14

Гоу впо челябинская государственная медицинская академия кафедра акушерства и гинекологии № 1

МЕТОДИЧЕСКАЯ РАЗРАБОТКА ДЛЯ СТУДЕНТОВ 6 КУРСА ЛЕЧЕБНОГО ФАКУЛЬТЕТА

ТЕМА: ОСТРЫЙ ЖИВОТ В ГИНЕКОЛОГИИ

Составитель: профессор Казачкова Э.А.

Утверждено на заседании кафедры

Зав. кафедрой __________________

Профессор Медведев Б.И.

2006 г.

Тема: Острый живот в гинекологии

1. Цель занятия: Изучить клинику внематочной беременности (ВБ), апоплексии яичника, гинекологических перитонитов. Научить студентов диагностике, дифференциальной диагностике, врачебной тактике при этой патологии.

2. Студент должен знать:

• Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, тактику при внематочной беременности;

• Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, тактику при апоплексии яичника

• Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, тактику при перекруте ножки опухоли яичника

• Этиологию, патогенез, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику, тактику при разрыве кисты яичника

3. Студент должен уметь.

Собрать анамнез жизни и заболевания, оценить клиническую картину, провести диагностику, дифференциальный диагноз, выбрать лечебную тактику при «остром животе в гинекологии.

Содержание занятия: «Острый живот в гинекологии»

Острый живот - это собирательное понятие, включающее заболевания, требующие неотложной помощи.

Эти клинические ситуации представляют наибольшие сложности для врача, так как неправильные или несвоевременные действия, ошибки в выборе тактики, методов и средств оказания неотложной помощи могут стоить жизни больной.

Поэтому врачу любой специальности необходимо вырабатывать и поддерживать в себе постоянную готовность к оказанию неотложной помощи гинекологическим больным.

Для этого, прежде всего, нужны хорошие теоретические знания, которые необходимо постоянно обновлять.

Можно выделить две группы неотложных состояний в гинекологии

1. Заболевания, сопровождающиеся внутри брюшинным кровотечением;

2. Заболевания, сопровождающиеся перитонитом. К I группе относятся:

• нарушенная внематочная беременность

• апоплексия яичника

• разрыв капсулы кисты и субсерозного фиброматозного узла

• перфорация матки

Ко II группе неотложных состояний относятся:

• перфорация гнойного ТОВО/пиовара,

• перекрут ножки опухоли или кисты яичника

• нарушение питания и некроз фиброматозного узла

• перфорация матки в условиях инфицированного аборта

Наиболее часто внутрибрюшные кровотечения обусловлены нарушенной внематочной беременностью.

Внематочная беременность Все случаи развития плодного яйца вне полости матки представляют собой эктопическую, или внематочную беременность/ВБ/.

ВБ на современном этапе продолжает занимать одно из ведущих мест в структуре акушерско-гинекологической патологии и II место среди причин материнской смерти в мире.

Объём ВБ составляет 1,25-14 на 1000 зарегистрированных беременностей, причем за последнее десятилетие отмечается увеличение количества случаев почти втрое. Тенденцию к возрастанию частоты ВБ можно объяснить, с одной стороны, улучшением диагностики, с другой - увеличением количества факторов, способствующих возникновению данной патологии. Это, прежде всего,

• ИППП, в частности, хламидиоз

• хронические сальпингиты

• предшествующие аборты/частота ВБ больше в 1,7 раза у женщин с одним абортом в анамнезе и далее возрастает в геометрической прогрессии/

• использование ВМК, КОК, индукторов овуляции

• внедрение вспомогательных репродуктивных технологий

• микрохирургические операции на трубах

• курение /увеличивает риск в 2-3 раза по сравнению с популяцией/.

Кроме факторов, нарушающих транспортировку оплодотворенной яйцеклетки в полость матки, определенное значение имеют и аномалии оплодотворения: биологическая гиперактивность яйцеклетки, приводящая к ускоренному образованию трофобласта и возможной нидации, не доходя до полости матки. Причина этого явления неизвестна.

В зависимости от локализации имплантации плодного яйца ВБ подразделяют на следующие виды:

I. Трубная:

• ампулярная

• истмическая

• интерстициальная П. Яичниковая

• развивающаяся на поверхности яичника

• развивающаяся внутри фолликула

III. Брюшинная

• первичная/имплантация первоначально происходит на париетальной брюшине сальнике или любых органах брюшной полости/

• вторичная /прикрепление плодного яйца в брюшном полости после изгнания его из маточной трубы/.

IV. Беременность в рудиментарном роге матки

Чаще встречаются ампулярная и истмическая трубные беременности.

К казуистике относят чрезвычайно редкие случаи многоплодной беременности с разнообразной локализацией: сочетание, маточной и трубной двусторонняя трубная и другие сочетания эктопической локализации плодного яйца.

По клиническому течению различают следующие формы ВБ:

I. Прогрессирующая ВБ

П. Регрессирующая ВБ

III. Нарушенная ВБ

Нарушение беременности может происходить по типу наружного разрыва плодовместилища - разрыв трубы /чаще в истмическом, интерстициальном, реже -ампулярном отделе трубы/, разрыв яичника, разрыв рудиментарного рога матки.

И по типу внутреннего разрыва плодовместилища - трубный аборт. По такому типу чаще всего происходит нарушение беременности, расположенной в ампулярном отделе трубы.

Для прогрессирующей ВБ характерно наличие задержки менструации, нагрубание молочных желез, выделение молозива, наличие признаков функционирующего желтого тела /базальная температура больше 37°С, цианоз и разрыхление слизистой оболочки влагалища, увеличение матки, однако рост матки отстает от предполагаемого срока беременности, наличие тестоватой консистенции образования в области придатков матки. Кровянистые выделения не характерны.

В ургентной гинекологии врач чаще всего сталкивается с нарушенной трубной беременностью /разрывом трубы или трубным абортом/, имеющей разнообразные клинические проявления: от незначительных до выраженных признаков внутреннего кровотечения.

Беременность, нарушенная по типу разрыва трубы, обычно не представляет диагностических трудностей.

Основное требование, предъявляемое врачу - умение быстро и четко оказать адекватную экстренную помощь.

Налицо резкий болевой синдром, характеризующийся внезапностью, и геморрагический синдром со всеми симптомами внутреннего кровотечения.

Характерно острое начало на фоне общего благополучия, которому у 70% больных предшествует задержка очередных месячных от одного дня до нескольких недель. Внезапные резкие боли внизу живота справа или слева, иррадиирующие в задний проход, под- и надключичную область, плечо, лопатку, подреберье на стороне разрыва. Боль сопровождаются тошнотой или рвотой, головокружение вплоть до потери сознания, усиливающиеся при глубокое вдохе /Дамфорт/, могут быть позывы к мочеиспусканию в момент разрыва /Герцфельд/, возможно задержка мочи при нарастании внутреннего кровотечения из-за снижения фильтрации /Пискачек/.

Общее состояния больной прогрессивно ухудшается вплоть до развития тяжелых степеней геморрагического шока. У одних больных на это уходит - несколько часов, у других - 20-30 минут в зависимости от скорости кровотечения и исходного состояния организма женщины.

Больная заторможена, кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, конечности холодные, холодный пот, акроцианоз, возможна шафрановая окраска кожи ладоней и подошв. Зрачки расширены, больше на стороне разрыва. Дыхание частое, поверхностное, тахикардия, пульс слабого наполнения, АД понижено. Язык влажный, не обложен. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в нижних отделах, особенно на стороне разрыва, здесь же положительный симптом Щеткина-Блюмберга. При перкуссии -притупление в отлогих местах.

При введении влагалищного зеркала отмечается резкая болезненность /с-м Ландау/. Шейка матки бледная /с-м Голдена/. Кровянистые выделения из цервикального канала отсутствуют, они появляются несколько позже, связаны с отслойкой децидуальной оболочки, которая происходит вследствие спада прогестерона. При бимануальном исследовании четко пропальпировать матку и придатки не удается из-за резкой болезненности. Отмечается резкая болезненность при смещении шейки матки, при смещении матки кпереди /с-м Промтова/, при пальпации заднего свода /с-м крик "Дугласа"/, задний свод выпячивается. Характерен с-м "плавающей матки" - матка "плавает" в крови, четко не контурируется.

При ВБ, нарушенной по типу трубного аборта, клиническая картина менее яркая, диагностика представляет большие трудности.

• примерно у 70% наблюдается задержка менструации

• внезапные схваткообразные боли внизу живота, иррадиирующие в прямую кишку, над- и подключичную область, сопровождающиеся иногда головокружением, обморочным состоянием, через несколько часов могут полностью прекратиться и женщина чувствует себя здоровой до следующего приступа.

• мажущие темные кровянистые выделения из влагалища через несколько часов после приступа болей, не поддающихся медикаментозным воздействиям, возникающие на спад прогестерона.

• при бимануальном исследовании матка меньше срока задержки, в области придатков -тестоватость и болезненность;

• с-м крик «Дугласа» менее выражен.

Дифференциальный диагноз нарушенной ВБ не всегда прост, часто она маскируется под другие гинекологические и экстрагенитальные заболевания.

1. Болевым синдромом сопровождаются:

• нарушенная внематочная беременность

• начавшийся маточный аборт ранних сроков

• апоплексия яичника

• острый аднексит

• пельвиоперитонит

• нарушение питания субсерозных узлов миомы матки

• перекрут ножки опухоли яичника

• острый аппендицит

2. Геморрагический синдром с признаками внутреннего кровотечения /бледность кожи и видимых слизистых, повышение ЧСС и слабое наполнение пульса, снижение АД, наличие свободной жидкости в брюшной полости/ характерны для таких страданий, как:

• разрыв трубы

• апоплексия яичника

• перфорация матки

• тупая травма живота

3. Кровянистые выделения из влагалища присутствуют при следующих состояниях:

• трубный аборт

• маточный аборт

• обострение хронического аднексита

• шеечная и перешеечно-шеечная беременность

• ДМК

• аденомиоз

• миома матки

• рак эндометрия

• рак шейки матки

• патология влагалища: кольпит, опухоли