной полости темная кровь.
При отсутствии возможностей лапароскопической диагностики, неуточненности диагноза и ухудшающемся состоянии больной показана срочная лапаротомия с диагностической и лечебной целью.
Ранняя диагностика ВБ имеет также большое значение в плане лечения её до нарушения целости маточной трубы. Поскольку данное заболевание встречается чаше в молодом возрасте, необходимо применение таких методов лечения, которые позволили бы предотвратить выраженный спаечный процесс и сохранить репродуктивную функцию женщины.
Лечение
В настоящее время у гинекологов всего мира существует единая точка, зрения на терапию ВБ. Как только диагноз установлен, больная должна быть подвергнута хирургическому лечению. Оперативное:
А: Лапаротомический доступ
тубэктомия при трубной беременности
резекция яичника - при яичниковой беременности, удаление рудиментарного рога 1 ушивание
органосохраняющие операции при условии:
удовлетворительного состояния больной с компенсированной кровопотерей
минимальные изменения в трубе /размеры плодного яйца менее 3-4 см, отсутстви спаечного процесса III - IV ст.
желание сохранить репродуктивную функцию
высокая квалификация врача
если это не интерстициальный отдел
Методики органосохраняющих операций:
сальпинготомия в ампулярном и истмическом отделах трубы
сегментарная резекция истмического конца с наложением анастомоза конец в конец;
резекция измененного участка трубы с перевязкой культей нерассасыващимися лигатурами последующим анастомозированием.
Б: Лапароскопический доступ показан при:
наличии техники и квалификации врача
прогрессирующей ВБ с диаметром трубы не более 4 см
нарушении с небольшим повреждением трубы и умеренной кровопотерей
единственной трубе или непроходимости второй трубы у первобеременных
Как правило, проводится сальпинготомия или фимбриальное вымывание плодного яйца. Преимущества лапароскопических операций:
минимальная травма брюшной стенки
меньший процент осложнений
высокий процент сохранения фертильности
экономически выгодно для стационара
Противопоказания к органосохраняющим операциям:
нежелание в будущем иметь беременность
выраженные рубцовые изменения в трубе
повторная беременность в оперированной трубе
интерстициальная ВБ
выраженный спаечный процесс в брюшной полости
присутствие в брюшной полости более 1,5л крови
Обязательный этап операции - проверка проходимости второй трубы. Лишь при прогрессирующей трубной беременности возможно консервативное лечение с помощью метотрексата непосредственно в плодное яйцо, трубный угол матки, внутриматочно. Это способствует разрушению трофобласта и резорбции плодного яйца без разрушения слизистой оболочки трубы.
Если у больной прерывание беременности происходит по типу разрыва трубы, а также в случаях трубного аборта, сопровождающегося обильным внутрибрюшным кровотечением, при оказании экстренной помощи на первое место выступает фактор времени. Можно рассчитывать на успех, если взаимодействие гинеколога и анестезиолога-реаниматолога осуществляется четко и быстро. Анестезиолог в сжатые сроки проводит реанимационные мероприятия, направленные на выведение больной из шока, добиваясь относительной стабилизации её состояния, и приступает к анестезиологическому пособию. К этому времени гинеколог должен быть готов к хирургическому вмешательству. Операцией выбора в подобной ситуации является удаление плодовместилища, чаще - маточной трубы.
Операция проводится в три этапа:
лапаротомия, остановка кровотечения
реанимационные мероприятия
продолжение операции
Лапаротомия осуществляется любым доступом, чаще нижнесрединным. В рану быстро выводят пораженную трубу и накладывают зажимы на её маточный конец и мезосальпинкс. Далее проводится реинфузия аутокрови. В стерильную банку наливают 100-200 мл изотонического раствора натрия хлорида и через воронку, покрытую 8 слоями марли, смоченной тем же раствором, процеживают кровь, вычерпываемую из брюшной полости. Для реинфузии разрешается употреблять внешне неизмененную кровь /отсутствие гемолиза, жировых включений/, при давности от начала приступи не более 12 часов, при отсутствии признаков инфекции - нормальная температура тела, нормальное состояние органов брюшной полости. Инфузия аутокрови помогает быстрее вывести больную из шока, не требует предварительного определения группы крови и резус-фактора, проведения проб на совместимость.
С разрешения анестезиолога операцию продолжают: отсекают трубу, зажимы заменяют кетгутовыми лигатурами, перитонизируют за счет круглой маточной связки, тщательно удаляют всю кровь. Брюшную стенку ушивают послойно наглухо.
После операций по поводу ВБ нужны реабилитационные мероприятия.
I этап - сразу после операции - комплексная противовоспалительная терапия, антибиотики -желательно внутриорганно, физиотерапию, энзимотерапию.
II этап проводится в стационаре, соответствует I этапу (через 1,5-2 мес)
III этап проводится амбулаторно - через 1,5-2 мес - грязелечение, гинекологический массаж
В течение года - контрацепция, желательно гормональная.
АПОПЛЕКСИЯ ЯИЧНИКА. Этиология и патогенез
Возможность кровотечения из яичников заключена уже в физиологических изменениях, происходящих в нем на протяжении менструального цикла. Овуляция, мощная васкуляризация хрупких тканей желтого тела, предменструальная гиперемия яичника - все это может обусловить образование гематомы, нарушение целости ткани и кровотечение в брюшную полость.
К предрасполагающим факторам относят перенесенные воспалительные процессы, приведшие к склеротическим изменениям ткани яичника и сосудов, к застойной гиперемии и варикозному расширению вен. Не исключается роль эндокринных факторов. Кровотечению из яичника могут способствовать заболевания крови с нарушением её свертывания
Апоплексия яичника чаще наблюдается у женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом, чаще происходит в середине цикла или во II фазу цикла.
Различают 3 клинические формы апоплексии яичника:
анемическую
болевую
смешанную
В клинической картине анемической формы преобладают симптомы интраперитонеального кровотечения. Начало заболевания может быть связано с травмами, физическим напряжением, половым актом и т.п., но может начинаться без видимой причины.
Появляются острые интенсивные боли в животе, чаще в гипогастрии в правой или левой подвздошных областях, иррадиируют в задний проход, наружные половые органы, крестец, может наблюдаться френикус-с-м. Болевому приступу сопутствует слабость, головокружение, тошнота, иногда рвота, холодный пот, обморочное состояние. Кожные покровы и слизистые оболочки бледные, тахикардия при нормальней температуре тела, снижение АД в зависимости от величины кровопотери.
Живот мягкий, болезненный в гипогастрии, вздут, выражены в равной степени симптомы раздражения брюшины. Перкуссия живота - наличие свободной жидкости в брюшной полости.
Осмотр в зеркалах - нормальная картина. Бимануальное исследование - матка в норме, увеличение, болезненность яичника. Нависание заднего свода и болезненность его. В OAK - анемия.
Нетрудно заметить, что анемическая форма апоплексии яичника имеет большое сходство с клиникой нарушенной внематочной беременности. Отсутствует задержка месячных и другие субъективные и объективные признаки беременности. Наличие внутрибрюшного кровотечения заставляет врача приступить к экстренному чревосечению во время которого и устанавливается окончательный диагноз. Наиболее часто применяется резекция и ушивание яичника. Удалять яичник целиком приходится в тех случаях, когда вся его ткань пропитывается кровью.
Болевая форма апоплексии яичника наблюдается в случаях кровоизлияния в ткань фолликула или желтого тела без кровотечения или с небольшим кровотечением в брюшную полость.
Заболевание начинается остро, с приступа болей внизу живота, сопровождающихся тошнотой, рвотой на фоне нормальной температуры тела. Признаки внутреннего кровотечения отсутствуют.
Язык влажный, не обложен, живот чаще мягкий, реже напряжен, болезненный в гипогастрии, здесь же - умеренно выраженный с-м Щеткина-Блюмберга. Свободной жидкости в брюшной полости обнаружить не удается. Кровянистых выделений из половых путей нет. При бимануальном исследовании определяют нормальных размеров матку, смещение которой вызывает боль, увеличенный круглый болезненный яичник. Своды свободные. Общий анализ крови - без патологии.
Клиническая картина заболевания напоминает клинику острого аппендицита. Однако при остром аппендиците отсутствует связь с фазами цикла, боль начинается с эпигастрия в правой подвздошной области, тошнота и рвота носят упорный характер. Повышается температура тела. Появляется резкая болезненность в точке Мак-Брунея и другие симптомы аппендицита. Напряжение, болезненность, симптомы раздражения брюшины в правой подвздошной области. Гинекологическое исследование не выявляется отклонений от нормы.
В неясных случаях диагноз устанавливают путем лапароскопии.
Болевую форму апоплексии яичника можно лечить консервативно /покой, холод на низ живота, гемостатические препараты - дицинон, адроксон, кальция хлорид/ в стационаре.
ПЕРФОРАЦИЯ МАТКИ Может явиться причиной внутрибрюшного кровотечения. Чаще всего это происходит при искусственных абортах, диагностических выскабливаниях, гистероскопии, введении ВМК.
Тактика
ПОВРЕЖДЕНИЯ МАТКИ И ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ
Оперативное лечение |
Консервативно-выжидательная тактика |
3. Перфорация зондом, кюреткой при начавшемся или неполном внебольничном инфицированном аборте лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с трубами, ревизия органов брюшной полости, латеральное дренирование. |
Лечение. 1 .Постельный режим. 2.Холод на низ живота. 3.Сокращающие средства. 4.антибактериальная терапия. |
4. Перфорация любым инструментом в условиях эндометрита - лапаротомия, надвлагалищная ампутация матки с трубами, ревизия органов брюшной полости, латеральное дренирование. |
|
5. Если перфорация в области сосудистого пучка - надвлагалищная ампутация (экстирпация) матки без придатков. |
ПЕРИТОНИТ
Это воспаление брюшины. При перитоните имеет место высаленная эндогенная интоксикация и полиорганная недостаточность. Летальность при перитоните остается высокой и достигает при послеоперационных перитонитах - 55-90%.
Классификация
Различают первичный и вторичный перитонит.
Первичный /идиопатический/ перитонит - инфицирование брюшины гематогенным или лимфогенным путем /без наличия гнойного очага в брюшной полости/.
Вторичный перитонит - распространение инфекции на брюшину из гнойно-деструктивных очагов брюшной полости.
В зависимости от степени вовлечения анатомических областей различают:
местный перитонит - поражение I анатомической области /пельвиоперитонит/
распространенный перитонит - поражение нескольких анатомических областей.
общий/разлитой/ перитонит - поражение всех отделов брюшной полости
По типу клинического течения различают острый, подострый /вялотекущий/ и хронический перитонит, а также молниеносную форму заболевания.
Острый перитонит - быстро прогрессирующее тяжелое заболевание, с типичной клинической картиной и при отсутствии хирургического лечения, быстро приводящее к летальному исходу.
Подострому /вялотекущему/ перитониту свойственно длительное течение, более частое отграничение гнойного процесса и формирование осумкованных абсцессов.
Хронический перитонит встречается чрезвычайно редко, в основном при специфическом поражении брюшины /туберкулез, канцероматоз/.
Молниеносный перитонит - это перитонит, осложненный септическим шоком.
В течении перитонита выделяют 3 стадии /фазы/: реактивную /продолжается около суток/ токсическую, терминальную.
По характеру экссудата перитонит подразделяют на:.
серозный
фибринозный
гнойный
геморрагический
мочевой
каловый
Нельзя не выделить отдельно послеоперационный перитонит:
первичный - после плановых оперативных вмешательства вследствие недостаточности швов анастомозов; интраоперационного инфицирования брюшной полости; технических ошибок.
вторичный - прогрессирование перитонита имеющегося во время первого экстренного хирургического вмешательства.
Главной причиной заболевания является микробная инвазия.
Последняя у гинекологических больных принципиально возможна вследствие действия трех механизмов:
1. Гематогенное или лимфогенное инфицирование брюшины - так называемый идиопатический перитонит без очага гноя или деструкции в брюшной полости - крайне редко встречающаяся форма перитонита у девочек. Возбудители - гемолитический стрептококк, пневмококк, ассоциативная флора.
2. Прогрессирование острого гнойного воспаления /восходящий путь инфицирования/, например:
гонорейный гнойный сальпингит — пельвиоперитонит — перитонит;
перитонит вследствие криминальных вмешательств: эндометрит — панметрит — перитонит/возбудители - ассоциативная флора с преобладанием анаэробов/.
3. Инфицирование брюшной полости при наличии хронического гнойного очага в брюшной полости - перфорация или разрыв пиосальпинкса, пиовара, гнойного ТОВО
Возбудители - аэро- анаэробная флора.
Клиника
Клинические проявления разлитого перитонита у гинекологических больных выражены достаточно отчетливо. При наличии острого или хронического гнойного очага в брюшной полости отмечается появление или усиление болей в животе, сопровождающихся, рвотой и учащением пульса. Боли усиливаются при движении, кашле, перемене положения тела. В тяжелых случаях присоединяются цианоз, похолодание конечностей иногда наблюдаются ознобы, коллапс. При осмотре больных отмечается бледность или даже сероватый оттенок кожных покровов, живот перестает участвовать в акте дыхания, язык сухой, обложен налетом, Пульс становится более частым и слабым. Пальпация болезненна практически во всех отделах живота, причем в верхних отделах он более чувствителен, чем в нижних. Живот всегда напряжен. Глубокая пальпация невозможна. С-мы раздражения брюшины положительны, как правило, в начале заболевания. В токсической стадии местные проявления сглаживаются, в то время как нарастают общие с-мы интоксикации и особенно парез кишечника. Мы многократно наблюдали больных с перфорацией гнойных ТОВО и разлитым перитонитом, у которых с-мы раздражения брюшины были отрицательными, хотя во время операции в свободной брюшной полости определялось до 1-1,5 л жидкого гноя.
Кардинальным симптомом прогрессирующего перитонита является парез кишечника, который всегда выявляется при аускультации и УЗИ исследованиях. В токсической стадии перитонита отмечается выражение вздутие живота, рвота и задержка стула. Шумы в кишечнике не выслушиваются - с-м "гробового" молчания.
Для терминальной стадии типична адинамия, иногда спутанность сознания. Характерен вид больного - так называемое лицо Гиппократа - крайне изможденный вид, заостренные черты лица, "впалые" глаза, бледное, цианотичное, покрытое крупными каплями пота лицо. Наблюдается обильная рвота застойным содержимым с характерным; "каловым" запахом, запоры сменяются изнуряющими поносами. Прогрессирует полиорганная недостаточность, клинически проявляющаяся в одышке, олиго-/анурии, иктеричности кожи и слизистых оболочек, предельной тахикардии, сменяющейся брадикардией.
Наиболее часто перитонит приходится дифференцировать с острым пельвиоперитонитом.
Частота основных клинических и лабораторных симптомов острого пельвиоперитонита и разлитого перитонита.
Симптом |
Пельвиоперитонит |
Разлитой перитонит |
Общее состояние |
Средней тяжести |
Тяжелое или очень тяжелое |
Боль в животе |
В нижних отделах |
По всему животу |
Лихорадка |
Высокая |
Высокая |
Рвота |
Однократная |
Частая |
Язык |
Сухой, обложен |
Сухой, обложен |
Состояние кожных покровов |
Гиперемия |
Бледность, сухость |
Пульс |
Тахикардия |
Резкая тахикардия 120-140 уд\мин Брадикардия - плохой прогноз |
АД |
Не изменяется |
Умеренно снижено |
Изменения состояния раны живота |
Участвует в дыхании, напряжен в нижних отделах |
Не участвует в дыхании, напряжен во всех отдела. Стойкий парез кишечника |
Раздражение брюшины |
Внизу живота |
По всему животу |
Перистальтика кишечника |
Сохранена, кишечник вздут |
Резкое ослабление или отсутствие перистальтики |
Стул, газы |
Стул самостоятельный, газы отходят |
Задержка стула и газов, может быть понос |
Симптом |
Пельвиоперитонит |
Разлитой перитонит |
Проявления полиорганной недостаточности /одышка, олигоурия, поражение ЦНС/ |
Нет |
Есть |
Изменения крови |
Умеренная анемия, умеренный лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Умеренная гипокалиемия, умеренная гипопротеинемия |
Выраженная анемия, выраженный лейкоцитоз, резко выраженный сдвиг влево. Выраженная гипокалиемия, гиперкалиемия -плохой прогностический признак. Выраженная гипопротеинемия. Диспротеинемия. |
Лечение
Лечение пельвиоперитонита, обусловленного гонорейным сальпингитом, может быть консервативным, с включением хирургического компонента - лапароскопия с эвакуацией гнойного содержимого, санацией и дренированием брюшной полости.
При наличии острого пельвиоперитонита у пациенток с гнойными образованиями придатков матки консервативное лечение рассматривается как первый этап комплексной терапии, направленный на купирование острого воспалительного процесса и создание оптимальных условий для предстоящей операции, цель которой - полное удаление очага деструкции санация и дренирование брюшной полости. Сроки оперативного вмешательства выбираются индивидуально, однако при отсутствии эффекта от интенсивной терапии /антибиотики, инфузионная, дезинтоксикационная, десенсибилизирующая, витаминотерапия/ больная должна быть оперирована в течение первых суток, т.к. возрастает вероятность опасных для жизни осложнений. При появлении отрицательной динамики - разлитой перитонит или сепсис - необходимо экстренное оперативное вмешательство после предоперационной подготовки в течение 1-1,5 часов.
Что касается разлитого перитонита, то, как только этот диагноз поставлен, следует немедленно начать подготовку к операции, которая продолжается 1,5-2 часа. Подготовка включает пункцию и катетеризацию подключичной вены, а также трансфузионную терапию в полном объёме под контролем ЦВД и диуреза. В процессе подготовки к операции больная с перитонитом должна получить как минимум 1200 мл жидкости, включая 400 мл коллоидов, 400 мл свежезамороженно плазмы или альбумина и 400 мл сложного солевого раствора.
Должна быть начата антибактериальная терапия/комбинации или цефалоспорины Ш поколения сочетании с нитроимидазолами; монотерапия меропенемами, например, мероном 1,0 х 3 р. в день в/м. Десенсибилизирующая, витаминотерапия
Основные принципы хирургического лечения
Полное удаление очага деструкции. Методом выбора является экстирпация матки с одно- ил двусторонним удалением придатков. Если экстирпацию произвести технически трудно, можно ограничиться надвлагалищной ампутацией матки. Если гнойное поражение придатков не связано родами, абортами, диагностическим выскабливанием слизистой оболочки матки, ГСГ, наличием ВМК и отсутствуют признаки эндометрита, допустима одно- или двусторонняя аднексэктомия. Если у женщины моложе 40 лет яичники с одной стороны не изменены, его необходимо оставить. При криминальном вмешательстве экстирпация /надвлагалищная ампутация/ матки с трубами.
Обязательно дренирование брюшной полости: латеральное дренирование и кольпотомия или выведение дренажной трубки через купол влагалища при экстирпации матки.