7. Топический диагноз.
На основании жалоб больного и анализа совокупности, имеющихся у больного симптомов и синдромов, студенты делают умозаключение о предполагаемой ими локализации патологического очага в нервной системе: Таким образом, топическая диагностика -это определение участка (нескольких участков) поражения нервной системы и в этом разделе учебной истории болезни не определяется характер поражения (инфаркт, кровоизлияние, воспаление, опухоль и т.д.).
V 8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, заключения консультантов.
В этом разделе учебной истории студенты переписывают из выданной преподавателем истории болезни данные общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, анализов на ВИЧ, сифилис. Описывают выполненные больному люмбальную пункцию и ликвородинамические пробы, а также общий и биохимический анализы ликвора, результаты его посева на стерильность, чувствительность к антибиотикам, данные бактериоскопии мазков ликвора. Переписываются данные ЭКГ, нейрофизиологических методов обследования (Эхо-ЭС, ЭНМГ, ЭЭГ, исследования вызванных потенциалов нервной системы, РЭГ, УЗДГ экстра- и интракраниальных сосудов). Указываются результаты рентгеновских методов исследования (рентгенография органов грудной клетки, краниография, спондилография, миелография, пневмоэнцефалография, каротидная и вертебральная ангиография). Полностью переписываются текстовая часть описания и заключение выполненных больному методов нейровизуализации (рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии). Переписываются заключения и рекомендации специалистов-консультантов (нейрохирурга, офтальмолога, кардиолога, эндокринолога, психиатра). Студент может указать необходимые, по его мнению, но не выполненные обследования.
9. Предварительный клинический диагноз.
На основании жалоб больного, характера начала и течения болезни, установленного ранее топического диагноза, данных лабораторных и инструментальных методов исследования, заключений специалистов-консультантов студенты выставляют предполагаемый ими клинический диагноз, формулируя его в соответствии с современными классификациями, указывая основное заболевания и его осложнения, фоновые и сопутствующие заболевания.
• 10. Дифференциальный диагноз.
В этом разделе учебной истории болезни студенты обосновывают выбор именно этого диагноза, проведя подробную дифференциальную диагностику с 2-3-мя сходными по клинике заболеваниями. При проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать только те данные, которые имеются в отношении данного больного, не переписывая из учебников типичные для данного заболевания дифференциально-диагностические критерии.
' 11. Заключительный клинический диагноз.
Формулируется на основании предварительного клинического и проведенного дифференциального диагноза.
- 12. Лечение.
Студенты указывают главные направления этиологической, патогенетической и симптоматической терапии основного заболевания. Перечисляют группы препаратов которые могут использоваться в этих целях и отмечают основных современных представителей этих групп,. При назначении какого-либо препарата формулируется преследуемая при этом цель и направление терапии. Лечение назначается, исходя из современных научных представлений об этиологии, патогенезе и методах лечения данного заболевания, особенностей течения болезни у конкретного пациента, с учетом сопутствующей патологии. При этом во внимание не принимаются назначения, указанные в реальном листе назначений, а также немедицинские мотивы (цена препарата, его наличие в аптечной
сети). Указываются показанные больному методы не медикаментозной терапии.
•• 13. Прогноз.
Студенты оценивают прогноз (благоприятный, сомнительный, неблагоприятный) исхода заболевания для жизни больного и для восстановления его трудоспособности.
•14. Эпикриз.
Кратко указываются основные данные жалоб, анамнеза, объективного статуса и дополнительных исследований, позволившие поставить данный диагноз. Кратко отмечается динамика этих данных и эффективность проведенного лечения. Формулируются рекомендации по дальнейшему ведению и лечению больного, определяются мероприятия вторичной профилактики и противорецидивного лечения.