5.План обследования пациентов при подозрении на заболевание кишечника. Синдром раздраженной кишки: диагностические критерии , общие принципы лечения и реабилитации пациентов, профилактика.

Обследование больного при подозрении на заболевание кишечника:

1. Общий анализ крови, общий анализ мочи.

2. Копрологическое исследование. Копрологическое исследование может быть охарактеризовано как метод интегральной оценки процессов переваривания и всасывания в кишечнике, а также двигательных нарушений. Оцениваются макроскопические изменения кала, а также те изменения, которые могут быть выявлены при микроскопическом исследовании. Основные копрологические симптомы следующие:

• Креаторея — наличие мышечных волокон в кале вследствие дефицита ферментов, участвующих в гидролизе белков. Мышечные волокна бывают измененные (без поперечной исчерченности) и неизмененные (с поперечной исчерченностью).

• Жиры в кале — стеаторея. Обнаруживаются в виде нейтрального жира, жирных кислот и мыл (солей жирных кислот). Стеаторея может выявляться при дефиците липазы, а также при нарушениях всасывания конечных продуктов гидролиза жиров.

• Углеводы в кале — амилорея. Определяются в виде внеклеточного крахмала вследствие недостатка панкреатической или кишечной амилаза, в виде внутриклеточного (в растительной оболочке) крахмала из-за нарушений бактериальной ферментации в слепой кишке.

• Перевариваемая и неперевариваемая клетчатка — в основном ее обнаружение обусловлено двигательными нарушениями и составом кишечной микрофлоры

• Определяются эритроциты и лейкоциты в кале, слизь, эпителиальные клетки. Чаще всего эти изменения обусловлены воспалительными изменениями в дистальных отделах толстой кишки.

• Качественно проведенное копрологическое исследование позволяет также выделить ряд синдромов, указывающих на поражение того или иного отдела пищеварительной системы.

• Гастрогенный синдром. Развивается у больных хроническим гастритом с секреторной недостаточностью. Кал оформлен. Микроскопически определяются неизмененные, в меньшей степени, измененные мышечные волокна, соединительная ткань.

• Панкреатогенный синдром. Наблюдается при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы. Кал неоформленный, светло-желтый. В большом количестве определяются нейтральный жир, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.

• Энтеральный синдром. Развивается у больных с нарушением функции тонкой кишки. Кал неоформленный, светло-желтый. Определяются жирные кислоты, мыла, внеклеточный крахмал, измененные мышечные волокна.

• Илеоцекальный синдром. Развивается у больных с нарушениями процессов пищеварения в проксимальных отделах толстой кишки вследствие дисбактериоза. Кал неоформленный. Микроскопически в большом количестве определяется внутриклеточный крахмал, обильная иодофильная флора.

• Дискинетический коли-дистальный синдром. Отмечается у больных с запорами. Кал фрагментирован, нередко окутан слизью. Микроскопически практически ничего не определяется.

• Дистально-колитический синдром. Встречается у больных с выраженными воспалительными изменениями в сигмовидной и прямой кишке. Кал неоформленный, в нем много слизи, может быть кровь. Микроскопически определяются эритроциты, лейкоциты, десквамированный эпителий.

3. Анализ кала на скрытую кровь. Его цель — выявить наличие кровоточивости в вышележащих отделах кишечника. При подозрениях на дисбактериоз, синдром раздраженной кишки и др. заболевания врач-проктолог может назначить анализ кала посев кала на микрофлору с чувствительностью к антибиотикам и бактериофагам.

Ирригоскопия — рентгенологическое исследование толстой кишки при ретроградном заполнении ее рентгеноконтрастной взвесью.

4. Ирригоскопия применяется для уточнения диагноза заболеваний толстой кишки (пороки развития, опухоли, хронический колит, дивертикулез, свищи, рубцовые сужения и др.).

Ирригоскопия дает возможность получения информации о морфологических изменениях толстой кишки, что в плане диагностики нозологических форм представляется более ценным. Ирригоскопия нередко является решающим методом диагностики опухолей, дивертикулов толстой кишки. Увеличивает диагностические возможности ирригоскопии методика двойного контрастирования. В отношении таких заболеваний как колиты, туберкулез могут быть получены лишь косвенные признаки.

Ирригоскопия противопоказана при тяжелом состоянии больного и при перфорации стенки толстой кишки.

5. Колоноскопия (синоним: фиброколоноскопия, колонофиброскопия) — метод эндоскопической диагностики заболеваний толстой кишки.

Колоноскопия является самым информативным методом ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей толстой кишки, неспецифического язвенного колита, болезни Крона и др. и позволяет в 80-90% случаев осмотреть толстую кишку на всем протяжении. Во время проведения колоноскопии визуально оценивается состояние слизистой оболочки толстой кишки. При колоноскопии возможно также выполнение различных лечебных манипуляций — удаление доброкачественных опухолей, остановка кровотечения, извлечение инородных тел, реканализация стеноза кишки и др.

Противопоказано исследование при острых инфекционных болезнях, перитоните, а также в поздних стадиях сердечной и легочной недостаточности, выраженных нарушениях свертывающей системы крови. Нельзя проводить колоноскопию у больных тяжелыми формами язвенного и ишемического колита.

6. Биопсия слизистой кишечника

Биопсия толстой кишки дает возможность провести гистоморфологическое исследование. Есть два способа получения фрагментов слизистой кишки — с помощью слепой аспирационной биопсии и прицельной биопсии, осуществляемой во время эндоскопии. Показания для обоих видов биопсии различные — слепая применяется при подозрении на диффузные поражения кишки, прицельная может проводится и в этих ситуациях, но особенно при подозрении на опухоли, болезнь Крона, туберкулез. Для оценки состояния слизистой кишки можно использовать три способа: Световая микроскопия, где есть возможность провести обычное гистологическое исследование биоптата, использовать также гистохимические методы обработки материала. Стереоскопическая микроскопия, позволяющая изучать препарат в трех измерениях, что создает впечатление объемности слизистой. Электронная микроскопия для изучения ультраструктурных изменений слизистой. Морфологическое исследование слизистой является решающим методом диагностики основных нозологических форм поражения кишечника.

К функциональным заболеваниям толстой кишки относятся расстройства ее двигательной (моторной), транспортной (всасывательной и секреторной) функций без необратимых структурных изменений кишечника. Существует много синонимов для обозначения этой патологии: синдром раздраженной кишки, неврогенный слизистый колит, слизистая колика, дискинезия толстой кишки и др. Нетрудно заметить, что каждое название в той или иной степени отражает особенности функциональных нарушений. Эту задачу легко разрешить, если обозначать заболевание как «функциональное расстройство толстой кишки» и одновременно указывать в диагнозе тип нарушения.

Эпидемиология:

Функциональные расстройства толстой кишки относятся к наиболее часто встречающимся заболеваниям внутренних органов. Они составляют самую многочисленную группу болезней органов пищеварения на амбулаторно-поликлиническом этапе медицинской помощи. Лишь у немногих больных эти расстройства принимают упорное продолжительное течение и требуют стационарного лечения.

Этиология и патогенез.

Причинами функциональных расстройств толстой кишки могут служить, прежде всего, психоэмоциональные нарушения, связанные с патологическим развитием по типу обсессивно-фобического, ипохондрического, депрессивного или истерического синдромов. Наблюдаемые у этих больных разнообразные нервно-вегетативные нарушения, неадекватная реакция на стрессы и другие воздействия внешней среды часто приводят к расстройствам регуляции функций толстой кишки, так как она становится у них критическим органом психической дезадаптации. Суть ее заключается в утрате нормальной регуляции акта дефекации.

Среди других факторов, предрасполагающих к нарушению функции кишечника, имеют значение малоподвижный образ жизни, нерациональное питание с дефицитом в рационе пищевых волокон, а также кишечные инфекции и другие болезни органов пищеварения.

Классификация:

Толстая кишка выполняет 3 основные функции: моторную, транспортную и экскреторную, обеспечивая тем самым формирование и эвакуацию каловых масс. Основные варианты функциональных нарушений включают:

1. Нарушения моторики:

а) гипермоторные (повышение тонуса, ускоренная пропульсия),

б) гипомоторные (снижение тонуса, замедленная пропульсия).

2. Нарушения транспорта:

а) гиперсекреция ионов и воды в просвет кишки;

б) повышенная абсорбция ионов и воды в толстой кишке.

3. Нарушения секреции слизи:

а) избыточная секреция слизи;

б) пониженная секреция слизи.

Эти особенности и находят отражение при формулировке диагноза:

1. Гипермоторная дискинезия с эпизодами водной диареи неврогенного генеза; астено-невротический синдром.

2. Функциональное расстройство толстой кишки по гипомоторному типу с синдромом атонических запоров.

3. Функциональное расстройство толстой кишки по гипермоторному типу с синдромом спастических запоров и гиперпродукцией слизи.

Дифференциальная диагностика.

Диагноз синдрома раздраженного кишечника является диагнозом исключения, поскольку жалобы, предъявляемые больными, могут точно так же сопровождать течение прогностически неблагоприятных органических заболеваний, лишь исключив которые, врач может остановиться на диагнозе функционального заболевания.

Прежде всего, при дифференциальном диагнозе следует исключить простейшие причины раздражения кишечника: хроническое воздействие диетических факторов и лекарственных препаратов. К распространенным пищевым раздражителям относятся жирная пища, алкогольные напитки, кофе, газообразующие продукты и напитки, обильная еда, изменения привычного питания в командировках и путешествиях. Из лекарственных препаратов раздражают кишечник слабительные, антибиотики, препараты железа, желчных кислот, калия и др.

Определенную роль в генезе синдрома раздражения кишечника (СРК) могут играть некоторые физиологические сдвиги в организме женщин: предменструальный период, беременность, климакс могут протекать с симптомами СРК. Длительное психоэмоциональное и интеллектуальное перенапряжение, испуг, волнение могут привести к развитию признаков СРК, которые быстро проходят после отдыха и разрешения стрессовой ситуации. Самой распространенной патологией, сопровождающейся проявлениями СРК, является врожденная ферментопатия — лактазная и дисахаридазная недостаточность, простейшим способом диагностики которой является диета исключения, не содержащая молока и его продуктов, сорбитола (жевательная резинка), усвоение которых требует лактазы или дисахаридазы.

Органические заболевания кишечника — колоректальный рак, полипоз, дивертикулез, болезнь Крона и неспецифический язвенный колит, микроскопические колиты, мастоцитоз, кишечные инфекции, паразитарные инфекции, синдром мальабсорбции, синдром короткой тонкой кишки, долихосигма, целиакия, туберкулез — обязательно входят в круг дифференциально-диагностического поиска.

Нейроэндокринные опухоли ЖКТ, в первую очередь гастриномы, карциноидный синдром и випомы на первых стадиях могут протекать под маской диарейной или болевой формы СРК.

Гинекологические болезни (чаще эндометриоз и пластический рубцовый перитонит) могут иметь типичную для СРК клиническую картину.

Среди эндокринных заболеваний чаще всего протекают по типу диарейной формы СРК тиреотоксикоз и сахарный диабет с автономной диабетической энтеропатией.

Лечение. Лечебная тактика индивидуальна и зависит от характера функциональных нарушений кишечника и психоэмоционального статуса больного. Главное в ней — ограничение назначений лекарств в пользу сбалансированного рационального питаний; воздействие на психоэмоциональную сферу, повышение физической активности пациента, пребывание на свежем воздухе.

Основой лечебного комплекса при синдроме считается функциональное питание, которое включает пектины, пищевые волокна, т.е. пробиотики. Пищевые волокна не только адсорбируют воду, повышая массу фекалий, но и стимулируют моторику толстой кишки. Короткоцепочные жирные кислоты и компоненты гидролиза пищевых волокон через холинергические рецепторы восстанавливают равновесие пропульсивных и тонических сокращений кишечника, нормализуют стул. Традиционным источником пищевых волокон и пектинов считаются отруби. Корневища: свекла , морковь, редька, грибы, водоросли, фрукты • (яблоки, сливы), крупы (гречневая, овсяная). Учитывая свойство отрубей связывать воду, целесообразно рекомендовать питье 1,5—2 л жидкости. Неэффективность диеты с высоким содержанием пищевых волокон в лечении запоров связывают с тем, что у некоторых больных дефекация нарушается не в результате изменения консистенции кала или функции прямой кишки, а вследствие расстройства координации сокращений мышц тазового дна: отсутствия релаксации поперечнополосатых мышц тазового дна при опорожнении кишечника. Эти лица не в состоянии быстро и полно изгнать из прямой кишки даже небольшое количество воды или бариевой взвеси; - Лекарственная терапия при избыточном бактериальном росте (микробная контаминация, дисбиоз) состоит в назначении трех 5—7-дневных курсов кишечных антисептиков широкого спектра действия: Интетрикс по 2 капсулы 3 раза в день; фуразолидон по 0,1 г 3 раза вдень; нифураксазид по 0,2 г 3 раза в день (капсулы, сироп); сульгин по 0,5 г 4 раза в день; энтерол по 1—2 капсулы или пакетику 2 раза в день. Препараты применяются последовательно.

Дисбиотические изменения при СPK, как правило, характеризуются дефицитам бифидобактерий и увеличением популяционного уровня условнопатогенных микроорганизмов, появлением Е. colic измененными ферментативными свойствами, поэтому после окончания лечения тремя курсами кишечных антисептиков рекомендуется прием внутрь пробиотиотиков — бифидумбактерина, бификола, бифидока, ациликта, ацинола и др. по 10 доз в сутки в течение 3 недель. Пробиотики элиминируют условно-патогенную и патогенную микрофлору и нормализуют содержание представителей рода лактобактерий и бифидобактерий, которые играют определенную роль в регуляции нормобиоценоза и его стабильности.

При диарее рекомендуются вяжущие, обволакивающие средства, сорбенты: соли висмута, полифепан, билигнин, альмагель, фосфалюгель и другие алюминий, содержащие антациды - (маалокс, гастал, протаб и др.) по 1 дозе через 1 ч после еды и антидиарейные препараты, замедляющие перистальтику кишки, — лоперамид (имодиум) по 2—4 мг на прием (до 16 мг в сутки) до прекращения поноса.

С целью ликвидации поноса применяются другие синтетические опиаты — даларгин, реасек (дифеноксилат, ломотил) по 1—2 табл. 2—3 раза в день в течение 10—15 дней, кодеин по 0,01 г 2 раза в день в течение 3—5 дней. В случае рецидива заболевания лечение возобновляют, Положительное, влияние оказывают соли лития (карбонат, хлорид, оксибутират), обладающие психоадаптивным и вегетостабилизирующим действием. Их назначают по 0,5 г 2—3 раза в день. Рекомендуется, также препараты висмута 0,5 г 2-3 раза в день, белая глина или кальция карбонат no 1 чайной ложке 3-4 раза в день, сочетания препаратов (белая глина карбонат кальция 1 г, магния оксид 0,5 г по порошку 2—4 раза в день). Эффективны антихолинергические Препараты: бускопан, метацин, платифиллин, белладонна в стандартных дозах за 10—15 мин перед едой. Купируя участие холецистокинеза в патогенезе гастроколитического рефлекса, они снижают пропульсивный компонент, замедляют транзит химуса и «гасят» позыв на дефекацию. При метеоризме эффективен эспумизан который снижает поверхностное, натяжение пузырьков газа в химусе, обволакивает и защищает стенку кишки, препятствуя скоплению газов. Назначают его по 1—2 капсулы внутрь 3 раза а день.

Трибукс содержит тримебутин, который стимулирует моторику кишечника. Тримебутин действует путем соединения с опиоидными рецепторами m, d и k. Механизм действия заключается в непосредственном воздействии на гладкие мышцы желудочно-кишечного тракта и регулировании расстройств моторной функции, не влияя на центральную нервную систему. Тримебутин, в отличие от других опиоидов, таких как морфин или кодеин, не проявляет селективности по отношению ни к одному из трех типов опиоидных рецепторов, благодаря чему характеризуется как возбуждающим действием, так и тормозящим перистальтику желудочно-кишечного тракта. Процесс нормализации моторной деятельности начинается уже через 30 минут после приема лекарства. Назначается по 1 табл. 3 раза в день.

Для снижения повышенной возбудимости нервной системы применяют транквилизаторы — элениум (хлозепид) 0,005 г, триоксазин , диазепам ( седуксен реланиум) 0,005 г 2 фаза в день 'бромиды, отвар корня валерианы. Купированию выраженных вегетативнвх расстройств способствует эгломил (сульпирид) <по 50—100 мг I—2 раза в день внутрь. Из психотропных средств чаще всего используются трициклические антидепрессанты (амитриптилин, имипрамин, доксепин). или ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, сертралин, пароксетин)_: по 1 табл. 2-—3 раза в день. Помимо, купирования депрессии, которая часто наблюдается у пациентов, страдающих СРК, антидепресеанты обладают нейромодулирующим и анальгетическим действием.

С немедикоментозных методов лечения применяют электросон, бальнеотерапию ( радоновые, сероводородные и жемчужные ванны), иглорефлексотерапию.

Прогноз более благоприятен у лиц, перенесших дизентерию, а также при безболевых поносах. Хуже поддается лечению больные СРК, обусловленный психогенным воздействием, особенно если главную причину устранить невозможно. Лишь у 35% больных полностью устраняются клинические симптомы, у остальных возникают рецидивы, у 5% эффект лечения отсутствует. СРК способствует развитию дивертикулеза.

Профилактика заключена в рациональном питании с употреблением достаточного количества овощей, фруктов, растительной клетчатки. Необходимы регулярное опорожнение кишечника, борьба с запорами, правильный режим питания, активный двигательный режим (гимнастика, плавание, ходьба, спортивные игры, езда на велосипеде и др.).