5.6.2. Общее лечение.

Общее лечение больного с воспалительным процессом должно начинаться с момента поступления в стационар. В начале проводится предоперационная подготовка, после операции - послеоперационное лечение, причем интенсивность и объем его тем больше, чем выраженнее интоксикация.

С целью детоксикации организма прежде всего используется инфузионная терапия, скорость и объем которой определяется под контролем ЦВД. В качестве инфузионных сред в первую очередь при отсутствии гемодинамических нарушений используются глюкозо-кристаллоидные растворы (5% или 10% р-р глюкозы, физиологический раствор NaCl, раствор Рингера-Локка, растворы дисоль, трисоль, ацесоль и др.), с помощью которых кроме нормализации электролитного баланса и обменных нарушений достигается гемодилюция и гипергидротация организма, ведущие к снижению концентрации токсинов (принцип разведения). На этом фоне при отсутствии нарушения функции почек большую детоксикационную роль может сыграть форсированный диурез, достигающийся путем введения диуретиков (фурасемид, лазикс и др.). Объем инфузионной терапии особенно у лиц молодого возраста может достигать 5-7 литров в сутки при условии адекватного диуреза (принцип выведения). С целью выведения токсинов с организма в настоящее время в показанных случаях можно использовать гемо- или лимфосорбцию, плазмофорез, гемодиализ, перитониальный диализ.

Этой же цели - детоксикации, способствует связывание и нейтрализация токсинов, для чего можно использовать ингибиторы протеаз (контрикал, тросилол, цалол, гордокс и др.), антигистаминовые препараты, сорбенты (активированный уголь, биоспецифические сорбенты и др.), гемодез, неокомпенсан, полидез и др. (принцип связывания). Опосредственным детоксикационным эффектом обладает внутривенная лазеротерапия, оксибаротерапия, реинфузия ультрафиолетом облученной собственной крови ( РУФОСК) и др.

Важнейшей задачей общего лечения является подавление инфекции. Для этого применяются антибиотики, которые целесообразно комбинировать с антисептиками.

Способы введения антибактериальных препаратов в организм больного могут быть самыми разнообразными и зависеть от конкретной ситуации, цели и задачи лечения. При назначении антибиотиков необходимо учитывать ряд правил их применения. В частности, при их использовании следует учитывать не только показания, но и противопоказания к их назначению в каждом конкретном случае с учетом аллергологических и токсических эффектов, а также риска развития дисбактериоза. Тщательный сбор анамнеза, клинико-биохимические и микробиологические исследования, проведение аллергологических проб позволяет эффективно решить эту проблему.

Антибиотики также должны назначаться с учетом чувствительности микрофлоры к нему, при назначении 2-х антибиотиков следует убедиться в их совместимости и ожидаемой эффективности, дозы антибиотиков должны быть максимальными терапевтическими для исключения выработки к ним резистентности микрофлоры. Курс лечения должен быть не более 8-10 дней, а в случае необходимости его продолжения показано назначение другого препарата с другим механизмом действия на микробную клетку. В этом случае в комплекс лечения следует ввести противокандидозный препарат (нистатин, леворин и др.).

При лечении гнойной хирургической инфекции важное значение играет активация защитных сил организма, для чего можно использовать специфические и неспецифические способы воздействия. Специфические способы повышения защитных сил организма включают иммунотерапию, направленную на активное (вакцины, анатоксины) или пассивное (иммунные сыворотки, плазма, глобулины) повышение иммунитета.

Неспецифическое повышение защитных сил организма включает широкий комплекс мероприятий, начиная от диеты, богатой белками, витаминами, углеводами, приема белковых субстратов, метаболитов, анаболиков, кончая иммуномодуляторами (левомизоль, тималин, Т-активин) и биостимуляторами (метилуроцил, пентаксил, солкосерил и др.).

Несмотря на большой комплекс лечебных мероприятий, входящих в понятие общего лечения больного, лечебная программа гнойной хирургической инфекции будет полной лишь в случае, когда в нее включены мероприятия по нормализации и коррекции функциональных нарушений органов и систем больного организма.

Основные возбудители. В настоящее время насчитывается более 30 возбудителей хирургических инфекций бактериального происхождения, грибов и вирусов. При этом, если в прошлые десятилетия преобладала так называемая кокковая микробная флора, то в настоящее время увеличивается число инфекций, вызываемых различными палочками, т. е. грамотрица-тельными бактериями.

На современном этапе основными возбудителями гнойной хирургической инфекции остаются стафилококки, стрептококки, сииегиойная палочка, различные виды протея и кишечная палочка.

Микробы, проникшие в организм, вызывают гнойное воспаление, которое имеет местные и общие проявления.

Местные проявления гнойного воспаления. Местные симптомы зависят от анатомического расположения гнойного воспалительного очага. Так, совершенно различны симптомы при воспалении брюшины — перитоните и при абсцессе или флегмоне мягких тканей. Имеет значение, глубоко или поверхностно расположен очаг воспаления: если в первом случае местные проявления воспаления стерты, то во втором все симптомы ярко выражены. Выраженность симптомов зависит и от возраста больных. У детей болезнь развивается бурно, все симптомы воспаления проявляются рано и резко выражены. У пожилых же людей, наоборот, в связи со снижением реактивности симптомы гнойного воспаления могут проявляться нерезко.

Местными симптомами воспаления являются отек или плотное образование — инфильтрат, покраснение, местное повышение температуры тела, боль и нарушение функций пораженного органа.

Гнойный процесс может быть ограниченным, часто поверхностно расположенным (карбункул, фурункул, фолликулит и т. д.) или разлитым, распространяющимся на глубжележащие ткани (флегмона). Основным компонентом в очаге воспаления является гной, со­ставными элементами которого являются лейкоциты, разрушенные ткани и бактерии. В зависимости от вида микробной флоры гной имеет различные консистенцию, запах, цвет. Так, при стафилококковой инфекции гной желтоватого цвета, густой, без запаха. При стрептококковой инфекции он жидкий, слизистого вида, светлого оттенка. Синегнойная палочка дает различные оттенки по цвету гноя — от синеватого до зеленого, со сладковатым запахом. Кишечная палочка образует гной коричневого оттенка с запахом фекалии. Общие симптомы гнойного воспаления. На развитие гнойного воспаления организм во всех случаях отвечает общей реакцией. Клиническим проявлением общей реакции является повышение температуры тела, которая зависит, с одной стороны, от общей реактив­ности, а с другой — от тяжести проявления гнойного воспаления. Общая интоксикация, зависящая от всасывания (резорбции) токсинов, продуктов распада тканей, проявляется слабостью, головными болями, периодически возникающими озиобами, учащением пульса. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз с увеличением количества палочкоядерных форм и нейтрофилов, т. е. со сдвигом формулы крови влево. В тяжелых случаях снижается количество эритроцитов, развивается анемия. В анализе мочи может появ­ляться белок. При исследовании функции печени и ночек во всех случаях выявляются их нарушения. Увеличенная СОЭ почти всегда длительно сохраняется, даже после ликвидации гнойной инфекции.

Принципы лечения больных с гнойной хирургической инфекцией. Основные элементы местного лечения:

Создание функционального покоя пораженной области. Это, казалось бы, простое и понятное правило на практике нередко забывается или выполняется недостаточно полно. Невыполнение этого правила мо­жет стать причиной распространения процесса и разпития тяжелого состояния; своевременное вскрытие гнойника. Эта операция часто выполняется экстренно, так как гнойник может мать причиной общей инфекции — сепсиса, лечение которого чрезвычайно трудно и часто безуспешно. Большинство больных с гнойными воспалительными процессами должны лечиться в хирургическом стационаре. Фельдшер на фельдшерском здравпункте таких больных должен госпитализировать; вскрытый гнойник должен быть надежно дренирован. Дренирование ран производится различными пособамм лечение гнойной раны после вскрытия гнойника зависит от фазы нагноительного процесса. В первые дни (фаза гидратации) необходимо при каждой перевязке промывать рану антисептическими растворами, а затем накладывать повязки с 10% раствором хлорида натрия. После появления грануляций, а следовательно, отграничения патологического процесса необходимо оберегать грануляции от разрушений и накладывать мазевые повязки.

При лечении гнойно-воспалительных заболеваний важное значение имеет общее лечение, проведение мер, направленных на профилактику сепсиса. Важнейшее значение имеет антибиотикогерапия и химиотерапия. Антибиотики должны применяться целенаправленно, в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры. Необоснованное их применение может оказаться не только бесполезным, но и вредным, так как это спо­собствует появлению антибиотикоустойчивых форм микробов. Антибиотики вводят внутримышечно, внутривенно, внутрикостно, внутриартериально, эндолимфатически и путем инсталляции антибиотиков в полости абсцесса, сустава, брюшную и грудную полости. В полости антибиотики вводят путем пункции, или через установленный во время операции дренаж.

Многие гнойно-воспалительные заболевания требуют проведения инфузионной терапии, которая должна включать в первую очередь препараты дезинтокси-кациоиного действия: гемодез, неокомпенсан, поли-винилпирролидон и др.

Большую роль в лечении больных с гнойной инфекцией играют мероприятия, направленные на повышение общей реактивности больного, защитного иммунитета. Общими стимуляторами эритропоэза, который нередко снижается при гнойной инфекции, являются гемостимулин, витамин В12, восстановленное железо и т. д. Общестимулирующим действием обладают АТФ, стекловидное тело, препараты алоэ и др. Эффективны антистафилококковый гамма-глобулин, свежая лейкоцитарная масса, препараты, стимулирующие иммунную систему больного (левамизол, тимозин, Т-активин и др.).

Перечисленные мероприятия показаны только тяжелобольным с распространенной местной и общей гнойной инфекцией. Однако некоторые стимуляторы, как свидетельствуют наши данные, показаны для более широкого применения. К ним относится левамизол (декарис), применяемый по 1 таблетке в день в тече­ние 3 дней. Особенно эффективны препараты вилочковой железы (Т-активин, тимозин, тималин). Тималин и Т-активии вводят внутримышечно по 5—10 мг в течение 5—10 дней, тимозин— по 10 мг в течение 15—20 дней.

В последние годы к методам борьбы с инфекцией и интоксикацией добавились новые, такие как реинфузия облученной ультрафиолетовыми лучами аутокрови с помощью разработанного в нашей стране специального аппарата «Изольда МД-73М». Кровь из вены по катетеру направляют в аппарат, где ее облучают и вливают обратно больному. Сейчас проводится изучение влияния лазерного облучения крови.

Отдельные виды местных гнойных заболеваний

Фурункул. Это острое гнойно-некротическое воспаление волосяной луковицы и окружающей ткани. Фурункул является наиболее частым заболеванием, локализующимся на различных частях тела, но чаще на задней поверхности шеи, лице, предплечье, тыле кисти, ягодицах и др. Вызывается преимущественно стафилококком. Предрасполагают к заболеванию нарушения личной гигиены, микротравмы, а также хронические заболевания, снижающие защитные силы организма, особенно диабет.

Фурункул представляет собой багрового цвета болезненный конусовидный узелок с инфильтрацией ткани вокруг него. На верхушке его появляется участок гнойного некроза. Размеры фурункула варьируют от 0,5 до 1,5—2 см. Волосяной мешочек и сальная железа подвергаются некрозу, образуя омертвевший стержень. После самостоятельного отторжения стержня или после его удаления остается небольших размеров рана кратерообразной формы, которая заживает путем рубцевания через 4—5 дней. Появление нескольких фурункулов одновременно или последовано носит название фурункулеза.

Лечение. Обычно лечение неосложнениого фурункула и фурункулеза проводится абмулаторно. Прежде всего необходимо создать функциональный покой пораженной области. Местное лечение может быть консервативным и оперативным в зависимости от стадии развития заболевания (наличия или отсутствия абсцсдирования). В начальных стадиях процесса необходимо кожу вокруг фурункула обрабатывать спиртом, эфиром, 2% салициловым спиртом. Показаны сухое тепло, физиотерапевтические процедуры (УВЧ, УФО). В некоторых случаях применяется новокаиновая блокада 0,25% раствором в виде инфильтрации вокруг очага и под ним. Не следует применять согревающие компрессы, так как они, разрыхляя кожу, способствуют распространению инфекции. С осторожностью следует применять и рекомендуемую многими ихтиоловую мазь, поскольку специфическое ее действие сомнительно, а черный цвет мешает оценке развития патологического процесса. Для ускорения отделения стержня на область верхушки фурункула накладывают кристаллики салициловой кислоты на 12— 14 ч. Последняя разрушает эпидермис и способствует быстрому отторжению стержня. Для того чтобы не повредить окружающую кожу, выкраивают круглую пластинку из лейкопластыря диаметром, несколько превышающим зону уплотнения, и в центре этой пластинки делают небольшое отверстие, располагающееся над верхушкой фурункула. Затем накладывают кристаллики кислоты. Сверху это отверстие заклеивают небольшим кусочком пластыря.

При своевременном и правильном лечении оперативное вмешательство не требуется. Оно показано только при абсцедированин фурункула.

При рецидивирующем фурункуле или фурункулезе необходимо общее лечение: витаминотерапия (витамины Л, В и С), аутовакцины, аутогемотерапия, физиотерапевтические процедуры, особенно общие УФО, действующие бактерицидно на расположенные на коже бактерии, в том числе и стафилококки.

Карбункул. Это острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных луковиц и прилегающих к ним сальных желез, распространяющееся на всю толщу кожи и подлежащие ткани. Возможны обширные некрозы тканей, что связано с множественным тромбозом мелких сосудов кожи и подкожной жировой клетчатки. Это заболевание может развиться первично, однако может быть следствием нерационального лечения фурункула и фурункулеза. При карбункуле, как правило, воспалительный процесс распространяется на лимфатические сосуды и узлы. Это заболевание всегда сопровождается выраженными общими симптомами интоксикации, в связи с чем диагноз должен быть своевременным, а больной направлен на стационарное лечение.

Клиническая картина. Карбункул обычно бывает одиночным. Заболевание начинается с появления ограниченной припухлости кожи. Затем появляется плотный багрового цвета болезненный инфильтрат. Уже на 2—3-й сутки на верхушке инфильтрата отслаивается эпидермис и становятся видны несколько точечных гнойников (верхушки гнойных стержней), каждый из которых является следствием некроза волосяного мешочка и прилежащей сальной железы. Некротические стержни постепенно в течение 3—5 сут объединяются в единичный гнойно-некротический конгломерат, который отторгается. При этом, как правило, образуется гнойник, который через одно, а чаще через несколько отверстий прорывается наружу. Образуется довольно большая рана, которая постепенно гранулируется и в течение 3—4 нед рубцуется. Как видно из описанного, это достаточно тяжелое заболевание и, хотя прогноз в общем благоприятен, у пожилых людей, страдающих сахарным диабетом, истощенных, с авитаминозом карбункул представляет реальную опасность для жизни.

В отличие от фурункула при карбункуле всегда выражены общие симптомы интоксикации (высокая температура тела, ознобы, слабость, головная боль, изменения в печени, почках). После прорыва гнойника и отторжения некротических масс состояние больных быстро улучшается.

Лечение. Своевременно начатое лечение весьма эффективно и в общем аналогично лечению фурункула. Однако оно обязательно включает антибиотикотсрапию, новокаиновые блокады, применение протеолитических ферментов (трипсин, химопсин, химотрипсин и др.), которые ускоряют расплавление некротических масс, а следовательно, сокращают сроки лечения. При этом заболевании особенно важно создание функционального покоя, что препятствует развитию осложнений (лимфангиты, тромбофлебиты, расширение зоны некроза). Тактика лечения карбункулов обычно консервативна, особенно у больных сахарным диабетом. У последних наряду с лечением карбункула необходимо компетентное лечение диабета. Однако при прогрессирующем некрозе, появлении гнойного расплавления, нарастании интоксикации необходимо оперативное лечение, заключающееся в крестообразном или линейном рассечении тканей с удалением всех омертвевших участков.

Гидраденит. Это гнойное воспаление апокриновых потовых желез. Обычно заболевание вызывается стафилококком. Инфекция проникает через выводные протоки потовых желез. Чаще процесс локализуется в подмышечной впадине, паховых складках, реже в области молочных желез и псрианально.

Клиническая картина. Заболевание начинается с появления плотного болезненного конусовидного образования вначале красноватого, а затем багрового цвета размером 1—3 см, выступающего над кожей. На 2—3-й сутки наступает расплавление потовой железы и образуется абсцесс. Постепенно он увеличивается, кожа над ним истончается, становится серого оттенка. Уплотнение этого участка возрастает. Иногда возникает сразу несколько уплотнений и, следовательно, образуется несколько гнойников, которые могут соединиться между собой. Тогда могут развиваться и общие явления интоксикации, обычно нерезко выраженные. После самопроизвольного вскрытия почти во всех случаях вследствие обсеменения микробами окружающей кожи образуются новые уплотнения и процесс может принять затяжной характер.

Лечение местное, состоит из сочетания гигиенических и лечебных мероприятий. Осторожно выбривают волосы, тщательно антисептическими растворами обрабатывают область поражения. Применяют физиотерапевтические мероприятия (УФО, УВЧ). Местно накладывают повязки с левомиколем (мазь с антисептическим и дегидратирующим действием). При наличии расплавления тканей, появлении абсцедирования, что проявляется симптомом флюктуации, показано вскрытие линейным разрезом гнойника по ходу кожных складок. После вскрытия применяют повязки с левомиколем до появления грануляций, а затем повязки с индифферентными мазями.

При общем лечении применяют антибиотики и сульфаниламиды, при хроническом течении проводят иммунотерапию аутовакциной.

Абсцесс. Это отграниченная форма гнойного воспаления, для которой характерно образование полости, заполненной гноем. Этиологически абсцесс может быть вызван всеми видами патогенных микробов, но наиболее часто — стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой и др. Причинами его образования являются как осложнения перечисленных выше гнойных воспалительных заболеваний, так и различные ранения, микротравмы, инородные тела. Особого внимания заслуживают абсцессы, возникающие после инъекций, проведенных без соблюдения правил асептики и антисептики, либо при введении лекарственных веществ без учета анатомических показаний, например, концентрированных растворов анальгина в подкожную жировую клетчатку, а не внутримышечно. Так может случиться у полных людей при внутримышечном введении подобных препаратов короткой иглой в область ягодицы. Хотя внешне место инъекции избрано правильно, но игла не достигает мышечного слоя и лекарственный препарат попадает в подкожную жировую клетчатку.

Абсцесс может развиться в результате инфицирования гематомы (скопление крови в тканях). Нередко при общей гнойной инфекции образуются так называемые метастатические абсцессы вследствие попадания инфекции в ткани и органы с током крови. Возможны абсцессы в полостях тела.

Абсцессы по этиологии могут быть неспецифическими гнойными, гнилостными, специфическими и анаэробными.

Клиническая картина абсцесса отличается большим полиморфизмом и зависит от этиологии, ло­кализации абсцесса и его размеров.

При локализации абсцесса в поверхностных тканях всегда имеются все пять классических симптомов воспаления: покраснение, припухлость, повышение температуры, болезненность, расстройство функции. Основным признаком абсцесса является симптом флюктуации. Когда же абсцесс располагается в глубжележащих тканях, эти симптомы проявляются не всегда, однако имеются ремиттирующая температура тела с размахом в 1,5 — 2° С, ознобы, боли, при тщательной пальпации определяются отграниченное уплотнение в тканях, болезненность, отек.

Точный анатомический диагноз поставить, однако, нередко трудно. В этих случаях используют так называемую диагностическую пункцию. Если при пункции получен гной, то иглу оставляют на месте и она служит ориентиром для разреза. Для уточнения диагноза можно по игле ввести воздух (пневмоабсцессография) либо рентгеноконтрастное вещество (рентгеноконтрастная абсцессография), которые позволяют определить локализацию, форму, распространенность гнойника, что значительно облегчает выбор оперативного вмешательства.

Лечение. Абсцесс является абсолютным показанием к операции. Гнойник вскрывают, иссекают его проводят пункционное дренирование. В послеоперационном периоде проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности к антибиотикам.

Флегмона. Это острое неограниченное, разлитое воспаление клетчаточных пространств. По локализации она может быть поверхностной (эпифасциальной) и глубокой (субфасциальной). Могут быть и флегмоны органов — червеобразного отростка, желчного пузыря, желудка, сальника и др. Флегмоны вызываются неспецифической микробной флорой — гнилостной и анаэробной. Некоторые флегмоны получили название по зоне локализации: парапроктит, паранефрит, пара-колит, т. е. по наименованию клетчатки, окружающей орган (прямая кишка, почка, толстая кишка).

Клиническая картина. Заболевание всегда протекает остро, с выраженными местными и общими симптомами гнойного воспаления. При поверхностном расположении характерны быстро нарастающая болезненная припухлость тканей, гиперемия кожи, высокая температура тела, ознобы, сопровождающиеся проливным потом, нарушение функций пораженной области. При пальпации определяется на месте припухлости плотный болезненный инфильтрат. Расплавление тканей может приводить к появлению симптома флюктуации. В анализах крови всегда имеются выраженные изменения: лейкоцитоз с палочкоядерным и нейтрофильным сдвигом влево.

Лечение. Течение флегмоны всегда прогности­чески неблагоприятно, что требует не только немедленной госпитализации при первом подозрении на нее, но и немедленной операции.

Операция должна проводиться под общим обезболиванием с широким вскрытием полостей и затеков и дренированием для обеспечения хорошего оттока гноя. Оперативное лечение во всех случаях должно сопровождаться комплексными консервативными мероприятиями: созданием функционального покоя пораженной области, физиотерапевтическими процедурами, антибиотико- и сульфаниламидотерапией, инфузионной терапией.

Рожа. Это острое серозно-гнойное воспаление собственно кожи, иногда слизистых оболочек. Возбудитель — стрептококк. Входными воротами инфекции могут быть любые нарушения целости кожи. Инфекция может передаваться контактно от одного больного к другому. Контактная передача инфекции возможна с помощью рук, инструментов, материала.

Рожа может быть вторичной, распространяясь лимфогенно и гематогенно из гнойного очага, т. е. является осложнением уже имеющейся стрептококковой инфекции в организме.

Наиболее часто рожа локализуется на нижних конечностях, лице, реже на туловище и волосистой части головы.

Выделяют 4 формы рожи: эритематозная, буллезная, некротическая, флегмонозная.

Клиническая картина. Заболевание, как правило, начинается с продромальных явлений: недомогания, слабости, головной боли. Затем внезапно резко повышается температура тела до 38—40° С. При этом становятся более выраженными явления интоксикации: присоединяется к перечисленным симптомам нарушение сна, иногда спутанное сознание, бред, учащается пульс, может отмечаться тошнота, рвота. На фоне этих явлений появляется резко отграниченное покраснение кожи в виде языков пламени с отечными краями. При этом отек кожи к центру участка покраснения уменьшается. При пальпации этого участка отмечаются уплотнение кожи и болезненность, более выраженная на периферии и менее — по направлению к центру. Регионарные лимфатические узлы, как правило, увеличены, болезненны, часто видны полосы гиперемиропанных лимфатических сосудов (лимфангит).

Различные формы рожи имеют свои морфологические особенности. Эритематозная рожа характеризуется картиной, описанной выше. Для буллезной рожи важным элементом является появление на фоне покрасневшей кожи пузырьков различного размера, заполненных серозным или серозно-геморрагическим экссудатом. Некротическая рожа характеризуется появлением на фоне измененной кожи участков омертвения. Флегмонозная рожа, как правило, развивается при ассоциации стрептококка с другими гноеродными микробами и характеризуется неограниченной формой гнойного воспаления кожи и подкожной жировой клетчатки. Эти формы можно рассматривать как фазы прогрессирующего патологического процесса, при правильном лечении их развитие может быть предотвращено. Рожистое воспаление может рецидивировать, вызывая постепенно облитерацию (закупорку) лимфатических сосудов, что вызывает нарушения лимфооттока и развитие при локализации рожи на нижних конечностях слоновости (значительное увеличение объема нижних конечностей).

Лечение проводится только в стационаре. Необходим постельный режим. Местно кожу 2—3 раза в сутки обрабатывают антисептическими растворами, хороший эффект достигается применением смеси 96% этилового спирта с 20% нашатырным спиртом. Влажные повязки, в том числе и мазевые, противопоказаны. Очень эффективно применение антибиотиков и сульфаниламидов, при тяжелых случаях внутривенное.

При флегмонозной роже показано вскрытие гнойников, а при некротической — иссечение участков омертвевшей кожи — некрэктомия. При этих формах применяются антисептические мазевые повязки, повязки с гипертоническим 10% раствором хлорида натрия, левомиколем.

Эризипелоид. Это рожеподобное заболевание, вызываемое палочкой свиной рожи, поражающее, как правило, кожу пальцев и значительно реже другие отделы кисти. Обычно страдают лица, занимающиеся разделкой мяса (мясники, повара, домашние хозяйки, кожевники и др.). Инфекция проникает в кожу через микротравмы. Эризипелоид имеет доброкачественное течение, однако может принимать хронический характер и рецидивировать.

Клиническая картина характеризуется серозным воспалением всех слоев кожи с выраженным отеком и покраснением. Инкубационный период от 2 до 5 дней. С первого дня беспокоит кожный зуд. Гиперемия, постепенно начинающаяся на каком-либо участке пальца, может переходить на соседние пальцы, сопровождаться лимфангитом и лимфаденитом. Температура тела обычно нормальная, общее состояние не нарушается.

Лечение. Необходима иммобилизация руки. Обязательна антибиотикотерапия (пенициллин по 250 000 ЕД 4—5 раз в сутки), эффективны новокаиновая блокада 0,25% раствором новокаина и УФО.

Лимфангит. Это воспаление лимфатических сосудов обычно бывает вторичным заболеванием, осложнением гнойных заболеваний кожи и слизистых оболочек (фурункул, карбункул, абсцесс, инфицированная рана и др.). Лимфангит может воннкнуть при очень небольшой ранке — царапине, уколе иглой, потертости, даже не замеченной больным.

Клиническая картина. Имеется две формы поверхностного лимфангита: сетчатая (ретикулярная) и стволовая (трункулярная). Для сетчатого лимфангита характерно местное покраснение в виде пятна либо нежной сетевиднои гиперемии, от которых в коже к регионарным лимфатическим узлам идут тонкие красные нити.

Стволовой лимфангит представлен четко различимой красной полосой, начинающейся в зоне входных ворот инфекции и направляющейся к болезненному, нередко увеличенному регионарному лимфатическому узлу. При стволовой форме лимфангита нередко определяется плотноватой консистенции тяж.

Возможно развитие глубокого лимфангита, при котором на коже изменений нет. Симптомами такого лимфангита являются отек области поражения и болезненные увеличенные, иногда малоподвижные регионарные лимфатические узлы.

При остром лимфангите всегда имеются признаки общей интоксикации, особенно выраженные при глубоком лимфангите: высокая температура тела, достигающая в некоторых случаях 40° С, головная боль, разбитость, ознобы, в крови лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Острый лимфангит может переходить в хронический лимфангит, для которого характерно отсутствие общих реакций, а местно — развитие стойкого отека (лимфостаза).

Лечение всегда начинается с санации первичного очага — туалета места повреждения кожи, лечения гнойного воспаления, так как это ликвидирует причинный фактор развития лимфангита. Обеспечивают покой, иммобилизацию и возвышенное положение конечности, проводят антибиотикотерапию.

Лимфаденит. Это воспаление лимфатических узлов, как правило, также вторичное заболевание, вызванное токсинами, микробами, продуктами распада тканей в зоне первичного очага, поступившими в лимфатические узлы по лимфатическим сосудам. Воспалительный процесс в лимфатическом узле может быть катаральным и гнойным, распространяться на окружающие ткани (периаденит), делая узлы неподвижными. При высокой вирулентности микробов возможно расплавление лимфатических узлов, абсцедирование, а иногда и развитие флегмоны окружающей клетчатки, т. е. аденофлегмоны.

Клиническая картина. Во всех случаях регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. При флегмонозных формах пальпируется плотный, неподвижный, резко болезненный инфильтрат с отеком окружающей клетчатки. Кожа в этой области нередко гиперемирована. Выражен лимфангит, направляющийся от первичного очага инфекции. Характерны выраженные общие явления гнойной интоксикации.

Лечение. Катаральные формы лечатся консервативно. Обеспечивают покой, назначают сульфаниламиды, антибиотики, местно сухое тепло, иммобилизацию, если процесс располагается на конечностях. Во всех случаях необходима санация первичного очага гнойного воспаления.

При флегмонозных лимфаденитах и абсцедировании показано оперативное лечение — вскрытие гнойника и его дренирование.

Воспалительные заболевания вен.

Флебит — воспаление стенки вены без образования в ее просвете тромбов. Изолированное поражение стенки вены встречается редко, чаще всего оно возникает после внутривенных вливаний гипертонических растворов и при нарушении техники внутривенных инъекций. Воспаление, как правило, асептическое. Больные отмечают боль но ходу вены. Пальпаторно вена уплотнена, болезненна, кожа над ней, как правило, не изменена. Общее состояние не страдает. Лечение консервативное: гепариновая мазь, гепароид, согревающие компрессы. С целью профилактики возникновения тромбов назначают препараты, уменьшающие свертываемость крови: неодикумарин, фенилии, синкумар, ацетилсалициловую кислоту.

Тромбофлебит — острое воспаление стенки вены с образованием в просвете ее тромба — сгустка крови. Причиной тромбофлебита являются инфекция и ряд факторов, способствующих тромбообразованию: нарушение целости внутренней оболочки вены, замедление тока крови, повышение свертываемости кропи. По локализации различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен и вен органов, по характеру процесса — гнойный и негнойный, по клиническому течению — острый и хронический.

Клиническая картина. Чаще всего наблюдается тромбофлебит поверхностных вен нижних конечностей, основной причиной которого является варикозное расширение вен. Для поверхностного негнойного тромбофлебита характерно острое начало — появление интенсивных болей, гиперемия по ходу вен, резко болезненные тяжи под кожей. Часто наблю­даются отек конечности, затруднение движения. Повышается температура тела. При гнойном тромбофлебите отмечаются симптомы общей интоксикации, появляется плотный инфильтрат по ходу вены, который может нагноиться и вызвать абсцессы и флегмоны.

Тромбофлебит глубоких вен — более тяжелое заболевание. Оно начинается с внезапного появления сильных болей, отека всей конечности. Степень отека определяют путем измерения сантиметровой лентой периметра конечностей на соответствующих участках. Частым осложнением является эмболия (закупорка) легочных артерий, приводящая иногда к молниеносной смерти. Очень опасен септический тромбофлебит, при котором гнойно-расплавленный тромб может вызвать сепсис.

Лечение. Обычно консервативное и направлено на профилактику тромбообразования, развития осложнений, ликвидацию инфекции — антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Больные тромбофлебитом должны лечиться в стационаре, поэтому своевременная диагностика этого заболевания на фельдшерском здравпункте, в поликлинике и своевременная госпитализация является определяющим в исходе заболевания.

Бурсит — воспаление синовиальных сумок суставов, сопровождающееся скоплением в их полости экссудата. Асептические бурситы, как правило, являются следствием травмы, нередко повторной (хронической), имеющейся при некоторых профессиях. Гнойный бурсит возникает при проникновении в синовиальную сумку инфекции через небольшие повреждения кожи над ней либо из находящихся вблизи от нее фурункулов, абсцессов и др. Наиболе часто возникают локтевой, препателярный и плечевой бурситы.

Клиническая картина. В области синовиальной сумки имеется болезненная припухлость, кожа над ней отечна, часто инфильтрирована, гиперемирована.

Лечение. При асептических бурситах лечение чаще консервативное — иммобилизация конечности, физиотерапия, назначение противовоспалительных препаратов (бутадион, амидопирин и др.). Гнойные бурситы лечат пункциями и последующим введением антибиотиков или оперативным путем (вскрытие гнойника или иссечение сумки без вскрытия ее просвета).

Тендовагинит — воспаление синовиальных влагалищ сухожилий. Оно может быть острым и хроническим, асептическим и гнойным. При этом заболевании невозможно движение пальцев из-за болей. Характерны отечность, резкая болезненность при пальпации, иногда определяется хруст (крепитация) (крепитирующий тендовагинит).

При гнойном воспалении сухожилий всегда выражена общая интоксикация организма (высокая температура тела, разбитость, недомогание, ознобы, изменения в анализах крови и т. д.).

Лечение гнойных тендовагинитов оперативное — вскрытие и дренирование гнойника. Лечение асептических форм включает иммобилизацию суставов, назначение физиотерапевтических процедур (УВЧ, парафиновые аппликации и т. д.), симптоматических лекарственных средств, антигистаминных препаратов.

Гнойный артрит — гнойное воспаление сустава. Оно может быть первичным, т. е. связанным с прямым проникновением инфекции в сустав, и вторичным. Вторичные гнойные артриты являются следствием распространения инфекции с окружающих тканей (при фурункуле, карбункуле, абсцессе, флегмоне, бурсите и т. д.) либо общей гнойной инфекции (сепсис). Вторичные гнойные артриты могут возникать как осложнения ряда инфекционных заболеваний: гриппа, рожи, брюшного тифа, гонореи и др.

Клиническая картина. Гнойный артрит проявляется общими и местными симптомами. К общим симптомам относится повышение температуры тела, нередко до высоких цифр, сопровождающееся ознобами, потом, общей разбитостью, головными болями. В анализах крови отмечаются гиперлейкоцитоз, увеличенная СОЭ. Местные симптомы: боль в пораженном суставе, невозможность совершать активные движения и резкие боли при пассивных движениях. Сустав при осмотре, как правило, отечен, а иногда гиперемирован, кожа над ним лоснящаяся. При пальпации отмечаются болезненность, местная гипертермия, наличие жидкости в суставе.

Лечение. Главным в лечении больных гнойным артритом является иммобилизация конечности с помощью гипсовой повязки с окошком в области сустава для пункции и введения лекарственных веществ в полость сустава, пункционного дренирования, для постоянного промывания сустава растворами антисептиков и антибиотиков. При неэффективности данного лечения и нарастании явлений общей интоксикации выполняют операцию — вскрытие сустава (артротомия) и его дренирование. Местное лечение всегда сочетают с внутривенной инфузиоиной терапией, анти-биотикотерапией и физиотерапевтическими процедурами (УВЧ, ультразвук, диатермия и др.).

Остеомиелит — гнойное воспаление костного мозга, обычно распространяющееся на компактное и губчатое вещество кости и надкостницу. Возбудителями остеомиелита являются различные гноеродные микробы, но в подавляющем большинстве (до 80%) он вызывается золотистым стафилококком.

Развитие остеомиелита возможно двумя путями:

Инфекция попадает в кость извне через поврежденную кожу и слизистые оболочки, т. е. экзогенно, и инфекция заносится в кость с током крови, т. е. эндогенно. Различают гематогенный, травматический и контактный остеомиелит. При гематогенном остеомиелите инфекция попадает с током крови из другого гнойного источника, имеющегося в организме больного, при травматическом она попадает в кость при трав­ме. Контактный остеомиелит развивается при распро­странении гнойного процесса мягких тканей на кость (панариций, диабетическая флегмона, трофические язвы и др.).

Острый гематогенный (эндогенный) остеомиелит. Это наиболее часто встречающееся гнойное заболевание костей. Болезнь преимущественно начинается в детском возрасте. При этом мальчики болеют вдвое чаще, чем девочки. Объясняется это тем, что мальчики чаще получают травмы, переохлаждаются, чаще страдают гнойничковыми заболеваниями.

Источником гематогенного остеомиелита могут быть гнойные процессы: фурункулы, карбункулы, аб­сцессы, гнойные воспаления миндалин, эндометрит, сепсис и др. Предрасполагающими моментами к раз­витию остеомиелита являются снижение общих защит­ных сил организма, местные травмы, общее и местное охлаждение, а также авитаминозы, перенесенные ра­нее инфекционные заболевания. Преимущественно по­ражаются длинные трубчатые кости, чаще метафиз.

Инфекция, попав в кость, вызывает воспаление костного мозга, для которого характерно расширение кровеносных сосудов, что ведет к замедлению кровотока, пропотеванию жидкой части крови и фор­менных элементов. Образуется серозный экссудат, который вскоре становится гнойным. По существу это флегмона костного мозга. Гной через костные канальцы (а у детей они шире, чем у взрослых) прорывается наружу под надкостницу, образуя поднадкостничиые гнойники. В этих случаях надкостница отслаивается от кости. Так как у детей надкостница рыхло связана с костью, то осложнение может развиваться на доста­точно большом протяжении.

Отслоение надкостницы от кортикального слоя на­ряду с тромбозом мелких кровеносных сосудов, выз­ванным воспалением, приводит к нарушению питания участка кости и его последующему омертвению. Омертвевший участок кости — секвестр — становится как бы инородным телом, вокруг которого образуется демаркационный вал, состоящий из грануляционной ткани, отделяющей живую ткань от мертвой.

Секвест – раны могут быть разного размера вплоть до тотальных, когда омертвевает вся пораженная кость.

В то же время скапливающийся под надкостницей i ной постепенно разрушает ее и прорывается в мягкие гкани, образуя в них гнойные затеки. Затем гной про­рывается наружу, создавая так называемые гнойные свищи, через которые выделяется гной.

Омертвевшие участки кости — секвестры — поддер­живают существование свища. Через свищ выделяют­ся кусочки секвестров. Постепенно грануляционная ткань вокруг секвестра замещается костной и секвестр отграничивается. Свищи могут закрываться, однако при обострении процесса открываются вновь. Воспалительный процесс после каждого открытия свища стихает. Таким образом, существование секвестра подчерживает гнойное воспаление, затягивая болезнь на многие годы.

Омертвение участка кости свидетельствует об ограничении воспалительного процесса и его переходе и хроническую стадию.

Клиническая картина. Острый гематоген­ный остеомиелит, как правило, начинается внезапно, с подъема температуры тела до высоких цифр, которая с самого начала принимает постоянный характер. Иногда одновременно с подъемом температуры тела, а чаще несколько позже появляются боли в поражен­ной конечности. Состояние заболевшего резко ухуд­шается, наблюдается спутанность сознания, нередко Пред. Дыхание учащается, отмечается тахикардия до 100—120 уд/мин. Боли в конечности принимают рас­пирающий характер и больной лишается сна. При пальпации, пассивных и активных движениях боли >езко усиливаются. При близком расположении очага воспаления к суставу из-за рефлекторного сокращения мышц конечность принимает вынужденное полусогну-юе положение.

В первые дни от начала болезни появляется отек мягких тканей в месте поражения, который постепен­но распространяется на соседние области. Увеличи­ваются и становятся болезненными регионарные лим­фатические узлы. Затем могут развиваться гиперемия кожи и местное повышение температуры тела. Появ-ение отека конечности свидетельствует о формиро­вании поднадкостничного абсцесса. В центре гипере-мированного участка может определяться симптом флюктуации. Появление гиперемии кожи и флюктуа­ции указывает на прорыв гноя в окружающие мягкие ткани.

После прорыва гноя в мягкие ткани, вскрытия его наружу самопроизвольно или при хирургическом вме­шательстве боли значительно уменьшаются или сти­хают, а общее состояние больного улучшается.

Поскольку при гематогенном остеомиелите нередко развивается общая гнойная инфекция, возможно по­явление гнойных метастазов в другие кости или орга­ны (легкие, печень и т. д.). Такое метастазирование всегда ухудшает состояние больного.

На рентгенограммах пораженной конечности рент­генологические изменения в кости выявляются через 2—3 нед после появления болей. На догоспитальном этапе менее опасна гипердиагностика остеомиелита, чем запоздалое распознавание болезни. Больной остео­миелитом должен быть немедленно госпитализирован, всякая задержка с направлением в стационар резко ухудшает прогноз. Поэтому при появлении симптомов, описанных выше, необходимо проводить иммобилиза­цию конечности, назначать анальгетики и срочно транспортировать больного в больницу.

Лечение. Терапия заключается в оперативном вскрытии поднадкостничных абсцессов или трепанации костей, позволяющих опорожнить гнойник. Общее лечение осуществляют по принципам лечения острых гнойных заболеваний.

Травматический остеомиелит. Это заболевание раз­вивается чаще при обширных размозженных ранах. Как правило, развитию остеомиелита предшествует нагноение мягких тканей. Важным является характер повреждения кости. Оскольчатые переломы, значитель­ные повреждения надкостницы вызывают нарушения кровоснабжения кости, ее некроз. Гной проникает под надкостницу, разрушает ее и распространяется на кортикальный слой и костные канальцы, а затем в кост­ный мозг. Воспалительный процесс в ране постепенно концентрируется на границе между омертвевшими и не потерявшими жизнеспособность тканями, образуется ограничительный грануляционный вал. Внутри этого очага находятся секвестры кости, лишенные надкост­ницы омертвевшие концы костных отломков, обрывки мягких тканей. Образовавшаяся грануляционная кап­сула постепенно благодаря остеобластическим пронессам преобразуется в плотную секвестральную коробку, в которой находятся гной, костные секвестры. Форми­руется наружный свищ, сообщающийся с секвестраль-иой коробкой. Этот процесс идет медленно, занимая многие месяцы.

Клиническая картина. В остром периоде наблюдаются общие и местные симптомы, характер­ные для гнойной раны, каких-либо специфических признаков остеомиелита нет. Только по мере стихания симптомов острого воспаления раны становятся более отчетливыми признаки остеомиелита. В ране появля­ются некротические налеты, из раны наблюдается обильное отделение гноя. Если кость располагается поверхностно, в рану выступает тусклый, лишенный надкостницы отломок кости серого цвета. Развиваются анемия, общее истощение.

Для хронического остеомиелита характерно обра­зование на месте раны свищей с гнойным отделяемым.

Лечение. Главным в лечении является профилак­тика травматического остеомиелита, которая заклю­чается в полноценной первичной хирургической обра­ботке раны. Для этого удаляют все нежизнеспособные ткани, для чего иссекают края и стенки раны на всю ее глубину, удаляют все инородные тела, попавшие в рану.

В послеоперационном периоде важными элемен­тами лечения являются правильно проведенная иммо­билизация, антибактериальная и общеукрепляющая терапия. При хроническом остеомиелите лечение хи­рургическое — вскрытие гнойника, секвестрэктомия, удаление секвестральной коробки вместе с секвестром.