Інформаційне досьє страхувальника

Дата заповнення _____________

Дата внесення останніх змін ____________________________

ПІБ заповнювача досьє ___________________________

1. Загальні відомості

1.1. ПІБ клієнта _______________________________________________

1.2. Посада ___________________________________________________

1.3. Назва фірми ______________________________________________

1.4. Адреса фірми _____________________________________________

1.5. Домашня адреса ___________________________________________

1.6. Телефон: службовий _______________ домашній _______________

1.7. Дата і місце народження ____________________________________

1.8. Особливості фізичного стану (у прекрасній фізичній формі, артрит, гострі болі у спині і т. ін.) ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2. Освіта

2.1. Середня школа і рік закінчення ______________________________

2.2. Назва вищого учбового закладу ______________________________

2.3. Коли закінчено ____________________________________________

2.4. Який диплом отримано (з відзнакою, бакалавра, спеціаліста, магістра) _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

2.5. Вчена ступінь _______________________________________________________

2.6. Якщо клієнт не отримав вищої освіти, чи є це для нього болючим питанням _____________________________________________________________________________

2.7. Проходження військової служби _______________________________________

2.8. Звання при звільненні у запас __________________________________________

3. Родина

3.1. Сімейний стан ____________________________________________

3.2. ПІБ чоловіка (дружини) ____________________________________

3.3. Освіта чоловіка (дружини) __________________________________

3.4. Коло інтересів чоловіка (дружини) ___________________________

3.5. Дата весілля ______________________________________________

3.6. Діти (якщо є): _____________________________________________

___________________________________________________________________

3.7. Рівень освіти дітей: ________________________________________

3.8. Коло інтересів дітей _______________________________________

3.9. Чи разом проживають з клієнтом батьки чоловіка (дружини) _____________________________________________________________________________

3.10. ПІБ батьків ________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.11. Дата і місце народження батьків ______________________________________

_____________________________________________________________________________

3.12. Коло інтересів батьків _____________________________________

4. Попередня діяльність

1. Попередні місця роботи ______________________________________

Фірма _______________________________________________________

Адреса _______________________________________________________

Дати з ________________________ по ___________________________

Посада _______________________________________________________

Фірма _______________________________________________________

Дати з ________________________ по ____________________________

Посада ______________________________________________________

Фірма _______________________________________________________

Адреса _______________________________________________________

Дати з _________________________ по __________________________

4.2. Членство в професійних асоціаціях ___________________________

4.3. Тим контактів з людьми ____________________________________

4.4. У чому полягає довгострокова мета професійної діяльності клієнта?___________________________________________________________

4.5. У чому полягає найближча мета професійної діяльності клієнта? __________________________________________________________________