2. Диабетическая нейропатия

Поражение нервной системы наблюдается у 12-70% больных сахарным диабетом, частота осложнения несколько увеличивается с ростом продолжительности заболевания. Наиболее выражена корреляция между выраженностью нейропатий и неудовлетворительной компенсацией диабета. Независимо от типа сахарного диабета, у 12-70% больных через 5 и более лет развивается диабетическая нейропатия, включающая несколько клинических синдромов.

А. Диабетическая соматическая нейропатия

1. Диабетическая полинейропатия - наиболее распространенная форма соматической периферической диабетической нейропатии. Характерны нарушения чувствительности в дистальных отделах конечностей - "синдром носков и перчаток". Поражение нижних конечностей появляется раньше, выражено сильнее. Характерно уменьшение вибрационной, тактильной, болевой и температурной чувствительности, снижение и выпадение сухожильных рефлексов (коленных, ахиллова). Типично наличие парестезий (чувство ползания мурашек, покалывания, жжения), которые постепенно усиливаются и достигают выраженности болевого синдрома. Боли имеют ночной характер или усиливаются по ночам. Тяжелый болевой синдром может вызывать бессонницу, депрессию, анорексию и похудание - "диабетическую полинейропатическую кахексию". Клинические проявления диабетической соматической дистальной нейропатии могут претерпевать обратное развитие под влиянием адекватного лечения в течение от нескольких месяцев до года.

Объективно полинейропатия проявляется сенсорными и трофическими нарушениями - истончением кожи стоп и голеней, выпадением волос, гипергидрозом или ангидрозом, образованием омозолелостей. Характерны малые мышечные атрофии, истончение межкостных мышц, отвислая стопа. Нейропатии имеют решающее значение в образовании язв на стопах: нейропатические язвы составляют 50-80% всех язв у диабетиков. Нейротрофические язвы могут формироваться даже при достаточной пульсации артерий стопы.

А. Диагностика сенсорных нарушений.

1. Исследование вибрационной чувствительности с помощью камертона частотой 128 Гц.

2. Исследование проприоцептивной чувствительности: берут большой палец стопы пациента и смещают его вверх, затем вниз. Больного просят вслепую определить направление движения пальца.

3. Исследование болевой чувствительности проводится с помощью булавки: легкие уколы выполняют в направлении от дистальных отделов нижней конечности вверх.

4. Исследование тактильной чувствительности выполняют с использованием клочка ваты.

5. Исследование дискриминационной чувствительности. Берут две тонкие палочки и одновременно прикасаются ими к коже стопы. При сохраненной дискриминационной чувствительности пациент различает два прикосновения на расстоянии до 2 см одно от другого. При нарушении этого вида чувствительности - два прикосновения на расстоянии более 2 см воспринимаются как одно или вообще не воспринимаются.

6. Исследование температурной чувствительности проводится поочередным прикладыванием к голени и стопе пациента теплой ладони и холодного металлического предмета.

В. Диагностика моторных нарушений.

1. Оценка объема мышц голени, стопы.

2. Исследование сопротивления мышц.

3. Выявление контрактур.

4. Исследование сухожильных рефлексов - пателлярного, ахиллова, плантарного.

2. Диабетическая мононейропатия наблюдается редко, является результатом поражения отдельных периферических нервов, в том числе черепно-мозговых. Клинические проявления напоминают невриты периферических или черепно-мозговых нервов: спонтанные боли, парезы, нарушения чувствительности, снижение или выпадение сухожильных рефлексов в зоне иннервации пораженного нерва.

Поражение 3 и 6 пары сопровождается параличом экстраокулярных мышц, диплопией, птозом, болями в верхней части головы, наблюдается у 1% больных сахарным диабетом. Мононейропатия с поражением 5 пары (тройничного нерва) проявляется приступами интенсивных болей в одной половине лица. Поражение 7 пары (лицевой нерв) сопровождается односторонним парезом мышц лица, 8 пары - снижением слуха.

3. Диабетическая радикулопатия - редкая форма соматической периферической нейропатии, развивается в результате демиелинизации осевых цилиндров в задних корешках и столбах спинного мозга, по клиническим проявления напоминает остеохондроз и деформирующий спондилез позвоночника. Радикулопатия проявляется острыми стреляющими болями в пределах одного дерматома, нарушением глубокой мышечной чувствительности, исчезновением сухожильных рефлексов, атаксией, неустойчивостью в позе Ромберга. Иногда сочетается с неравномерностью зрачков.

4. Диабетическая нейроартропатия. Одним из проявлений диабетической нейропатии является также изменение со стороны костной системы в виде остеопороза и остеолиза. В их основе лежат дистрофические изменения, связанные с нарушением белкового обмена и нейропатией. Нейроартропатия - довольно редкое осложнение дистальной полинейропатии, характеризуется прогрессирующей деструкцией одного или более суставов стопы ("диабетическая стопа", сустав Шарко). Осложнение развивается преимущественно у пожилых больных со стажем сахарного диабета более 15 лет. В 60% случаев поражаются предплюсневые и предплюсне-плюсневые суставы, в 30% - плюснефаланговые, у 10% - голеностопные. У 20% больных процесс имеет двухсторонний характер.

Клинически нейроартропатия характеризуется отечностью, гиперемией тканей над пораженным суставом, деформацией стопы вследствие подвывихов и вывихов пораженных суставов ("когтистая лапа", сустав Шарко). Перераспределение нагрузки на подошвенную поверхность стопы вызывает развитие в местах наибольшего давления омозолелостей с их последующим изъязвлением. Трофические язвы подошвенной поверхности стопы отличаются практическим отсутствием болевого синдрома. Рентгенологически выявляется массивная костная деструкция, секвестрация и резорбция костной ткани, грубые изменения суставных поверхностей, периартикулярные гипертрофические изменения мягких тканей, субхондральный склероз, образование остеофитов, внутрисуставные переломы. Тяжелые рентгенологические изменения могут не сопровождаться адекватными клиническими проявлениями.

5. Диабетическая амиотрофия - редкая форма диабетической нейропатии, чаще встречается у пожилых мужчин с легким течением сахарного диабета. Осложнение характеризуется атрофией отдельных мышечных волокон при отсутствии воспалительных и некротических явлений, ядра миоцитов скапливаются под сарколеммой, поперечная исчерченность сохраняется. Первичное поражение мышц сопровождается выявляемым электромиографическим повреждением нервов. Аналогичные изменения наблюдаются при алкогольной миопатии.

Клинически синдром проявляется слабостью и атрофией мышц тазового пояса, болями в мышцах, снижением и выпадением коленных рефлексов, нарушением чувствительности в зоне бедренных нервов, единичными фасцикуляциями.