Глава 6. Социология тела: здоровье, болезнь и старение

процесс сбора данных, так как не существу­ет общепринятых определений, позволяющих разделить или классифицировать этнические группы. Поэтому все данные о расе и здоро­вье следует воспринимать с осторожностью. В ряде случаев тенденции, приписанные расе, могли не учитывать другие факторы, напри­мер, класс или пол, которые тоже могут быть важными.

Тем не менее среди индивидов афро-ка-рибского и азиатского происхождения наблю­дается более высокая заболеваемость рядом болезней. Смертность от рака печени, тубер­кулеза и диабета у этого населения выше, чем у белых. У представителей афро-карибского населения выше среднего уровень заболева­емости гипертонией. У них же значительно чаще, чем у других групп населения, встреча­ется серповидноклеточная анемия — наслед­ственная болезнь, поражающая эритроциты. У жителей индийского субконтинента выше смертность от сердечных заболеваний; азиат­ские дети более чувствительны к рахиту, чем дети другого происхождения.

Как и в случае половых различий в здо­ровье, для описания наблюдаемой структуры заболеваний привлекались генетические объ­яснения. Представляется очевидным, что не­которые заболевания, например серповидно-клеточная анемия, являются наследственными и поэтому имеют генетическое происхожде­ние. Но одна генетика не способна учесть значительные вариации распределения болез­ни по расам. Объяснения этим отклонениям следует искать в связи с более существенными воздействиями.

Ряд ученых для объяснения расовой за­висимости здоровья обращается к культур­ным и поведенческим различиям. Так же, как в случае основанного на разнице в культуре объяснения классового неравенства здоровья, здесь делается упор на стиль жизни индивида или группы, приводящий к худшему здоро­вью. Часто этот стиль связан с религиозными верованиями или культурными традициями, например, определенной диетой и привыч­ками в приготовлении пищи, или кровным родством (практикой внутрисемейных браков на уровне троюродных родственников). Одна­ко подобные объяснения легко обвинить в эт­ноцентристском взгляде на здоровье. Возлагая вину на индивидов или группы населения, эти объяснения подразумевают, что этнокультуры находятся на более низком уровне и являют-

ся причиной плохого здоровья. Свидетельств в поддержку таких взглядов очень мало. Напри­мер, диета определенной «культуры» не может рассматриваться как причина плохого здоро­вья, так как дисбаланс питания в этнических диетах возникает только тогда, когда эти дие­ты «выведены из равновесия», т. е. когда опре­деленные ключевые ингредиенты становятся недоступными, и их приходится заменять дру­гими. Критики соглашаются, что культурные объяснения не смогли выявить реальные про­блемы — структурные неравенства, которым подвержены этнические группы, а также ра­сизм и дискриминацию, с которыми они стал­киваются в системе здравоохранения.

Социоструктурные объяснения влияния расы на здоровье сосредоточены на том соци­альном контексте, в котором живут люди афро-карибского и азиатского происхождения. Эти люди часто попадают в разного рода неблаго­приятные условия, которые могут причинять вред их здоровью. Это могут быть плохие жи­лищные условия или жизнь в тесноте, высо­кий уровень безработицы или работа преиму­щественно на опасных низкооплачиваемых должностях. Указанные материальные факто­ры осложняются затем проявлениями расиз­ма, выражающимися либо непосредственно в форме насилия, запугивания или дискрими­нации, либо в «институционализированных» формах (см. главу 9 «Раса, этническая принад­лежность и иммиграция»).

Институциональный расизм был отме­чен в положении о здравоохранении. Этни­ческие группы могут иметь неравноправный или усложненный доступ к услугам здраво­охранения. Если не удается эффективно сооб­щить информацию, то могут возникать труд­ности с языковым барьером; профессионалы здравоохранения часто не принимают во вни­мание культурно обусловленное специфиче­ское понимание болезни и лечения. Нацио­нальную организацию здравоохранения кри­тиковали за то, что она не требовала боль­шей осведомленности относительно культур­ных и религиозных верований своих сотруд­ников и недостаточно обращала внимание на болезни, которым подвержено в основном небелое население.

В отношении связи между расовым не­равенством и неравенством здоровья согласия нет. Действительно, еще предстоит провести много исследований. Однако уже ясно, что этот вопрос должен рассматриваться в связи

Медицина и общество

141

с более крупными социальными, экономиче­скими и политическими факторами, влияю­щими на жизненный опыт этнических мень­шинств Великобритании.

Закон «инверсной заботы»

Мы уже рассмотрели то, как социальный класс, пол и раса влияют на структуру и характер здоровья населения. Эти вариации можно уви­деть и в неравенстве здоровья по регионам. Таким образом, неравенство здоровья имеет пространственное измерение.

В Великобритании основные региональ­ные различия в здоровье существуют между северными и южными частями страны. В це­лом жители Юга обладают большими ресур­сами и лучшим доступом к здравоохранению. Однако статус здоровья обусловлен комбина­цией факторов, каждый из которых изменяет­ся от региона к региону. Климат, окружающая среда, качество воды, типы жилья, структура рабочих мест и безработицы, а также общий уровень потерь меняются от места к месту по стране. Эти изменения отражаются на здо­ровье населения.

Ряд социологов заметил, что потребность в медицинских услугах среди населения не все­гда соответствует доступным ресурсам. Иными словами, те группы, которые обладают са­мым плохим здоровьем, часто живуг в реги­онах с наименьшими ресурсами. Эта тенден­ция к асимметричному обеспечению услугами здравоохранения известна как закон инверс­ной заботы.

Медицина и общество

Возникновение биомедицинской модели здоровья

Как и многие другие излагаемые в данной книге идеи, понятия «здоровье» и «болезнь» культурно и социально обусловлены. Суще­ствующие культуры различаются в вопросе о том, что считать здоровым и нормальным. Всем культурам знакомо понятие физическо­го здоровья или болезни, но большая часть того, что мы сейчас признаем медициной, есть результат достижений западного обще­ства за последние три века. В досовременных обществах главной организацией, боровшей­ся с болезнями или физическими недугами,

была семья. Всегда были отдельные лично­сти, специализировавшиеся как врачеватели и использовавшие в своей практике смесь естественных снадобий и магических средств. Многие из этих традиционных систем лечения выжили до сего дня в ряде незападных культур. Значительная часть этих систем принадлежит категории альтернативной медицины, о кото­рой шла речь в начале главы.

Примерно в течение двух веков основ­ные западные идеи о медицине выражались в рамках упомянутой выше биомедицинской модели. Такое понимание здоровья и болезни развивалось вместе с развитием современных обществ. На самом деле это понимание можно считать одним из главных характерных черт таких обществ. Его появление было тесно свя­зано с триумфом науки и разума в борьбе с традиционными или основанными на рели­гии объяснениями мира (см. обсуждение идей Вебера и рационализации на с. 27-29).

Прежде чем обсуждать предположения, лежащие в основе биомедицинской модели здоровья, кратко рассмотрим социальный и исторической контекст, в котором эта мо­дель возникла. Как отмечалось, члены тра­диционных обществ в значительной степени полагались на передававшиеся из поколения в поколение народные средства, методы ле­чения и технику врачевателей. Болезни часто рассматривались в рамках магических или ре­лигиозных понятий и связывались с присут­ствием злых духов или «грехами» заболевшего. У крестьян и городских жителей не существо­вало никакого внешнего авторитета, отвечав­шего за их здоровье так, как в наши дни отве­чают государственные и общественные систе­мы здравоохранения. Здоровье было частным делом, а не общественной заботой.

Демография. Изучение народонаселения

Однако подъем национальных государств и индустриализация привели к резким изме­нениям этой ситуации. Развитие националь­ных государств с определенными территори­ями привело к сдвигу в отношении к мест­ным обитателям, которые уже были не просто жителями страны, а населением, подпадаю­щим под законы центральной власти. Насе­ление рассматривалось как ресурс, контроль и управление которым является частью про­цесса повышения национального благососто­яния и мощи. Государство стало проявлять

142

Глава б. Социология тела: здоровье, болезнь и старение

растущий интерес к здоровью своего населе­ния, так как благополучие его членов влияло на производительность труда нации, уровень благосостояния, возможности обороны и ско­рость экономического роста. Изучение демо­графии — размеров, состава и динамики раз­вития народонаселения — приобрело большое значение. Стали проводиться переписи насе­ления с целью записать и проконтролировать происходящие изменения. Начался сбор и об­работка всевозможных видов статистических данных: уровень рождаемости, уровень смерт­ности, средний возраст вступления в брак и деторождения, число самоубийств, средняя продолжительность жизни, питание, обычные болезни, причины смерти и т. п.

Важный вклад в наше понимание раз­вития современной медицины внес Мишель Фуко, обративший внимание на то, как го­сударство регулирует и тренирует человече­ские тела. Он показал, что централыгую роль в этом процессе играли сексуальность и сек­суальное поведение. Секс, с одной стороны, был способом воспроизводства и роста насе­ления, а с другой — потенциальной угрозой его здоровью и благополучию. Сексуальность, не связанная с воспроизводством, должна бы­ла подавляться и контролироваться. Этот кон­троль государства над сексуальностью возник отчасти благодаря сбору данных о браке, сек­суальном поведении, числе законнорожден­ных и незаконнорожденных, использовании контрацепции и числе абортов. Такой надзор шел рука об руку с поддержкой строгих об­щественных норм сексуальной морали и при­емлемой сексуальной активности. Например, сексуальные «извращения» — гомосексуализм, мастурбация и секс вне брака — были заклей­мены и осуждены.

Идея общественного здравоохранения оформилась при попытке искоренить «пато­логии» среди населения — «тела общества». Го­сударство начало признавать ответственность за исправление условий жизни населения. Для защиты от болезней возникли канализация и водоснабжение. Были вымощены дороги и обращено внимание на строительство жилья. Постепенно регулировалась работа скотобоен и оборудования для производства пищи. Был установлен контроль за похоронными обряда­ми, с тем чтобы убедиться, что они не пред­ставляют угрозу здоровью населения. Возник целый ряд учреждений — тюрьмы, богадельни, работные дома, школы и больницы, развитие

которых стало частью движения в cropoiry контроля, регулирования и реформирования народа.

Биомедицинская модель

Врачебная практика была тесно связана с опи­санными выше социальными изменениями. Главной чертой развития современных систем здравоохранения стало применение науки для медицинской диагностики и лечения. Стало возможным объективно определить заболева­ние в терминах идентифицируемых симпто­мов. Официальное медицинское обслужива­ние дипломированными «экспертами» стало признанным способом лечения как физиче­ских, так и душевных болезней. Медицина стала средством реформирования поведения или условий, понимаемых как «девиантные», — от преступлений до гомосексуализма и душев­ных болезней.

Биомедицинская модель здоровья осно­вана на трех основных допущениях. Во-пер­вых, болезнь рассматривается как поломка, произошедшая внутри человеческого тела и приводящая к отклонению тела от «нормаль­ного» состояния. Возникшая в 1800-х гг. мик­робная теория болезни утверждает, что при­чиной каждой болезни является идентифици­руемый особый переносчик. Чтобы сохранить тело здоровым, необходимо изолировать и вы­лечить причину болезни.

Во-вторых, тело и разум можно рассмат­ривать по отдельности. Пациент — это больное тело, патология, а не личность в целом. Упор делается на лечение болезни, а не на бла­гополучие личности. Биомедицинская модель предполагает, что с больным телом можно ма­нипулировать, его можно исследовать и ле­чить изолированно, не рассматривая иных факторов. Врачи-специалисты признают ме­дицинский взгляд, беспристрастный подход к осмотру и лечению больного пациента. Са­мо лечение должно проводиться в нейтраль­ной, свободной от оценок манере, причем вся информация должна собираться и обрабаты­ваться в клинических терминах и храниться в официальной карте больного.

В-третьих, единственными экспертами в лечении болезни считаются квалифицирован­ные медицинские специалисты. Сообщество медиков в целом придерживается общепри­знанных этических норм и состоит из лицен­зированных личностей, успешно прошедших долгое обучение. В этом сообществе нет места

Медицина и общество

143

Таблица 6.3

Постулаты биомедицинской модели и их критика

Постулаты	Критика
Болезнь — это нарушение в человеческом те­ле, вызванное специфическим биологическим агентом.	Болезнь социально обусловлена, а не являет­ся чем-то, что можно обнаружить с помощью •научной истины».
Пациент - пассивное существо, в лечении «больного тела» которого не должен участво­вать разум пациента.	Критически важным для лечения является мне­ние пациента и его опыт болезни. Он является активным «цельным» существом, и его общее самочувствие не менее важно, чем физиче­ское здоровье.
Медицинские специалисты обладают «эксперт­ным знанием» и предлагают единственно пра­вильное лечение болезни.	Врачи-специалисты не являются единственным источником знаний о здоровье и болезнях. Аль­тернативные виды знаний также имеют свою ценность.
Подходящим местом для лечения является боль­ница, в которой собрана и лучше всего исполь­зуется медицинская техника.	Лечение не обязательно должно проводиться в больнице. Методы лечения с применением техники, медикаментов и хирургии не обяза­тельно должны доминировать.

врачевателям-самоучкам или людям, использу­ющим «ненаучные» приемы лечения. Больница представляет соответствующую среду, в кото­рой лечат серьезные заболевания. Часто такое лечение опирается на комбинацию техниче­ских средств, медикаментозного лечения и хи­рургии.

Главные предположения биомедицинской модели и возражения в ее адрес перечислены в табл. 6.3.

Критика биомедицинской модели

За последние несколько десятилетий описан­ная выше биомедицинская модель заболева­ний стала объектом все усиливающейся крити­ки. Во-первых, некоторые ученые заявили, что эффективность научной медицины «преувели­чена». Несмотря на завоеванный современ­ной медициной престиж, улучшение здоровья в целом можно приписать в значительной сте­пени социальным изменениям и улучшению окружающей среды, а не искусству медиков. Эффективная профилактика, лучшее питание и исправленная канализация, а также гигие­на больше повлияли на здоровье, особенно на уменьшение уровня младенческой и дет­ской смертности {McKeoivn 1979). Лекарства, успехи в хирургии и антибиотики до опре­деленного момента в XX в. мало повлияли на снижение уровня смертности. Антибио-

тики для лечения бактериальных инфекций впервые стали доступны в 1930-е и 1940-е гг., а прививки (против таких болезней, как по­лиомиелит) были разработаны еще позднее. Ряд критиков, например Иван Иллич (1976), высказывали мнение, что современная меди­цина на самом деле принесла больше вреда, чем пользы (Jllich 1936). Поскольку самолече­ние и традиционные формы врачевания были отвергнуты, люди, вместо того чтобы опирать­ся на собственный разум и знания, попали в зависимость от специалистов.

Во-вторых, современную медицину обви­нили в игнорировании мнений и опыта паци­ентов, которых она лечит. Поскольку предпо­лагается, что медицина основана на объектив­ном научном понимании причин и методов лечения конкретных физических болезней, у медиков нет нужды выслушивать личные ин­терпретации своего самочувствия пациентами. Каждый пациент — это «больное тело», нуж­дающееся в лечении и уходе. Однако критики утверждают, что эффективное лечение может быть достигнуто только в том случае, когда пациента лечат как мыслящее дееспособное существо со своими собственными вескими представлениями и толкованиями.

В-третьих, критики утверждают, что науч­ная медицина ставит себя выше любой альтер­нативной формы медицины или врачевания.

144