Сущность Ринолалии
Ринолалия (от греч. rhinos – нос, lalia – речь).
Понятийно-терминологический словарь логопеда (1997): Ринолалия – вид органической дислалии, расстройство звукопроизношения, образующееся в результате излишнего или недостаточного в процесе речи резонирования в носовой полости.
Г.В. Чиркина: Ринолалия – нарушение тембра голоса и звукопроизношения, обусловленное ……………………………………………………..
Ринолалия (гнусавость) – патологическое изменение тембра голоса (назализованный тембр – от лат. nasus – нос), искаженное произношение звуков в результате нарушения участия носовой полости в процессе речеобразования.
Для регуляции оральных звуков необходимо отделение носоглотки и носовой полости от глоточной и ротовой полости. Эти системы разделяет так называемый нёбно-глоточный затвор, который возникает при одновременном движении 2 мышечных групп: 1) мышц мягкого нёба и боковой стенки глотки и 2) мышц задней стенки глотки. Задняя стенка глотки выпячивается навстречу мягкому нёбу в форме валика. Этот валик был обнаружен в 1861 г. немецким исследователем Пассаваном. До него считалось, что мягкое нёбо поднимается и идет назад, а заднее нёбо – неподвижно. В честь хирурга валик, отделяющий при глотании носовую часть глотки от ротовой, назван валик Пассавана.
МКБ – 10: R 49.2 – открытая и закрытая гнусавость.
Краткие сведения из истории изучения ринолалии
(Глава 2. История изучения ринолалии, обусловленной расщелинами нёба // Ипполитова А. Г. Открытая ринолалия. М., 1983.)
В оценке ринолалии было много противоречивых мнений. Предлагались лекарственное и хирургическое лечение, гимнастика, тренировка в произношении. Первые работы были написаны врачами.
На Востоке первые записи с описанием устранения «заячьей губы», найденные в архивах династии Чин, относятся к 390 г. н.э. Более планомерная хирургия врожденных расщелин началась с деятельности основателя германской хирургии Л. Хайстера (1744 г.).
Основное внимание обращалось на ринолалии, обусловленные расщелинами нёба. Основная задача определялась как оперативное вмешательство (восстановление нёбного свода), которое дает предпосылки исправления звукопроизношения. Первые операции: 1844 г. – Н.И.Пирогов, 1875 г. – его ученик Н.В.Воронцовский и др. Но, несмотря на успехи медиков, не удалось достичь положительных результатов в фонетическом оформлении речи.
На необходимость коррекционной работы указывали еще в 1870 г. Симонов, в 1927 г. В.А. Каретникова (проблема специального обучения при открытой ринолалии). Большой вклад в изучение ринолалии внесли зарубежные ученые – Лемонье, Б. Лангбек, Г. Гутцман, В.Во и др.
Коррекционное обучение детей дает для внятности речи значительно больше, чем хирургическое вмешательство. В 20 – 30 гг. 20 в. все более четко вырисовываются 2 линии в логопедической работе:
“немецкая” – “силовой метод” – Г. Гутцман, Г. Арнольд, М.М. Ванкевич, В.А. Каретникова, М.Е. Хватцев исходили из принципа первоначальной иррадиации возбуждения, вызываемого сильным раздражителем, благодаря которой в комплексную деятельность нормальных речедвигательных органов вовлекаются дефектные органы (мягкое небо и др.). Рекомендуемые упражнения носят напряженный, силовой характер. Звуки произносятся громко, резко, коротко, напряженно; вызывается мышечное перенапряжение.
Логотерапевтические мероприятия предполагалось сочетать с применением электровибромассажа, после чего вводились занятия по артикуляционному и дыхательному тренингу. Первые 2-3 месяца больные должны были использовать фальцетный голос, далее они переходили к овладению грудным голосом.
В разработанной Г. Гутцмана методике предлагается система упражнений для улучшения небно-глоточного затвора. Он рекомендует проводить речевую тренировку с применением обтуратора или носового зажима. Смыкание небной занавески с валиком Пассавана и – вследствие этого улучшение небно-глоточного затвора – достигается при накладывании обтуратора или зажимании крыльев носа, так как в это время образуется сильное давление во рту, которое способствует подъему небной занавески кверху.
В основе речевых упражнений – использование голоса повышенной громкости. Продуктивность громкого произношения обусловливается тем, что при громкой речи имеет место сильная иннервация всех внутренних частей ротовой полости; при этом повышается активность небной занавески. Речевые упражнения рекомендуется начинать с тренировки в произнесении сочетания ana, в котором первый звук а произносится голосом обычной высоты и силы, а сочетание па сильнее, причем второй звук а «выталкивается» с особой силой и более высоким голосом. Аналогично отрабатывается произношение других гласных звуков. Постепенно переходят к произношению отработанных сочетаний звуков без обтуратора или носового зажима. Определенный минимум упражнений, по словам Г. Гуцмана, пациент должен проделывать ежедневно в течение всей своей жизни.
Принцип первоначальной иррадиации возбуждения отражен в ряде других работ. Так, Бейсс предлагает использовать акцентуированный шепот, так как такой шепот требует точного функционирования затвора небной занавески и, следовательно, улучшает его.
Фрешельсом предложен толчкообразный метод устранения дефекта речи. При таком методе работы одновременно с энергичной фонацией или произнесением коротких звуковых сочетаний производятся резкие толчкообразные направления движения крепко сжатых кулаков, поднятых до уровня груди. Предполагается, что развиваемая при этом энергия иррадирует на все работающие в этот момент мускулы и заставляет их производить добавочную работу, ведущую к развитию и укреплению небного затвора.
“французская” – “щадящая” – С. Борель-Мезони, В. Во, М. Зееман, Ф.А. Рау, Е.Ф. Рау, З.Г. Нелюбова, Т.Н. Воронцова, А.Г. Ипполитова. Методика базируется на постановке правильного дыхания, основывается на физиологически естественных, ненапряженных, дифференцированных речевых движениях, преимущественно дыхательных. Указывается на необходимость логопедической помощи при ринолалии как до, так и после операции.
В 1933 г. вышло руководство по исправлению речи при различных формах гнусавости (работа Е.Ф.Рау), в котором впервые дана методика работы с ринолаликами, указано на необходимость послеоперационной логотерапии, предложен прием зажима крыльев носа при исправлении речи. В 1938 г. – книга З.Г. Нелюбовой по исправлению недостатков произношения (введены новые приемы работы: описан массаж нёба, приемы по активизации нёбной занавески – позёвывание, покашливание, глотание; постановка диафрагмального дыхания, формирование голосовыдыхательной струи и др.).
Представители обоих направлений исходили из необходимости достижения произвольного замыкания небно-глоточного затвора, что возможно при обеспечении подвижности небной занавески, смыкании валика Пассавана с небной занавеской (мягким небом).
В 1952 – 55 гг. А.Г. Ипполитова обобщила свой опыт работы, выпустила ряд статей, в 1983 г. – книгу “Открытая ринолалия”. А.Г. Ипполитовой предложена методика логопедической работы в дооперационный и послеоперационный периоды по воспитанию правильной речи, эффективность которой доказана ею в практике работы с большим количеством детей. Главным условием в работе является активизация здоровых отделов речевого аппарата. В основе методики – сочетание дыхательных и артикуляционных упражнений при использовании физиологического взаимодействия мышц речевого аппарата.
В 1963 г. – Г.В. Чиркина – книга “Дети с нарушениями артикуляционного аппарата”, в 1987 г. – докторская диссертация “Нарушения речи при ринолалии и пути их коррекции».
Т.Н. Воронцовой (1966) была проведена дифференциация логопедического воздействия после уранопластики у взрослых больных. Были выделены три группы больных и показана специфика работы с ними. Используя метод рентгенографии, Воронцова Т.Н. определяла длину мягкого неба, его подвижность, характер смыкания с задней стенкой глотки. В результате исследований было установлено, что неполная нормализация речи наступает в том случае, когда расстояние между мягким небом и глоткой больше 5-6 мм.
Логопедом Н.И. Серебровой совместно с врачом Л.В. Дмитриевым (1969) был применен метод рентгенографии, позволяющий видеть динамику коррекционной работы с детьми с ринолалией и прогнозировать возможность полного восстановления функции речи при помощи одних логопедических приемов. Наблюдения Н.И. Серебровой подтвердили предположение о том, что для нормально звучания голоса не обязательно полное смыкание мягкого неба с задней стенкой глотки. Если расстояние между мягким небом и задней стенкой глотки меньше, чем расстояние между мягким небом и спинкой языка, то в процессе обучения можно получить речь без носового оттенка. Таким образом, применение метода рентгенографии в практике коррекции дефектов произношения при ринолалии позволило до начала занятий предвидеть результаты коррекции речи и наметить план работы.
М.Д. Дубов (1960) описывает приемы, особое внимание в которых сосредоточено на пальцевом массаже, проводимом в поперечном направлении на границе твердого и мягкого неба и обеспечивающем рефлекторное сокращение мышц глотки и мягкого неба.
1984, 1996 г. – И.И. Ермакова – “Коррекция речи и голоса у детей и подростков”. Предложена методика поэтапной коррекционной работы по исправлению фонетической стороны речи и голоса при ринолалии у детей и подростков. Методика И.И. Ермаковой направлена на коррекцию нарушений звукопроизношения и голоса с помощью ортофонических упражнений. Автором особо подчеркивается важность дооперационного этапа, на котором необходимо предотвратить закрепление компенсаторных патологических привычек и создать базу для развития нормальной речи. Начинать послеоперационную логопедическую работу по устранению расстройств речи автор рекомендует спустя 15-20 дней. Работа после операции направлена главным образом на то, чтобы приучить больного пользоваться в процессе речи новыми анатомическими условиями. Главной целью логопедических занятий становится развитие полноценного небно-глоточного смыкания.
Т.В. Волосовец – канд. диссертация (1995 г., Россия) “Логопедическая работа с детьми в возрасте 1 – 3 лет с врожденными расщелинами губы и нёба”. Автор указывает на влияние ведущей деятельности возраста на речевое развитие и предлагает проводить коррекционное воздействие на детей в процессе формирования предметно-игровой деятельности. Ею разработана дифференцированная система индивидуальных логопедических занятий с ребенком в домашних условиях, в стационаре и в специальных группах детских образовательных учреждений.
Л.И. Вансовская – работа “Устранение нарушений речи при врожденных расщелинах нёба. – СПб., 2000. Автор использовала комплексный метод логотерапии, в основу которого положен принцип единства и одновременного обучения речевому дыханию, голосообразованию и артикуляции. Основное внимание Л.И. Вансовская уделяла развитию кинестетических ощущений, позволяющих больным с небными расщелинами почувствовать контрастность положения языка в разных позициях и направленность выдоха. Однако, в отличие от А.Г.Ипполитовой, автор предлагает начинать устранение гиперназализации не с традиционного звука а, а с гласных переднего ряда - и и э.
З.А. Репина (Свердловск – Екатеринбург) делает акцент в коррекционной работе на активизацию мышц мягкого неба, нормализацию артикуляционной моторики, исправление неправильно сформированных дыхательных навыков, а также предлагает своеобразный подход к коррекции согласных звуков, использование механического раздражения рефлексогенных зон для развития подвижности мышц мягкого неба.
С.Ю. Конопляста – докт. дис. (2010 г., Украина) по проблеме логопедической работы с детьми с врожденными расщелинами губы и нёба.