Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей чаще имеет комбинированный характер - и макро-, и микроангиопатии, нередко является первым проявлением диабетических ангиопатий.

Клинические признаки ангиопатий нижних конечностей:

1) перемежающаяся хромота;

2) конечность холодная на ощупь;

3) отсутствие пульсации артерий на стопе;

4) блестящая кожа;

5) выпадение волос на стопах и голенях;

6) утолщение ногтей, часто с их грибковым поражением;

7) атрофия подкожно-жировой клетчатки.

У больных с диабетической ангиопатией нижних конечностей и полинейропатией наблюдается "немая" ишемия - болевой синдром отсутствует вследствие потери болевой чувствительности.

Классификация диабетической ангиопатии нижних конечностей.

1 стадия (доклиническая) не сопровождается какими-либо субъективными проявлениями или физикальными симптомами. Диагностика поражения сосудов возможна только при использовании дополнительных исследований - капилляроскопии, тахоосциллографии, реовазографии. При капилляроскопии определяется увеличение числа капилляров, сужение и укорочение артериальных бранш, появление зернистого кровотока. По данным тахоосциллографии - увеличение скорости распространения пульсовой волны, повышение среднего давления.

2 стадия - функциональная, клинически проявляется болями в ногах при длительной ходьбе, зябкостью стоп, парестезиями, судорогами икроножных мышц. При объективном обследовании выявляют некоторое ослабление пульсации на артериях стоп, снижение кожной температуры на 2-3 С. При капилляроскопии определяется деформация капилляров, мутность фона, прерывистость кровотока. По данным тахоосциллографии - увеличение скорости распространения пульсовой волны. При реовазографии возможны три типа нарушений: гипертонус сосудов, гипотонус и спастикоатония.

3 стадия - органическая, характеризуется присоединением трофических нарушений: сухость кожи стоп и голеней, бледность или цианоз, "мраморный" рисунок кожи. Увеличивается интенсивность болевого синдрома - спастические боли в икроножных мышцах вынуждают пациента останавливаться при ходьбе обычной интенсивности (синдром перемежающейся хромоты). При физикальном обследовании определяется значительное ослабление или отсутствие пульсации в артериях стопы. При капилляроскопии выявляется запустение капилляров, по данным тахоосциллографии - падение осцилляторного индекса вплоть до отсутствия осцилляций. При проведении функциональных проб (холодовой, нитроглицериновой) - отсутствие или извращение реакции.

4 стадия - язвенно-некротическая, гангренозная, отличается наличием трофических язв и гангрены пальцев стопы или иной локализации.

Тесты для исследования кровоснабжения нижних конечностей.

1. Определение кожной температуры.

2. Тест наполнения капилляров.

Исследующий I или III пальцем надавливает в различных дистальных отделах стопы до побледнения. В норме розовая окраска восстанавливается через 2-3 сек.

3. "Подъемный тест".

Пациент, лежа на спине, держит одну ногу поднятой выше уровня туловища в течение 30 сек., потом опускает ее. В норме окраска обеих ног становится одинаковой через 15 сек. При сниженном артериальном кровотоке выравнивание окраски занимает более 40 сек, кожа приобретает бледный или цианотичный оттенок.

4. Исследование пульса на а.dorsalis pedis, a. tibialis posterior. Варианты нарушения пульса:

0 - отсутствие пульса;

I - фибулярный пульс (определяется только с помощью допплер-датчика);

II - нитевидный;

III - слабый;

IV - нормальный;

V - атеросклеротический (твердый).

5. Исследование пульса с помощью ультразвукового допплера.

Допплеровское исследование дает представление о турбулентном движении и объеме кровотока. Звук, получаемый при исследовании, зависит от удаленности сосуда от сердца, калибра, эластичности, повреждения артерий. Ультразвуковая волна, попадая на эритроциты, отражается и частично сдвигается (градус смещения пропорционален скорости кровотока). Сигнал образуется в результате различия между двумя частотами.

В норме при исследовании допплером отмечается трехфазный ритм:

1) подъем пульсовой волны при растяжении сосудистой стенки в диастолу;

2) спад пульсовой волны во время обратного тока крови из артерий к сердцу в диастолу;

3) новый подъем пульсовой волны от полулунных клапанов аорты.

6. Определение систолического давления на стопах с помощью ультразвукового допплера.

7. Исследование лодыжечно-плечевого (ишемического) индекса.

Ишемический индекс = систолическое давление на a.tibialis/ систолическое давление на a.brachialis. В норме соотношение превышает 1,0. При тяжелой ишемии ишемический индекс ниже 0,8.

8. "Стресс-тест" для выявления скрытой ишемии.

Определяется ишемический индекс в покое. Больной ходит в течение 4-х минут (или до появления сильных болей) и вновь определяют ишемический индекс. Повторные измерения проводят каждую минуту до возвращения к исходным величинам. Снижение ишемического индекса является признаком скрытой ишемии.

Классификация степеней ишемии по Фонтену

1. Асимптоматическая, без боли при физических нагрузках.

2. Перемежающаяся хромота.

3. Боль в покое (холодная стопа).

4. Гангрена.