5. Объективное обследование.

В этом разделе учебной истории болезни должно быть описано проведенное студентами физикальное обследование больного. Оценивается тяжесть состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Отмечается положение в постели (активное, пассивное, вынужденное). Описываются кожные покровы и видимые слизистые (цвет, наличие сыпи, ее характер, наличие ссадин, кровоподтеков, гематом, особенно в области черепа). Отражается температура тела, телосложение, выраженность подкожной жировой клетчатки. Особое внимание следует уделить состоянию костно-мышечной системы и в частности позвоночнику. Описывается конфигурация позвоночника в разных отделах (кифоз, лордоз, гиперлордоз, сколиоз, кифосколиоз), объем и болезненность движений в различных отделах позвоночника, болезненность при пальпации остистых и межостистых точек на разных уровнях, наличие напряжения и болезненности при пальпации паравертебральных мышц на разных уровнях. Отмечается форма суставов, наличие отека, гиперемии над ними, объем активных и пассивных движений. Описывается сердечно-сосудистая система (частота сердечных сокращений и пульс, наличие пульса на сонных артериях, тоны сердца, артериальное давление). Отражается состояние дыхательной системы (ритмичность, частота и глубина дыхания, наличие экспираторной или инспираторной одышки, наличие патологического дыхания Чейн-Стокса, Биотта, Куссмауля, центральной гипервентиляции, данные перкуссии и аускультации легких). Описывается пищеварительная система (данные пальпации и перкуссии живота, наличие поноса, запора, недержания кала периодического и истинного). При описании мочеполовой системы

необходимо отразить наличие или отсутствие энуреза, задержки мочи, императивных позывов на мочеиспускание, истинного и периодического недержания мочи, приапизма, импотенции.

6. Неврологический статус.

При описании неврологического статуса необходимо не только отмечать имеющиеся у больного положительные пробы, симптомы, рефлексы, но также указывать отсутствующие у него, но важные в диагностике пробы, симптомы, рефлексы из примерного перечня, приведенного ниже.

Высшая нервная деятельность.

Сознание (ясное, умеренное или глубокое оглушение, умеренная, глубокая или терминальная кома, оценка степени расстройства сознания в баллах по шкале Глазго). Ориентированность в месте, времени и собственной личности. Память на текущие и отдаленные события. Мышление (последовательное, непоследовательное, замедленное, ускоренное, обстоятельное). Внимание (устойчивое, наличие его быстрой истощаемости). Речь спонтанная и понимание обращенной речи, •?// наличие моторной, сенсорной, амнестической или семантической афазии. Письмо (аграфия изолированная или сочетающаяся с моторной афазией). Чтение (алексия). Счет (автоматизированный счет, выполнение математических действий). Ориентированность в топографии частей своего тела (аутотопагнозия, анозогнозия, псевдомелия). Выполнение сложных целенаправленных движений (идеаторная, конструктивная, моторная или кинестетическая апраксия).

Черепные нервы.

1-я пара - обонятельный нерв. Оценивается обоняние с помощью набора пахучих веществ. Варианты патологии: гипосмия, аносмия, гиперосмия, обонятельные галлюцинации.

2-я пара зрительный нерв. Исследуется острота зрения (амблиопия, амавроз), поля зрения (положительные и отрицательные скотомы, различные виды гемианопсий), цветоощущение (ахроматопсия), состояние глазного дна (атрофия сосков зрительных

нервов, застойные соски), зрительные галлюцинации простые и сложные.

3-я пара - глазодвигательный нерв. Обследуется ширина глазной щели (птоз), подвижность глазного яблока вверх, вниз, внутрь и вверх кнаружи (парез взора, страбизм, диплопия), форма, размеры зрачка (анизокория, мидриаз), реакция зрачка на свет прямая и содружественная, реакция зрачка на аккомодацию и конвергенцию (синдром Аргайла-Робертсона прямой и обратный).

4-я пара - блоковый нерв. Изучается возможность движения глазного яблока вниз кнаружи, наличие диплопии.

5-я пара - тройничный нерв. Исследуется поверхностная чувствительность на лице, слизистых рта (боли, гипестезия или анестезия зон иннервации ветвей, гипестезия или анестезия в зельдеровских дерматомах), а также болезненность при пальпации точек выхода ветвей тройничного нерва на лицо. Оценивается функция жевательных мышц.

6-я пара - отводящий нерв. Проверяется возможность движения глазного яблока кнаружи (парез взора, страбизм, диплопия).

7-я пара - лицевой нерв. Исследуется функция мимической мускулатуры - наморщивание лба, нахмуривание бровей, зажмуривание глаз, оскаливание зубов, надувание щёк, свист (асимметрия этих движений, лагофтальм). Определяется наличие или отсутствие сухости глаза и' слезотечения, расстройства вкуса на передних 2/3 языка. Наличие или отсутствие гиперакузии, сухости во

РТУ-

8-я пара - преддверно-улитковый нерв. Оценивается острота слуха (гипоакузия, анакузия), наличие звона, шума в ушах и слуховых галлюцинаций. Выясняется наличие головокружения (системного, несистемного), нистагма, атаксии.

9-я и 10-я пары - языкоглоточный и блуждающий нервы. Изучается подвижность мягкого неба, язычка, небный и глоточный рефлексы (парез неба, гипо - арефлексия), глотание (поперхивание твердой или жидкой пищей, дис - или афагия), звучность голоса (дис-или афония, назолалия), сохранность вкуса на задней трети языка.

11-я пара - добавочный нерв. Проверяется возможность наклона и поворота головы, поднятие надплечий («пожимание плечами»), подъема рук выше горизонтали. Отмечается наличие гипотрофии и фибриляций в грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышцах.

12-я пара - подъязычный нерв. Оценивается внешний вид языка (гипо- и атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания), его подвижность (девиация, глоссоплегия), артикуляция (диз- и анартрия).

Двигательная сфера.

Осматривается мускулатура тела (псевдогипертрофия, гипо- и атрофия, фибриллярные и фасцикулярные подергивания), изучается объем активных и пассивных движений в различных сегментах конечностей (изучение объема активных движений можно совместить с исследованием мозжечковых проб). Проверяется мышечный тонус при ощупывании и по сопротивлению пассивным движениям (гипо- и атония, гипертония спастическая и пластическая, симптомы «зубчатого колеса» и «складного ножа»). Определяется сила различных групп мышц в баллах, делается вывод о степени пареза, проводится проба Барре верхняя и нижняя. Описывается наличие гиперкинезов (тремор, миоклонии, миоритмии, хорея, атетоз, гемибаллизм, торсионная дистония и ее локальные формы - писчий спазм, спастическая кривошея, лицевой гемиспазм, блефароспазм). Описывается наличие судорог (тонических, клонических, тонико-клонических).

Рефлексы.

Исследуются и описываются сухожильно-периостальные (биципитальный, триципитальный, карпо-радиальный, коленный, ахиллов) и поверхностные (глоточный, небный, роговичный, верхний, средний и нижний брюшной рефлексы, анальный, кремастерный и подошвенный) .рефлексы (гипо- и арефлексия, гиперрефлексия, анизорефлексия, клонусы). Проверяются патологические рефлексы с конечностей (Бабинского, Оппенгейма, Гордона, Шеффера, Россолимо верхний и нижний, Жуковского-Корнилова, Бехтерева-Менделя) и рефлексы орального автоматизма (хоботковый, назо-лабиальный, сосательный, ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи, дистанс-оральный рефлекс Карчикяна).

Чувствительная сфера.

Исследуется поверхностная (болевая, температурная, тактильная) чувствительность, указываются характер (гипер-, гипо-,

анестезия) и локализация ее нарушений, делается вывод о типе чувствительных расстройств (периферический, сегментарный, проводниковый, корковый, функциональный). Изучается глубокая чувствительность (мышечно-суставное чувство, чувство давления и веса, вибрационная чувствительность), делается вывод о типе чувствительных расстройств, указывается наличие сенситивной атаксии. Оценивается наличие качественных расстройств чувствительности (боль, дизестезия, синестезия, полиэстезия, гиперпатия, аллохейрия, парестезии), указывается локализация этих феноменов. Проверяются сложные виды чувствительности (стереогноз, дискриминационная чувствительность, двумерно-пространственное чувство и чувство локализации).

Изучаются симптомы натяжения (Нери, Дежерина, Лассега, Мацкевича, Вассермана), их выраженность указывается в градусах.

Исследование функции мозжечка.

Описывается ходьба, в том числе с закрытыми глазами и фланговая, почерк больного, наличие нистагма, скандированной речи. Проводятся следующие мозжечковые тесты: поза Ромберга (простая и сенсибилизированная), пальце-носовая и колено-пяточная пробы, проба Тома, Стюарта-Холмса, на диадохокинез, тест на асинергию Бабинского.

Исследование симптомов раздражения мозговых

оболочек.

У больного изучаются следующие симптомы раздражения мозговых оболочек: общая гиперестезия, ригидность мышц затылка, симптомы Кернига, Брудзинского (верхний, средний, нижний), симптом Бехтерева (постукивание по скуловой дуге), наличие менингеальной позы.

Исследование вегетативных функций.

Обращается внимание на состояние кожных покровов (бледность, гиперемия, потливость, сухость, сальность, пролежни, язвы, пигментация, гиперкератоз). Исследуется наличие дермографизма (красный, белый), обмороков в анамнезе. Исследуется клино- и ортостатическая пробы.

v JL.-Y) У-02-1