2. Причины и виды болей в животе, их патогенез. Понятия об острой и хронической абдоминальной боли, “остром животе”, круг заболеваний, обуславливающих эту боль.

Боли в животе — наиболее частый вид жалоб и у детей, и у взрослых. Их причины многообразны, начиная от простого несварения или болезней пищеварительного тракта, гельминтов, аппендицита до воспаления легких, почек или мочевого пузыря, инфекционных заболеваний (даже ангины и ОРВИ). Важно различать, когда боль является следствием гиперперистальтики кишечника, например, при избыточном газообразовании, а когда — серьезным симптомом патологического процесса. Обычно боль в животе, которая длится от нескольких секунд до минуты не, является серьезной причиной для беспокойства.

Различают боли в животе:

1.Интраабдиминальные:

- перитонит (первичный и вторичный);

- периодическая болезнь;

- воспалительные заболевания органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, язвенная болезнь, панкреатит и др.);

- воспалительные заболевания малого таза (цистит, аднексит и пр.);

- обструкция полого органа (интестинальная, билиарная, урогенитальная);

- ишемия органов брюшной полости;

- синдром раздраженного кишечника;

- истерия;

- наркотическая абстиненция и т.п.

2.Экстраабдоминальные:

- заболевания органов рудной полости тромбоэмболия легочной артерии, пневмоторакс, плеврит;

- полиневриты;

- заболевания позвоночника;

- метаболические нарушения (сахарный диабет, уремия, порфирия и пр.);

- воздействия токсинов (укусы насекомых, отравления ядами).

Механизмы возникновения абдоминальной боли:

а) висцеральная (при наличии патологических стимулов во внутренних органах): при повышении давления, растяжении, натяжении, нарушении кровообращения. Она может быть обусловлена как чисто функциональными изменениями, так и сочетанием их с органическими поражениями;

б) париетальная (при вовлечении брюшинного покрова) как правило, носит острый характер, четко локализована, сопровождается напряжением мышц брюшной стенки, усиливается при изменении положения тела, кашле. Данный тип боли чаще всего является проявлением перитонита;

в) иррадиирущая (или отраженная) — отражение болевых ощущений при интенсивном висцеральном импульсе в виде зон повышенной кожной чувствительности (зоны Захарьина-Геда). Наиболее часто является результатом воспалительного процесса, нежели функционального расстройства;

г) психогенная (при отсутствии соматических причин, обусловлена недостаточностью серотонинэргических механизмов).

Характеристика болей:

Постоянные боли в животе (хронические) более характерны для прогрессирующего воспалительного поражения, они наблюдаются при гранулематозном и неспецифическом язвенном колите, синдроме раздраженной кишки, опухоли кишки с перифокальным воспалением, дивертикулезе с дивертикулитом и образованием воспалительного инфильтрата или развитием перитонита.

Колика — схваткообразные боли в животе, при которых периоды нарастания боли чередуются со "светлыми промежутками". Развитие колики нередко провоцируется нарушением диеты, тряской ездой. На высоте болей пациенты нередко мечутся, либо принимают вынужденную позу, позволяющую уменьшить дискомфорт. Желчная колика возникает при желчнокаменной болезни, дискинезии желчевыводящих путей.

Такие признаки, как упорные боли в животе, не затихающие в течение 2 часов, болезненность живота при прикосновении, присоединение к ним рвоты, поноса, повышенной температуры тела должны серьезно насторожить. Если боль в животе сопровождается головокружением, слабостью, снижением артериального давления, учащением пульса и кровотечением, лихорадкой, повторной рвотой, усилением интенсивности, обмороками, напряжением мышц брюшной стенки, характерные для “ острого живота” Необходимы срочные диагностические мероприятия, интенсивное наблюдение, решение вопроса о целесообразности хирургического вмешательства

Кинжальная боль в животе может быть проявлением катастрофы в брюшной полости — перфорации полого органа.

Возможные причины боли в животе:

Наиболее распространенной причиной является пища, которую мы употребляем. Раздражение пищевода (давящие боли) вызывает соленая, слишком горячая или холодная пища. Некоторые продукты (жирная, богатая холестерином нища) стимулируют образование или движение желчных камней, вызывая приступы желчных колик. Некоторые люди имеют непереносимость к определенному рода продуктам, например, молоку, молочному сахару или лактозе. Употребление их в пищу приводит к спастическим болям в животе, вздутиям живота и поносам.

Депрессия, заболевания позвоночника, болезни щитовидной железы, анемия, инфекции мочевых путей могут сопровождаться болями в животе. Причиной могут быть и прием алкоголя, наркотиков, антибиотиков, гормональных и негормональных средств, препаратов железа.

Основные группы заболеваний и патологических состояний, приводящих к болям в животе: заболевания (органические, функциональные) органов брюшной полости, желудка и двенадцатиперстной кишки, печени и желчных путей, поджелудочной железы, кишок, селезенки; пищевые токсикоинфекции, интоксикации; заболевания и воспаления брюшины: заболевания почек и мочевыводящих путей; местные расстройства кровообращения в брюшной полости (преимущественно артериального); заболевания и повреждения брюшной стенки; некоторые заболевания нервной системы, позвоночного столба (Herpes Zoster, спондилоартроз); некоторые болезни системы крови (геморрагический васкулит, тромбофлебическая, спленомегалия): диффузные заболевания соединительной ткани (узелковый периартериит), ревматизм; патологические процессы в грудной клетке (пневмония, диафрагмальный плеврит, перикардит, острая коронарная недостаточность); боли в животе при отдельных, в том числе редко встречающихся заболеваниях патологических состояниях (абдоминальная колика при некоторых типах гиперлипопротеидемий, сахарном диабете (кетоацидозе), тиреотоксикозе, заболеваниях нервной системы и др.).

У детей боли в животе могут возникать при инфекционных заболеваниях напрямую несвязанных с брюшной полостью, например, при ангине, ОРВИ, скарлатине.

Перитонит (острый, хронический) — вследствие перфорации воспалительных, гнойно-воспалительных очагов и трофических (в т.ч. и ишемических) расстройств желудочно-кишечного тракта: аппендикса, желчного пузыря, дивертикула толстой кишки (кисты аппендикса), кисты поджелудочной железы, половых органов у женщин.

При этом боли становятся разлитыми. Нарастают явления интоксикации, обусловленные язвенным процессом в желудочно-кишечном тракте: язва желудка и 12-типерстной кишки, простая язва тонкой кишки, язва толстой кишки при неспецифическом язвенном колите, язвы тонкой кишки при брюшном тифе, который вновь появился. Нередко анамнестические данные отвечают на вопрос о причине.

Диагностика основана на обнаружении жидкости и свободного газа в брюшной полости (УЗИ и обзорная рентгеноскопия), обусловленные острым деструктивным панкреатитом. Наиболее важными диагностическими приемами являются ультразвуковое исследование (особенно в динамике) и лапароскопия, которая одновременно может оказаться и лечебной процедурой.

Вследствие травматических повреждений и ранений полых органов, послеоперационных осложнений: анамнестические данные, динамическое наблюдение за больным, контроль за лабораторными тестами воспаления, гемоглобином.

Сифилитический перитонит: поражение брюшины, выраженные перивисцериты при серологически доказанном сифилисе. При наличии жидкости в брюшной полости она носит геморрагический характер. Асцит-перитонит (у больных, страдающих патологией печени в стадии цирроза печени с выраженной портальной гипертензией). Подозрение о перитоните должно возникать всякий раз, когда асцит становится резистентным к проводимой терапии, если она адекватна с патогенетических позиций. Ранней формой диагностики является изучение асцитической жидкости на наличие летучих жирных кислот (они всегда свидетельствуют о наличии бактериального воспаления).

Туберкулезный перитонит: диагностика крайне сложна. Помогает обнаружение спаечного процесса в брюшной полости при отсутствии сколько-нибудь существенной патологии внутренних органов. Диагноз становится доказанным при обнаружении морфологического субстрата (при проведении лапароскопии), но существуют формы без туберкулезных бугорков - тогда может помочь серологическая диагностика и терапия ex juvantibus противотуберкулезными средствами. При рентгенологическом исследовании могут быть обнаружены обызвествленные лимфатические узлы; используются провокационные пробы.

Актиномикоз брюшины: диагноз очень труден, но может оказаться реальным, когда имеется актиномикоз внутренних органов. Поражение брюшины при этом составляет около 30%. В большинстве случаев клиника становится значимой при развитии «вторичной» инфекции брюшной полости. Паразитарные заболевания брюшины: встречаются редко и возникают, как правило, при перфорации полых органов и кист с выходом в брюшную полость возбудителей.

Локализация боли в животе:

Диагностика боли в эпигастральной области — одна из самых сложных и ответственных задач в медицине. Из-за экстренности ситуации часто бывает невозможным обычное планомерное обследование больного. Огромное значение здесь имеет клинический опыт доктора, так как порой при острейших, угрожающих жизни состояниях, картина заболевания бывает стертой. При самой яркой картине «острого живота» хирургическое лечение может и не понадобиться, и. напротив, слабая боль может оказаться первым признаком заболевания, при котором показана неотложная операция. Как бы то ни было, при любой острой, непривычной боли в животе необходимо всестороннее обследование.

В классических случаях наблюдается соответствие локализации боли и пораженного органа.

Боль локализуется ниже талии (внизу живота):

• у мужчины возможны заболевания мочевой системы, необходимо наблюдение за мочеиспусканием и мочой;

• у женщины возможны заболевания мочевой системы, беременность, болезненные менструации, воспаление внутренних половых органов.

Боли над лобком (внизу живота, "болит низ живота") у женщин — патологические процессы в мочевом пузыре, матке и придатках, могут свидетельствовать о возникновении проблем с репродуктивной системой. Тазовые боли, возникающие каждый месяц перед менструацией, могут говорить об эндометриозе — состоянии, при котором частицы тканей из матки двигаются через фаллопиевы трубы; попадают на яичники, лоханки, мочевой пузырь и другие органы. Болезненность в нижней части брюшной полости может означать воспаление тазовых органов (инфицирование тканей матки, фаллопиевых труб или яичников). У женщин детородного возраста внематочная беременность может также стать причиной резкой острой или колющей боли в брюшине, сопровождающейся вагинальным кровотечением, нерегулярным менструальным циклом и болями, отдающимися в поясницу. Киста яичника и фиброма матки также могут стать причиной брюшных болей у женщин.

Боль локализируется в проекции желудка, при заболеваниях пищевода, желудка. При инфаркте миокарда, воспалении легких и пиелонефрите может быть схожая локализация. Болезненность в околопупочной области наблюдается при заболеваниях тонкой кишки.

Боль в правой подвздошной области (около крыла подвздошной кости справа) — слепой кишки и аппендикса. В левой подвздошной области — сигмовидной кишки.

Боль в животе началась в пояснице и переместилась в пах: возможна патология

мочевой системы, мочекаменная болезнь.

Боль в животе распространяется в области правого подреберья в животе справа,

может отдавать под правую лопатку, возможна патология печени, желчевыводящих путей или желчного пузыря; наблюдайте за цветом кожи, цветом мочи и кала.

Острая боль в правом подреберье, усиливающаяся после еды, указывает на наличие поражение желчного пузыря. К заболеваниям желчного пузыря относятся камни и воспаления желчного пузыря (холецистит). При возникновении осложнений поражение желчного пузыря может иметь и другие симптомы, к ним относят желтуху (пожелтение кожи и белков глаз), повышение температуры и озноб. Иногда люди с камнями в желчном пузыре не испытывают никаких симптомов. При регулярно возникающих болях в правом подреберье следует обратиться к врачу. С приступами болей в желчном пузыре можно справиться несколькими способами, начиная с простого выжидания (наблюдение симптомов в течение некоторого времени и до хирургического вмешательства).

Боль в левой нижней части живота может стать симптомом дивертикулита. Дивертикулит возникает, когда в стенках толстой кишки образуются небольшие шарообразные капсулы называемые дивертикулами, которые впоследствии инфицируются и воспаляются. Среди прочих симптомов дивертикулита: повышенная температура, тошнота, рвота, озноб, судороги и запор. Лечение дивертикулита, как правило, включает очищение толстого кишечника. Врач может назначить антибиотики и/ или обезболивающие средства, жидкую диету и постельный режим на несколько дней.

Лучшее средство предотвращения дивертикулита — диета, обогащенная клетчаткой т.к. она способствует правильному пищеварению и ослаблению давления в толстой кишке.

Постепенно необходимо увеличивать количество клетчатки в своем ежедневном рационе. Предотвратить дивертикулит поможет своевременное опорожнение кишечника.

Боль в области грыжи — это признак ущемленной грыжи. Наблюдается увеличение уплотнения грыжевого выпячивания. Часто кожа над грыжей синюшного цвета. Грыжа самостоятельно не вправляется в брюшную полость. При ущемлении в грыжевом мешке тощей кишки развивается кишечная непроходимость, тошнота и рвота.

Острые боли вверху живота могут быть вследствие прободной язвы желудка и 12-ти перстной кишки. Характерная боль при этом заболевании – "удар кинжалом в живот". Больной ощущает сильные боли в верхней половине живота под ложечкой. Ноги приведены к животу, больной стремится ограничивать дыхательные движения. Кожные покровы бледнеют, выступает холодный пот, дыхание становится поверхностным. Живот в акте дыхания не участвует, мышцы его напряжены, возможны замедление пульса. Первые часы боль локализуется в надчревной области, в правом подреберье. При свободной неприкрытой перфорации, она быстро распространяется на весь живот. Возможна иррадиация боли в спину, в правое плечо, лопатку или подключичную область. Вторым признаком перфорации является резкое напряжение мышц передней брюшной стенки. В результате живот становится твердым, втянутым.

Во второй стадии заболевания через шесть часов боли в животе ослабевают, уменьшается напряжения мышц живота, появляются признаки перитонита. Температура тела повышается, сухость языка, вздутие живота. Задержка стула и газов.

В третьей стадии заболевания (через 10-14 часов после прободения) усиливается клиническая картина заболевания.

Опоясывающая боль в подложечной области иррадиирующая в плечи и лопатки характеризуется для острого панкреатита. Боль сопровождается тошнотой и рвотой. Больной обычно неподвижно лежит на боку. Живот вздут и напряжен. Возможно присоединение желтухи. Развитие острого панкреатита способствует патология печени, желчных путей и других органов пищеварения, алиментарные нарушения, злоупотреблением алкоголя, тяжелые сосудистые поражения, аллергические состояния, травмы, операции.

Появление болей и ощущения тяжести в эпигастральной области после еды может свидетельствовать возникновение острого гастрита. Другим симптомом являются тошнота, рвота, потеря аппетита, отдышка.

Появление болей в животе справа вверху обычно подтверждает печеночную колику, которую обычно вызывают камни в желчном пузыре или желчевыводящих протоках, препятствующие свободному оттоку желчи из печени и желчного пузыря. Чаще всего к печеночной колике приводят неправильное питание (употребление мясной, жирной и острой пищи, специй в большом количестве), чрезмерные физические нагрузки, езда с тряской. Внезапная боль в области поясницы — почечной колики.

В типичных случая обострение язвенной болезни 12-ти перстной кишки сопровождается резкой болью в животе через некоторое время после приема пищи. Иногда приступ сильной боли заканчивается обильной кислой рвотой. В других случаях после достижения максимальной силы боль постепенно ослабевает. Возможны ночные боли, боль натощак ослабевающая после приема пищи. Чаще боль локализуется в надчревной области (срединная верхняя часть живота) в правом или левом подреберье. Иногда отдает в поясницу, реже в грудную клетку, еще реже вниз живота. Боль усиливается при физическом напряжении. Уменьшается в неподвижном или согнутом положением с притянутыми к животу ногами, а также при надавливании на живот руками. Постоянная “ хроническая” боль в животе характерна для язв проникающих в поджелудочную железу. Боль при язвенных болезней часто сочетается с изжогой и рвотой, приносящей облегчение. Аппетит у больных сохранен, но возникает боязнь приема пищи из-за опасения усиления боли.

Хронический энтерит — заболевание, характеризующееся воспалительными и дистрофическими изменениями слизистой тонкой кишки. Может сочетаться с поражением толстого кишечника (энтероколит). Причиной данного заболевания являются перенесенные в прошлом кишечные инфекции лямблиоз. Клиника проявляется нерезкой, тупой, ноющей разлитой болью после еды или независимо от нее; чувством полноты, тяжести, распирания в подложечной области.

Обострение хронического колита. Это воспалительные поражения слизистой толстой кишки. В его развитии немаловажную роль играет употребление грубой и недостаточно обработанной пищи, большое количество углеводов, недостаток белка (в летнее в рационе преобладает большое количество сырых овощей и фруктов). Боли в животе незначительные, носят или разлитой характер или локализуются в нижней половине живота; отмечаются чувства тяжести, жжение, зуд в прямой кишке, урчание, болезненность живота по ходу толстой кишки.

Псевдоабдоминальный синдром. Механизм формирования ПАС:

Общность иннервации грудной клетки и передней брюшной стенки (спинальные нервы для париетальной брюшины верхних 2/3 брюшной полости), в начальной своей части проходят в грудной клетке, и острое заболевание сердца, легких и плевры в первые часы, при отсутствии физикальных и аускультативных данных, может быть истолковано, как острое заболевание органов брюшной полости.

Определенную роль в формировании ПАС играют отраженные боли (зоны гипералгезии Г.А. Захарьина, 1885 г.; Геда, 1888 г.).

Раздражение диафрагмальных, симпатических и блуждающих нервов, участвующих в формировании солнечного сплетения.

Заболевания, формирующие ПАС:

• Острая пневмония, базальный плеврит.

• Острый перикардит, ревматический кардит.

• Тиреотоксический криз.

• Периодическая болезнь.

• Пиелонефрит.

• Острый инфаркт миокарда.

• Расслаивающая аневризма брюшного отдела аорты.

• Острая надпочечниковая недостаточность и т.д.

При пневмониях, в результате токсического воздействия на нервную систему может наступить паралич желудочно-кишечного тракта различной интенсивности.

Остро развившаяся застойная сердечная недостаточность может приводить к растяжению глиссоновой капсулы.

При болезнях почек ПАС развивается вследствие общности иннервации и рефлекторных связей между почечномочеточниковыми нервными сплетениями и желудочно-кишечными.

Боль в верхних отделах живота возникает при инфаркте, осложненном мерцательной аритмией, перикардитом. Механизм возникновения боли в животе частично совпадает с механизмом боли при заболеваниях органов дыхания. Кроме того, при инфаркте миокарда могут возникнуть импульсы, нарушающие деятельность пищеварительного аппарата. В сравнительно редких случаях причиной абдоминального синдрома при инфаркте миокарда бывает не только необычная иррадиация боли, но и возникновение острого панкреатита острой язвы пищевода, желудка, кишечной эрозии, язвы в пищеварительном аппарате. Развиваются чаще в первые дни инфаркта миокарда в связи с аноксией стенки желудка и кишок, обусловленной общими расстройствами гемодинамики, повышением тонуса сосудов внутренних органов, ишемической болезни, сменяющиеся затем застойной аноксией. Боль при таких осложнениях инфаркта миокарда носит упорный характер, сопровождается тошнотой, рвотой, кровотечениями из желудка и кишечника, иногда перфорацией язв. Аналогичную клиническую картину можно наблюдать и при хронической недостаточности кровообращения.

Хроническая надпочечниковая недостаточность (криз): обращает на себя внимание пигментация кожи и слизистых; как правило, всегда имеются провоцирующие моменты.

Хроническая почечная недостаточность.

Гемохроматоз.

Гемолитическая анемия.

В целом диагностика их не сложна, основным и необходимым условием является напоминание, что они должны быть введены в круг нозологических форм, схожих по симптоматике.

Системные васкулиты (абдоминальный вариант узелкового артериита, капилляротоксикоз). При их диагностике следует помнить, что геморрагические высыпания могут быть и на коже; высокая артериальная гипертензия, артралгии, кровянистая рвота, примесь крови в кале и отсутствие органических изменений отмечаются при программном обследовании.

Периодическая болезнь (абдоминальный вариант). Подозрение должно возникать всегда, если идет речь о народах Средиземноморья. На высоте болезни в крови можно выявить лимфоцитоз, спаечный процесс в брюшной полости при отсутствии видимых причин; при колоноскопии бледный отек слизистой оболочки толстой кишки.

«Острый живот»:

Острый живот — термин, принятый для обозначения предполагаемой катастрофы в брюшной полости (перитонит, кровотечение), требующей экстренного хирургического вмешательства. Это понятие употребляют только в рамках предварительного диагноза при направлении в стационар.

Состояния, возникающие в течение нескольких часов или дней и характеризующиеся ограниченными или диффузными явлениями раздражения брюшины.

В первые часы, а иногда в дни наблюдения за такими больными выделяют группу, которые нуждаются в оперативном лечении.

Больные, которые в хирургическом лечении не нуждаются, должны быть переданы терапевтам, кардиологам, пульмонологам, гастроэнтерологам и др.

Классификация:

хирургические причины:

• Острый аппендицит (одна из наиболее частых причин гнойного перитонита).

Острый аппендицит – воспаление червеобразного отростка в слепой кишке. Боли в животе появляются внезапно, обычно иррадиируют в околопупочной области, захватывают весь живот и только через несколько часов локализуются в определенном месте, чаще справа внизу живота. Боль имеет постоянный, ноющий характер. Температура тела повышается. Может быть тошнота и рвота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится высоко под печенью, то боль локализуется в правой верхней половине живота.

Если воспаленный червеобразный отросток находится за слепой кишкой, то боли локализуется в правой поясничной области или разливается по всему животу.

Если воспаленный червеобразный отросток находится в тазу, то к боли в правой подвздошной области присоединяются признаки воспаления соседних органов: цистит (воспаление мочевого пузыря аднексит, воспаление правых придатков матки).

Неожиданное прекращение болей не должно успокаивать врача, так как это может быть связано с прободением. При надавливании на живот определяется резкая болезненность в правой половине живота, правой подвздошной области, которая усиливается при отпускании руки, напряжение мышц живота.

Дети первых лет жизни становятся беспокойными, отказываются от пищи, плачут, а при сильных болях — кричат. Язык суховат, температура до 38-39 ^оС, пульс учащен. Живот болезненный в правой половине.

У людей пожилого и старческого возраста признаки аппендицита слабо выражены в виду пониженной реактивности организма, атеросклероза и быстроты развития изменения в отростке.

• Кишечная непроходимость (в анамнезе — грыжи, операции на органах брюшной полости, спаечная болезнь, периодически возникающие болевые симптомы; при осмотре живота — видимая перистальтика и контуры раздутых кишечных петель).

Непроходимость кишечника различные патологические состояния с нарушением эвакуации кишечного содержимого. Кишечную непроходимость разделяют на динамическую (вследствие спазма кишечника или его пареза) и механическую (закупорка кишечника инородным телом, клубком глистов, камнем, опухолью, спайками).

У 70% больных непроходимость обусловлена послеоперационными спайками брюшной полости. Непосредственной причиной сдавления или ущемления кишки могут быть внезапные напряжения брюшного пресса во время физической работы, нарушение пищевого режима. Причиной заворота кишечника являются спайки, большая длина кишечника. Заболевание начинается внезапно, со схваткообразных болей в животе различной интенсивности. Схваткообразный характер больше выражен при обтурационной форме (инородные тела, глисты, каловые камни, опухоль). При странгуляционной непроходимости (спайки, заворот, ущемленная грыжа) боль интенсивная и постоянная; схваткообразные боли настолько сильные, что люди кричат. Безболевой формы острой кишечной непроходимости не бывает. По одному этому признаку можно предположить это заболевание. В поздних стадиях болезни боли затихают и проходят. Вторым симптомом является рвота, отмечается сухой язык, учащение пульса, снижение АД на поздних стадиях, вздутие живота. Еще позже наблюдается резкая болезненность живота по всем отделам, задержка стула и газов. При острой кишечной непроходимости в более поздних стадиях наблюдается высокая смертность. Лечение только оперативное. НЕ рекомендуется прием слабительных средств.

• Перфорация пептической язвы (острое начало, признаки раздражения брюшины; иногда может быть первым проявлением язвенной болезни).

■ Острый холецистит (боли и болезненность в правом подреберье, может пальпироваться увеличенный желчный пузырь, симптомы раздражения брюшины в правой половине живота).

■ Острый панкреатит (в анамнезе — употребление алкоголя; этиологическим фактором могут быть жёлчные камни; характерны сильнейшие боли в эпигастрии с иррадиацией в поясницу, многократная рвота; повышенная концентрация амилазы в сыворотке крови и моче — ориентировочный, но не обязательный симптом).

• Тромбоз брыжеечных сосудов (диагностика, основанная на клинических проявлениях, может быть затруднена; у больных часто выявляют заболевания сердца, сопровождающиеся мерцательной аритмией: митральный порок, постинфарктная аневризма левого желудочка).

• Дивертикулит толстой кишки или перфорация дивертикула (частая локализация — сигмовидная кишка).

Урологические причины:

• Перекрут яичка. Яичко резко болезненно при пальпации, часто боли локализуются в низу живота.

• Острая задержка мочи (распирающие боли в нижних отделах живота, где пальпируется болезненный растянутый мочевой пузырь, небольшие порции мочи могут отходить — парадоксальная ишурия).

Гинекологические причины:

• Внематочная беременность — боль локализуется внизу живота с иррадиацией в плечо, область подреберья, ключицы или лопатки (френикус-симптом), симптомы анемии; тест на беременность может быть отрицательным, более чувствителен серологический тест.

• Заболевания яичников — разрыв кисты, перекрут ножки кисты яичника, сальпингоофорит.

■ Миома — перекрут ножки субсерозного миоматозного узла, некроз, кровотечение в брюшную полость.

Нехирургические причины острого живота:

■ Метаболические нарушения — диабетический кетоацидоз, порфирия, гипертриглицеридемия, гемохроматоз.

Интоксикация свинцом. Живот может быть напряжен, но все же доступен пальпации; признаки раздражения брюшины отсутствуют. В диагностике нужно учитывать данные анамнеза, искать свинцовую кайму, базофильную пунктацию эритроцитов, обращать внимание на выделение с калом копропорфирина, повышенное выделение с калом и мочой свинца. Важным является тяжелое состояние больного при отсутствии инструментально добываемых признаков патологии (в т.ч. УЗИ и др.).

Порфирия (острая интермиттирующая). Колики в животе, парез мышц, тахикардия, лихорадка, артериальная гипертония с большой амплитудой; моча красноватая с последующим потемнением этот важный феномен почти всегда добывается случайно. Страдают молодые люди (чаще женщины), заболевание проявляется вскоре после наступления половой зрелости (20-30 лет). В диагностике важно помнить, что всегда определяется уробилиноген, уропорфирин, порфобилиноген. Вторичная порфирия (в основе классической картины лежит парез капилляров брюшной полости). Определяется только капропорфирин.

Отравление талием. Сильные боли в животе, рецидивирующая рвота, понос типа рисового отвара с примесью крови, обезвоживание, сгущение крови, олигурия, анурия. В диагностике следует особенно учитывать данные анамнеза, использование мышиного яда. В целом диагностика крайне сложна, а время ограничено, поэтому при подозрении следует ввести унитиол, внутрь водную взвесь жженой магнезии и активированного угля, вести борьбу с обезвоживанием и коллапсом.

Тетания (развивается при снижении уровня кальция), известно два клинических варианта: первый с затруднением дыхания по типу удушья и второй с болями в животе, связанными с парезом кишечника и выраженным в разной степени. В диагностике симптом Хвостека, удлинение интервала QT на ЭКГ, снижение уровня кальция. Клинические проявления купируются в/венным введением раствора кальция.

Эссенциальная гиперлипидемия. Легко воспроизводит клиническую картину острого живота любого варианта (правоподреберный, левоподреберный; гепатоспленомегалия). Диагностика проста: сыворотка имеет молочный вид с высоким содержанием жиров.

■ Инфекционные причины — гастроэнтерит, дивертикулит, гепатит, перигепатит, инфекционный мононуклеоз, опоясывающий лишай, пиелонефрит, эпидидимит, орхит, сепсис.

■ Иррадиирующая боль — инфаркт миокарда, перикардит, плеврит, инфаркт лёгкого, сердечная недостаточность (застой в печени), камни в почках.

■ Иммунологические расстройства — ангионевротический отёк, узелковый периартериит, пурпура Шенляйн-Геноха, реакции гиперчувствительности.

3. Мальабсорбция, мальдигестия и мальнутриция: понятия, патогенез. Дифференциальная диагностика уровня поражения кишечника ( тонкий, толстый).

Мальабсорбция (нарушение всасывания в кишечнике) – это синдром, характеризующийся набором клинический проявлений (диарея, стеаторея, полигиповитаминоз, похудание), развивающихся вследствие нарушения пищеварительной и транспортной функций тонкого кишечника, что в свою очередь ведет к патологическим изменениям обмена веществ.

Классификация мальабсорбции.

Синдром мальабсорбции классифицируют по степени тяжести: первая (легкая) степень- (потеря в весе до 10 килограмм, общая слабость, снижение работоспособности и некоторые признаки гиповитаминозов), вторая (средней тяжести) степень- (похудание более чем на 10 килограмм, выраженный полигиповитаминоз, нарушение водно-электролитного гомеостаза, анемия, снижение уровня половых гормонов), третья (тяжелая) степень- (значительный дефицит массы тела, тяжелая поливитаминная и электролитная недостаточность, остеопороз, выраженная анемия, отеки, судороги, серьезные эндокринные нарушения).

По происхождению различают врожденный синдром мальабсорбции- (у больных, страдающих врожденными заболеваниями ферментной системы – синдром Швахмана-Даймонда, муковисцидоз, болезнь Хартнупа и другие патологии, связанные с недостаточностью ферментов и нарушением транспорта веществ в клетках слизистой кишечника) и приобретенный синдром мальабсорбции (как следствие энтеритов, болезни Уиппла, синдрома короткой кишки, хронического панкреатита, цирроза печени и других приобретенных заболеваний желудочно-кишечного тракта).

Симптомы мальабсорбции

У больных с синдромом мальабсорбции отмечаются изменения со стороны кишечника: диарея, стеаторея, вздутие и урчание, иногда болезненность в животе. Боль, как правило, локализуется в верхней части живота, может иррадиировать в поясницу или иметь опоясывающий характер, если имеет место хронический панкреатит. У больных с недостаточностью лактазы боли схваткообразного характера.

При мальабсорбции количество кала, как правило, увеличено, кал имеет кашеобразную или водянистую консистенцию, зловонный. При холестазе и нарушении всасывания жирных кислот кал приобретает жирный блеск (иногда вкрапления жира) и обесцвечивается (стеаторея).

Со стороны нервной системы проявляется астеновегетативный синдром – слабость, утомляемость, апатия. Это связано с нарушением водно-электролитного гомеостаза и недостаточностью необходимых для нервной системы веществ.

Патологические изменения кожных покровов: сухость, пигментные пятна, дерматиты, экзема, выпадение волос, ломкость и помутнение ногтей, экхимозы – связаны с недостаточностью витаминов и микроэлементов. По тем же причинам часто отмечается глоссит (воспаление языка). Недостаток витамина К проявляется образованием петехий (красных точек на коже) и подкожных кровоизлияний.

При тяжелых нарушениях электролитного обмена и пониженного содержания белка в крови у больных отмечаются выраженные периферические отеки, асцит (скопление жидкости в брюшной полости).

Все больные, страдающие синдромом мальабсорбции, склонны к прогрессирующему снижению массы тела.

Дефицит витаминов Е и В1 ведет к тяжелым расстройствам нервной системы – парестезиям, разного рода нейропатиям. Гиповитаминоз А приводит к «куриной слепоте» (расстройство сумеречного зрения). Следствие недостаточности витамина В12 – мегалобластная анемия (часто развивается у лиц, страдающих болезнью Крона и синдромом короткой кишки).

Нарушение обмена электролитов проявляется судорогами и мышечными болями (дефицит кальция в сочетании с недостаточностью витамина Д ведет к остеопорозу), при гипокальциемии, сочетающейся с гипомагниемией у больных, отмечаются положительные симптомы Хвостека и Труссо, для гипокалиемии характерен симптом «Мышечного валика», говорящий о нарушении нервно-мышечной проводимости. При недостаточности цинка и меди возникает сыпь на коже.

При вторичном синдроме мальабсорбции у пациентов также отмечается симптоматика, характерная для заболевания, послужившего причиной его развития.

Осложнения мальабсорбции.

Основные осложнения синдрома мальабсорбции связаны с недостатком питательных веществ, поступающих в кровь: анемия (железодефицитная и витаминзависимая мегалобластная), нарушения фертильности, нейровегетативные расстройства, дистрофия, полиорганные патологии, связанные с полигиповитаминозом и недостаточностью микроэлементов.

Синдром недостаточного переваривания (мальдигестия) представляет собой ряд признаков, характеризующих нарушение полостного или пристеночного пищеварения в желудочно-кишечном тракте.

Этиология и патогенез

При преимущественном нарушении полостного пищеварения имеет значение ряд этиологических факторов. Прежде всего это недостаточность желудочной секреции .

Недостаточность переваривания при заболеваниях желудка

Патология секреторной функции желудка может развиваться при ахилии и ахлоргидрии, декомпенсированном стенозе привратника, а также при атрофических гастритах и раке.

Недостаточность переваривания в кишечнике

Недостаточность переваривания в кишечнике может носить характер патологии как полостного, так и пристеночного пищеварения, а также смешанный. Чаще всего патология...

Клиническая картина и диагностика

Пациенты с кишечной недостаточностью переваривания пищи предъявляют жалобы на ощущение урчания и переливания в кишечнике, вздутие живота, выраженный метеоризм, поносы. Как правило синдром мальдигестии сопровождается синдромом мальабсорбцией , так как не переваренная пища не всасывается.

Понятие «недостаточности питания» (malnu-trition) появилось в медицине в 40–50-е гг. ХХ в. при описании состояний, возникающих в результате неполноценного питания у детей в странах Азии, Африки и Латинской Америки.

Существует несколько определений мальнутриции. Наиболее современным и универсальным является определение, данное M. Elia и R. Stratton в 2003 г., согласно которому «Мальнутриция — это состояние питания, при котором недостаток, избыток или дисбаланс энергии, белков и других нутритивных компонентов приводит к выраженным негативным эффектам в тканях и органах, нарушает процесс их нормального функционирования»

Синдром мальнутриции часто сопровождает острые и хронические гастроэнтерологические заболевания, усугубляя течение патологического процесса и повышая смертность. Низкое качество жизни, характерное для большинства больных, страдающих доброкачественными заболеваниями органов желудочно-кишечного тракта, еще более ухудшается при наличии мальнутриции.

Мальнутриция обусловлена рядом механизмов: 1) физиологическими или анатомическими нарушениями поступления пищи, 2) расстройствами переваривания или всасывания питательных веществ, 3) метаболическими нарушениями и 4) катаболическими процессами при некоторых заболеваниях. В основе питательного статуса пациента лежат три основных составляющих: 1) энергетический и белковый баланс, 2) степень стрессового метаболизма, 3) функциональное состояние органов. Больные, страдающие данным синдромом, имеют повышенный риск развития инфекционных и прочих осложнений, более длительные сроки пребывания на стационарном лечении.

Белково-энергетическая недостаточность при различных заболеваниях и тесная ее связь с развитием осложнений обусловливает потребность в надежных методах диагностики и коррекции, когда еще можно предотвратить необратимые дистрофические изменения в органах. Оценка питательного статуса — первостепенный шаг в лечении пациента с любым заболеванием и коррекции белково-энергетической недостаточности. Прежде чем приступить к коррекции мальнутриции, необходимо осуществить оценку статуса питания. Статус питания — это объективный критерий состояния организма пациента; его использование при назначении лечения позволит оптимизировать лечебный процесс и в целом сократить сроки выздоровления.

Существующие методы оценки статуса питания можно условно разделить на 4 группы:

антропометрические (индекс массы тела, толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча, окружность мышц средней трети плеча, расчет тощей массы тела, окружность живота и т. д.);

лабораторные (уровень сывороточного альбумина, трансферрина, преальбумина, ретинол-связывающего белка, холинэстеразы, основных электролитов и глюкозы, экскреция с мочой креатинина, мочевины, креатинин-ростовой индекс, азот мочевины в моче и баланс азота и др.);

иммунологические (общее количество лимфоцитов, кожные тесты гиперчувствительности замедленного типа и др.);

клинические (состояние кожи и волосяного покрова, наличие отеков, показатель умственной и физической работоспособности, морфофункциональные изменения органов пищеварения, функциональное состояние различных органов и систем) .

Центральное место в разнообразных патогенетических и клинических проявлениях мальнутриции, как правило, занимает белково-энергетическая недостаточность. В диагностике белково-энергетической недостаточности выделяют 3 этапа.

I. Изучение жалоб и анамнеза пациента — период времени, в течение которого произошло похудание; снизилась ли масса тела внезапно или незаметно для больного; насколько снизилась масса тела; характер и особенности питания пациента до начала похудания; диетические привычки; состояние аппетита до снижения массы тела и в процессе ее снижения; анамнез вредных привычек; предшествующие эпизоды снижения массы тела или невозможности набрать вес на фоне лечения.

II. Физикальное исследование.

На этом этапе проводят антропометрические измерения. Правильная оценка больных с заболеваниями печени с мальнутрицией несет свои собственные проблемы, но некоторые из наиболее легко применяемых методов, такие, как антропометрия, могут быть сопоставимы с точностью до более сложных измерительных.

III. Лабораторные методы исследования.

4. Общие принципы диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний, сопровождающихся абдоминальной болью и диспепсическим синдромом.

Кишечная диспепсия наблюдается при недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы, хронических воспалительных заболеваниях тонкой кишки и т.д. Характеризуется ощущениями вздутия живота, урчания и переливания в кишечнике, обильным выделением газов, поносом с гнилостным или кислым запахом каловых масс (редко запором). Для копрологического исследования характерны: стеаторея, амилорея, креаторея. При рентгенологическом исследовании отмечается ускоренный пассаж бариевой взвеси по тонкой кишке. Исследования внешнесекреторной функции поджелудочной железы, аспирационная энтеробиопсия, определение энтерокиназы и щелочной фосфатазы в кишечном соке позволяют уточнить причину кишечной диспепсии. Исследование гликемической кривой с пероральной нагрузкой крахмалом и радиоизотопное исследование с триолеатглицерином, подсолнечным или оливковым маслом позволяют оценить степень нарушения полостного пищеварения. Важное значение имеет изучение микрофлоры кишечника.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) – см. ниже.

Диспепсия алиментарная возникает в результате длительного нерационального питания. Различают бродильную, гнилостную и жировую диспепсию. Бродильная диспепсия связана с чрезмерным употреблением в пищу углеводов (сахара, меда, мучных продуктов, фруктов, винограда, гороха, бобов, капусты и т.д.), а также бродильных напитков (кваса), в результате чего в кишечнике создаются условия для развития бродильной флоры. Гнилостная диспепсия возникает при преимущественном употреблении в пищу белковых продуктов, особенно бараньего, свиного мяса, которое медленнее переваривается в кишечнике. Иногда гнилостная диспепсия возникает вследствие использования в пищу несвежих мясных продуктов. Жировая диспепсия обусловлена чрезмерным употреблением медленно перевариваемых, особенно тугоплавких, жиров (свиной, бараний).

Симптомы, течение. Диспепсия бродильная проявляется метеоризмом, урчанием в кишечнике, выделением большого количества газов, частым, слабо окрашенным жидким пенистым стулом с кислым запахом. При копрологическом исследовании определяется большое количество крахмальных зерен, кристаллов органических кислот, клетчатки, йодофильных микроорганизмов. Реакция кала резко кислая.

Диспепсия гнилостная также проявляется поносом, но цвет испражнений насыщенно темный, запах - гнилостный. Вследствие общей интоксикации продуктами гниения (диметилмеркаптан, сероводород, индол, скатол и т.д.) нередки ухудшение аппетита, слабость, понижение работоспособности. Микроскопическое исследование испражнений выявляет креаторею. Реакция кала резко щелочная.

При жировой диспепсии испражнения светлые, обильные, с жирным блеском, нейтральной или щелочной реакции. Копрологическое исследование обнаруживает в них большое количество непереваренного нейтрального жира (в виде капель), кристаллов жирных кислот и их нерастворимых солей.

Диагноз устанавливают на основании расспроса больного (характер питания), клинических проявлений диспепсии, данных копрологического исследования. При ректоромано - и колоноскопии признаков воспаления слизистой оболочки толстой кишки не выявляется.

Гельминтозы

Описторхоз. Возбудитель - двуустка кошачья, или сибирская, которая паразитирует в желчных протоках печени, желчном пузыре и протоках поджелудочной железы человека, кошек, собак и др. В организме человека паразит живет 20-40 лет. Заражение происходит при употреблении в пищу сырой (талой, мороженой), слабо просоленной и недостаточно прожаренной рыбы карповых пород (язь, чебак, елец и др.).

Симптомы, течение. Инкубационный период около 2 недель. В раннем периоде могут быть повышение температуры, боль в мышцах и суставах, рвота, понос, болезненность и увеличение печени, реже селезенки, лейкоцитоз и высокая эозинофилия, аллергические высыпания на коже. В хронической стадии наиболее часты жалобы на боль в подложечной области, правом подреберье, отдающую в спину и левое подреберье. Иногда отмечаются приступы боли типа желче-пузырной колики. Часты головокружения, различные диспепсические явления. Выявляют резистентность мышц в правом подреберье, увеличение печени, изредка иктеричность склер, увеличение желчного пузыря, симптомы панкреатита. Наиболее часто при описторхозе развиваются явления холецистита, дискинезии желчных путей, хронического гепатита и панкреатита, реже - симптомы гастродуоденита, энтероколита. В отдельных случаях возникает картина холангитического цирроза печени. Описторхоз может протекать бессимптомно.

Анкилостомидозы (анкилостомоз и некатороз). Этиология, патогенез. Возбудители - анкилостома и некатор, паразитирующие в тонких кишках человека, чаще в двенадцатиперстной кишке. Заражение происходит при активном внедрении личинок через кожу или при проглатывании их с загрязненными овощами, фруктами, водой. Личинки совершают миграции по большому и малому кругам кровообращения, длящуюся 7-10 дней. В тонком кишечнике личинки превращаются в половозрелые особи и спустя 4-6 недель начинают откладывать яйца. Продолжительность жизни анкилостомид от нескольких месяцев до 20 лет. В период миграции личинки вызывают токсико-аллергические явления. Взрослые гельминты - гематофаги. При фиксации к слизистой оболочке кишки они травмируют ткани, приводят к образованию геморрагии, эрозий, вызывают кровотечения, анемизацию, поддерживают состояние аллергии, дискинезию желудочно-кишечного тракта и диспепсию.

Симптомы, течение. Вскоре после заражения возникает кожный зуд и жжение, уртикарные высыпания, астмоидные явления, лихорадка, эозинофилия. В поздней стадии появляются тошнота, слюнотечение, рвота, боль в животе, расстройства функции кишечника (запор или понос), вздутие живота. Иногда возникает псевдоязвенный синдром (голодные боли в эпигастральной области, скрытые кровотечения). Характерно развитие гипохромной железодефицитной анемии; ее выраженность зависит от интенсивности инвазии, дефицита питания, индивидуальных особенностей организма. При слабой интенсивности инвазия может протекать субклинически, проявляясь эозинофилией.

Панкреатическая диспепсия обусловлена внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы (вследствие хронического панкреатита, опухоли и т.д.). Недостаточное поступление в кишечник панкреатической липазы, амилазы и трипсина нарушает переваривание пищевых веществ. Возникает ощущение урчания и переливания в животе, метеоризм, нарушается аппетит, возможны коликообразные боли в животе, характерны обильный "панкреатогенный" понос (жирный кал), стеаторея, амилорея, креаторея.

Энтериты

Энтерит острый. При остром энтерите часто в патологический процесс одновременно вовлекается также желудок (гастроэнтерит) и толстая кишка (гастроэнтероколит). Выделяют острые энтериты:

инфекционного и вирусного происхождения (с клинической картиной тяжелого энтерита протекают холера, брюшной тиф, сальмонеллезы, иногда грипп);

алиментарные - (обусловленные перееданием с приемом большого количества острой либо слишком грубой пищи, раздражающих слизистую оболочку приправ, крепких алкогольных напитков);

токсические - (при отравлениях соединениями мышьяка, сулемой и другими ядами; отравлениях грибами - бледной поганкой, мухоморами, ложными опятами, другими ядовитыми веществами небактериальной природы, которые могут содержаться в пищевых продуктах - косточковых плодах, некоторых рыбных продуктах - печень налима, щуки, икра скумбрии и т.д.);

аллергические (при идиосинкразии к некоторым пищевым продуктам - землянике, яйцам, крабам или при аллергической реакции на медикаменты - препараты йода, брома, некоторые сульфаниламиды, антибиотики и т.п.).

Колит ишемический - сегментарное поражение толстой кишки, обусловленное нарушением ее кровоснабжения. Чаще поражается область селезеночной кривизны, реже - поперечная ободочная, нисходящая и сигмовидная кишки.

Клиническая картина. Гангренозная (некротическая) форма возникает при полной закупорке нижней брыжеечной артерии, проявляется приступом резчайших болей в левой половине живота, признаками кишечной непроходимости, ректальным кровотечением и затем - перитонитом. Проходящая эпизодическая форма - "перемежающаяся хромота кишечника" - наблюдается при частичной закупорке этой артерии; проявляется болью в левой половине живота или эпигастрии, возникающей сразу или вскоре после еды, диареей, вздутием живота, иногда рвотой. Постепенно может развиться исхудание. При пальпации живота определяется болезненность соответственно локализации места поражения участка толстой кишки, иногда-защитное напряжение мышц передней брюшной стенки.

Диагноз подтверждается ирриго -, ректоромано - и колоноскопией. При ирригоскопии в зоне поражения обнаруживается картина "псевдотумора" с дефектом наполнения в виде "отпечатка большого пальца". Эндоскопическое исследование выявляет отечность слизистой оболочки пораженного участка, подслизистые кровоизлияния, в хронических случаях - воспалительную инфильтрацию слизистой оболочки, изъязвления и вследствие рубцевания язв - стриктуры пораженного участка кишки. Селективная брыжеечная ангиография позволяет подтвердить нарушение проходимости брыжеечной артерии.

Течение хронической формы прогрессирующее, прогноз в большинстве случаев неблагоприятный. Осложнения: острые кишечные профузные кровотечения, некроз участка кишки с развитием перитонита, постепенное сужение пораженного сегмента вследствие воспалительно-рубцовых процессов в стенке кишки.

Колит острый обычно бывает распространенным, часто сочетается с одновременным острым воспалением слизистой оболочки тонкой кишки (острый энтероколит), а иногда и желудка (гастроэнтероколит). Возбудители острого колита - шигеллы (дизентерия бактериальная), сальмонеллы, реже другая патогенная бактериальная флора, вирусы. Его причиной могут быть пищевые небактериальные отравления, грубые погрешности в питании. Значительно меньшая роль принадлежит некоторым общим инфекциям, пищевой аллергии, токсическим веществам.

Симптомы, течение. Остро возникает боль тянущего или спастического характера, урчание в животе, потеря аппетита, поносы, общее недомогание. Стул жидкий с примесью слизи. В более тяжелых случаях стул водянистый, содержит большое количество слизи, иногда кровь; частота стула до 15-20 раз в сутки; могут присоединяться императивные позывы на дефекацию, возникать болезненные тенезмы. Повышаются температура тела (до 38°С и выше). В особо тяжелых случаях резко выражены симптомы общей интоксикации, язык сухой, обложенный серым или грязно-серым налетом; живот несколько вздут, а при сильном поносе втянут. При пальпации отмечается болезненность по ходу толстой кишки, в различных ее отделах - урчание.

При ректороманоскопии определяется гиперемия и отек слизистой дистальных отделов толстой кишки, на стенках кишки видно большое количество слизи, а в более тяжелых случаях - гноя; могут быть эрозии, изъязвления и кровоизлияния. Исследование крови выявляет умеренный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, повышение СОЭ.

В легких случаях состояние больного быстро улучшается; в тяжелых случаях заболевание приобретает затяжной характер. Осложнения: абсцессы печени, пиелит, перитонит, сепсис.

Колит хронический - одно из наиболее часто встречающихся заболеваний системы пищеварения. Нередко сочетается с воспалительным поражением тонкой кишки (энтероколит) и желудка. Колиты инфекционного происхождения могут быть вызваны возбудителями кишечных инфекций, в первую очередь шигеллами и сальмонеллами, возбудителями других инфекционных заболеваний (микобактерии туберкулеза и др.), условно-патогенной и сапрофитной флорой кишечника человека (вследствие дисбактериоза). Протозойные колиты обусловлены воздействием возбудителей амебиаза, балантидиаза, лямблиоза и др. Гельминты могут поддерживать воспалительный процесс в кишечнике, вызванный другой причиной. В терапевтической практике наибольшее распространение имеют колиты неинфекционного происхождения. Сопутствующие колиты, сопровождающие ахилические гастриты, панкреатиты с внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы или хронические энтериты, развиваются вследствие систематического раздражения слизистой оболочки толстой кишки продуктами недостаточно полного переваривания пищи, а также в результате дисбактериоза.

Токсические колиты возникают вследствие длительных экзогенных интоксикаций соединениями ртути, свинца, фосфора, мышьяка и др.

Лекарственные колиты связаны с длительным бесконтрольным применением слабительных средств (препараты корня ревеня, крушины, плода жостера, листа сенны и др.), антибиотиков и некоторых других лекарств. Токсические колиты эндогенного происхождения возникают вследствие раздражения стенки кишки выводимыми ею продуктами, образовавшимися в организме (при уремии, подагре).

Колиты аллергической природы наблюдаются при пищевой аллергии, при непереносимости некоторых лекарственных и химических веществ, повышенной индивидуальной чувствительности организма к некоторым видам бактериальной флоры кишечника и продуктам распада микроорганизмов. Колиты вследствие длительного механического раздражения стенки толстой кишки возникают при хроническом копростазе, злоупотреблении слабительными клизмами и ректальными свечами. Нередко хронические колиты имеют несколько этиологических факторов, которые взаимно усиливают действие.

Симптомы, течение. Чаще имеет место тотальное поражение всей толстой кишки (панколит). Основными симптомами являются нарушение стула (хронический понос или запор), боль в различных отделах живота, иногда болезненные тенезмы, метеоризм, диспепсические расстройства. В большинстве случаев, особенно при правостороннем колите, преобладают поносы - дефекация возникает до 10-15 раз и более в сутки, нередко наблюдается чередование поноса и запора. Характерен симптом недостаточного опорожнения кишечника: после дефекации у больного остается ощущение неполного его опорожнения. При обострении процесса появляются ложные позывы на дефекацию, сопровождающиеся отхождением газа и отдельных комочков каловых масс, покрытых тяжами или хлопьями слизи, или слизи с прожилками крови, или периодическим отхождением слизи в виде пленок (колит псевдомембранозный). При спастическом колите, особенно вовлечении в процесс дистальных отделов толстой кишки, каловые массы имеют фрагментированный вид ("овечий кал"). Боль при колите обычно тупая, ноющая, локализуется преимущественно в боковых и нижних отделах живота, усиливается после приема пищи и перед дефекацией. Иногда боль приобретает спастический характер (при спастическом колите), стихает от применения тепла (грелка, компресс), после приема холино - и спазмолитиков; приступ боли может сопровождаться отхождением газов или возникновением позыва к дефекации. При распространении воспалительного процесса на серозную оболочку толстой кишки (периколит) боль, имеющая постоянный характер, усиливается от тряски, при ходьбе и облегчается в положении лежа. Упорная ноющая боль по всему животу или преимущественно в подложечной области, не связанная с приемом пищи, актом дефекации, трудно поддающаяся лечению, наблюдается при сопутствующем ганглионите, особенно солярите.

Метеоризм при колите объясняется нарушением переваривания пищи в тонкой кишке и дисбактериозом. Часто наблюдаются анорексия, тошнота, отрыжка, ощущение горечи во рту, урчание в животе. Могут наблюдаться слабость, общее недомогание, снижение трудоспособности, астеноневротический синдром, похудание, нерезко выраженные симптомы полигиповитаминоза и анемии.

При поверхностной пальпации нередко выявляются участки болезненности брюшной стенки, располагающиеся по ходу толстой кишки, при хроническом перивисцерите отмечается резистентность мышц передней брюшной стенки в соответствующих участках. При глубокой пальпации пораженные участки толстой кишки обычно болезненны и спастически сокращены, могут иметь место чередование спастически сокращенных и расширенных участков, наполненных плотным или жидким содержимым, сильное урчание и даже плеск в соответствующем отделе кишки. При периколите, ганглионите и мезадените болезненность брюшной стенки не ограничена областью расположения толстой кишки, а может наблюдаться в подложечной области и ниже по средней линии (зоны локализации солнечного, верхнего и нижнего брыжеечных сплетений), около пупка (локализация мезентериальных лимфатических узлов).

Испражнения нередко зловонны: при копрологическом исследовании определяется большое количество слизи и лейкоцитов, нередко выявляется также большое количество йодофильной флоры, непереваренной клетчатки и внутриклеточного крахмала, а также эритроцитов (при эрозивных и язвенных формах).

При обострениях колита могут быть умеренный нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ, субфебрилитет. Обострение аллергического колита, помимо болевого приступа, часто сопровождается лихорадкой, эозинофилией, появлением кристаллов Шарко-Лейдена в испражнениях. Гнойные, фибринозные и некротически-язвенные колиты протекают со значительно более тяжелой клинической картиной. Особую форму колита представляет неспецифический язвенный колит.

Болезнь Крона - неспецифическое воспалительное поражение желудочно-кишечного тракта на любом его уровне с образованием воспалительных инфильтратов, глубоких продольных язв, осложняющихся перфорациями, наружными или внутренними свищами, кровотечением и другими тяжелыми осложнениями.

Этиология неизвестна. В толстой кишке болезнь Крона проявляется в виде гранулематозного колита. Возникновение очагов гранулематозного воспаления и изъязвления обширных участков толстой кишки приводит к интоксикации, истощающему поносу, кишечному кровотечению, анемии, диспротеинемии, нарушениям электролитного баланса и осложнениям септического характера.

Симптомы, течение. При локальных поражениях, чаще всего возникающих в илеоцекальном отделе, характерно общее недомогание, повышение температуры до субфебрильной. При пальпации определяется инфильтрат в правой половине живота. Нередко наблюдается острое начало заболевания, которое сходно по клинике с острым аппендицитом. Иногда правильная диагностика является лишь результатом операции (обнаруживают терминальный илеит или илеоколит). В дальнейшем в этой зоне образуются внутренние или наружные свищи. Более распространены многосегментарные поражения толстой кишки, которые протекают тяжело и напоминают по симптоматике и течению неспецифический язвенный колит, но при гранулематозном колите прямая кишка значительно реже поражается, чем другие отделы толстой. Чаще образуются внутренние и наружные свищи, глубокие анальные трещины. Важное значение для дифференциальной диагностики имеют рентгенологическое исследование, ректоромано - и колоноскопия (продольные язвы-трещины) и биопсия (глубокая плазмолимфоцитарная инфильтрация, саркоидные гранулемы).

Неспецифический язвенный колит.

Неспецифический язвенный колит характеризуется развитием некротизирующего воспалительного процесса слизистой оболочки толстого кишечника с образованием язв, геморрагии и гноя.

Предположительными этиологическими факторами являются инфекции (вирусы, бактерии) нерациональное питание, часто предрасполагающий к заболеванию фактор.

Патогенез НЯК.

1) дисбактериоз кишечника, связанный с нарушением нормальной микрофлоры;

2) нарушения нейрогуморальной регуляции функции кишечника, обусловленное дисфункцией вегетативной и гастроинтестинальной эндокринной системы;

3) повышение проницаемости слизистой оболочки толстой кишки для молекул белка, 4) повреждение кишечной стенки и образование аутоантигенов с образованием AT в стенке кишечника, 5) образование иммунных комплексов в стенке толстой кишки.

При НЯК развивается выраженный воспалительный процесс в стенке толстой кишки у 80% больных микроабсцессы крипт толстой кишки. Наиболее часто поражаются дистальные участки ободочной кишки и прямая кишка.

Основные симптомы НЯК:

1. Диарея с кровью, слизью, гноем. При выраженной кишечной картине заболевания характерен стул до 20 раз в сутки, количество теряемой больным за сутки крови 100-300 мл. Каловые массы с большим количеством гноя и зловонным запахом.

2. Боли, в животе. Боли постоянны, схваткообразного характера. Локализуются в проекции сигмовидной, поперечно-ободочной. Возможно, усиление боли после еды и ее ослабление после стула.

3. Интоксикационный синдром, характерен для тяжелого течения и острых молниеносных форм заболевания. Синдром интоксикации проявляется слабостью, адинамией, похуданием, отсутствием аппетита.

4. Синдром системных проявлений:

-полиартрит - поражаются голеностопные, коленные, межфаланговые суставы. У некоторых больных развивается спондилоартрит и сакроилеит;

-узловатая эритема - проявляется множественными узлами чаще на разгибательной поверхности голени, поражение кожи - возможно развитие гангренозной пиодермии, изъязвлений кожи, очагового дерматита поражение глаз развитие ирита, увеита, кератита

-поражение печени и внепеченочных желчных протоков: желудочковая дистрофия печени, портальный фиброз, хронический активный гепатит, цирроз печени, склерозирующий холангит-проявление поражения внепеченочных желчных путей поражение слизистой оболочки полости рта характеризуется развитием афтозного стоматита, глоссита с болями, возможен язвенный стоматит

-аутоиммунный тиреоидит и аутоиммунная гемолитическая анемия.

Осложнения НЯК

1. Перфорация толстой кишки. Основные симптомы перфорации: появление, резкой боли в животе, появление локального напряжения мышц ПАС, выявление симптома интоксикации, выявление свободного газа в брюшной полости при рентгеноскопии. Токсическая дилатация толстой кишки. Основами симптомы дилатации толстой кишки; усиление болей в животе, уменьшение частоты стула нарушение сознания (спутанность, заторможенность), нарастание симптомов интоксикации, ослабление или исчезновение кишечных шумов.

2. Кишечное кровотечение. Примесь крови в кале постоянный признак НЯК. Если из прямой кишки выделяются сгустки крови - это кровотечение.

3. Стриктуры толстой кишки.

4. Воспалительные полипы толстой кишки, биопсия, ирригоскопия.

5. Рак толстой кишки.

Лабораторная и инструментальная диагностика. OAK: анемия, ретикулоцитоз, лейкоцитоз, увеличение СОЭ. ОАМ: протеинурия, микрогематурия. БАК: общего белка, Та₂ и у-глобулинов, АЛТ, АСТ. Копрограмма: лейкоциты, клетки кишечного эпителия.

Бактериологический анализ кала: дисбактериоз; протей, эшерихии, стафилококки, грибы рода Candida. Микроскопия кала: кашицеобразный или жидкий кровь, слизь, гной. Эндоскопическое исследование-колоноскопия, ректороманоскопия.