Гомельский государственный медицинский институт Кафедра неврологии и нейрохирургии
Схема учебной, истории болезни неврологического больного
,
(методическое пособие для студентов 4 курса)
Гомель 2001 год
Авторы:
Заведующий кафедрой неврологии и нейрохирургии, доцент Янкелевич Ю.Д.;
Ассистент кафедры неврологии и нейрохирургии Детинкин К.Г.
Пособие утверждено методической комиссией по клиническим дисциплинам Гомельского государственного медицинского института протокол № 3 от 4 января 200 i
года
Председатель комиссии доцент Л.В. Романьков
1. Паспортная часть.
Фамилия, имя, отчество • Диагноз направившего
Возраст учреждения
Пол • Диагноз при поступлении
Профессия, место работы • Клинический диагноз
Домашний адрес
Дата госпитализации
2. Жалобы больного.
Необходимо дать возможность больному самому высказать имеющиеся у него жалобы, затем активно с помощью дополнительных вопросов детализировать их и уточнить характер. Так, например, в истории болезни не должно быть просто написано, что больной жалуется на головную боль. Следует указать V локализацию головной боли, пульсирующий или монотонный ее \. характер, степень выраженности, симптомы, которыми она \J сопровождается (тошнота, рвота, шум в ушах, в голове, головокружение, покраснение глаза, лица, «заложенность» носа, слезотечение, общая гиперестезия). Должны быть даны подробные временные характеристики головной боли: когда она возникла; если это приступообразные головные боли, то, как давно они существуют, как долго продолжается приступ, как часто бывают приступы, в какое время суток возникают. Необходимо выяснить, чем провоцируются приступы головной боли, а также средства и приемы, которыми она облегчается. Следует уточнить, как больной ведет себя во время приступа головной боли (продолжает повседневную деятельность, уединяется, ложится, пытается уснуть, мечется, не может найти себе места). Если больной предъявляет жалобы на боли в пояснице, следует выяснить область иррадиации, факторы, которыми эта боль провоцируется (наклоны туловища, повороты, подъем тяжестей, работа в неудобном положении тела, длительное поддержание неудобной позы, переохлаждение). Так же подробно необходимо детализировать и другие имеющиеся у больного неврологические жалобы.
Следует учитывать, что личность больного и характер болезни могут накладывать отпечаток на изложение жалоб. Больные.с невротическими чертами могут предъявляшь огромное^ шиинество
жалоб, с выраженной эмоциональной окраской, используя эпитеты типа «невыносимый, ужасный, нестерпимый». Некоторые больные могут преувеличивать имеющиеся у них жалобы (аггравация). Поэтому нужно соотносить имеющиеся у больного жалобы с объективными симптомами и результатами обследований. Жалобы в учебной истории болезни перечисляются в порядке их значимости.
3. Анамнез заболевания.
В этом разделе учебной истории болезни должны быть отражены сведения о возникновении и течении заболевания у данного больного. Указываются первые признаки заболевания, а также время их появления, затем последовательность возникновения симптомов и жалоб. Отмечается характер начала болезни (острый, подострый, больной затрудняется указать), а также ее дальнейшего течения (прогрессирующее, регрессирующее, рецидивирующее). Выясняются длительность, стойкость ремиссий, если они были, а также факторы, которые вызвали обострение болезни. Указываются предыдущие госпитализации по поводу данного заболевания, эффективность различных методов лечения, применявшегося у данного больного. При сборе анамнеза заболевания следует пользоваться амбулаторной картой больного, выписками из историй болезни и другими медицинскими документами.
*4. Анамнез жизни.
В данном разделе учебной истории болезни должны быть отражены сведения о значимых с медицинской точки зрения фактах жизни больного. Эта информация может оказаться важным подспорьем в установлении предварительного диагноза. Необходимо указать сведения о рождении и развитии (течение беременности у матери, перинатальная патология, данные о своевременности физического и интеллектуального развития). Указываются данные о полученном образовании, службе в армии и профессиональный анамнез (в т.ч. воздействие профессиональных вредностей). Отмечается семейное положение, наличие детей, условия быта. Особое внимание необходимо уделить семейному анамнезу (наличие близкородственных браков, наследственных заболеваний в семье, выкидышей и мертворожденных у матери пациента, причины смерти близких родственников). Составляется при необходимости
генеалогическая таблица. Собираются подробные сведения о перенесенных пациентом болезнях и имеющихся хронических заболеваниях и состояниях .особо отмечаются те, которые могут способствовать развитию неврологических осложнений, например, гипертоническая болезнь, симптоматическая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, аритмии, ревматизм, сахарный диабет, гиперлипопротеинемия. Отмечается наличие аллергических проявлений, непереносимости лекарств, физиотерапевтических процедур.