3. Глюкозурия, полиурия.

Значительная гипергликемия (превышающая величину почечного порога для глюкозы) вызывают глюкозурию - выделение глюкозы с мочой. Глюкозурия вследствие осмотического эффекта глюкозы приводит к полиурии. Полиурия чаще выражена умеренно - 2,5 - 6 л в сутки. Суточный максимум полиурии зависит от колебаний гликемии в течение суток. Величина диуреза является одним из клинических критериев компенсации углеводного обмена. Больным рекомендуют постоянно определять количество выделяемой мочи с целью самоконтроля заболевания.

4. Похудание.

Похудание больных, наблюдающееся при достаточно длительной декомпенсации углеводного обмена (более 2-3 дней) является следствием активации процессов эндогенного глюконеогенеза. Образование эндогенной глюкозы происходит за счет стимуляции распада гликогена печени и мышц, усиленного распада тканевых белков с последующим дезаминированием глюкогенных аминокислот в печени. В условиях дефицита инсулина основным энергетическим субстратом для некоторых тканей (мышц, миокарда, печени) становятся свободные жирные кислоты, образующиеся в жировой ткани в результате усиления липолиза. Отрицательный азотистый баланс, интенсивный липолиз являются причиной похудания больных. Биохимическим маркером декомпенсации углеводного обмена и активации глюконеогенеза является накопление в крови свободных жирных кислот, глицерина (гиперлипидемия) и аминокислот (гипераминоацидемия).

Осложнения сахарного диабета

При длительном течении сахарного диабета, особенно при преимущественном субкомпенсированном или декомпенсированном характере обменных нарушений, формируется "поздний диабетический синдром" - хронические осложнения диабета, в основе которых лежат диабетические микроангиопатии и нейропатии.

1. Диабетические ангиопатии

Поражение мелких сосудов (микроангиопатия) является специфическим для сахарного диабета процессом. Характерно поражение капилляров, венул и артериол. При морфологическом исследовании выявляют утолщение базальной мембраны капилляров с отложением в ней ШИК-положительного вещества, дистрофические изменения эластических и аргирофильных стенок микрососудов, пролиферацию и слущивание эндотелия и перителия с нарушением кровотока в микроциркуляторном русле. Для выявления диабетической микроангиопатии применяют методы прижизненной биопсии кожи, мышц, десен, желудка, кишечника, почек.

Клиническая классификация диабетических ангиопатий.

1. Микроангиопатии:

а) нефропатия,

б) ретинопатия,

в) микроангиопатия нижних конечностей,

г) генерализованная микроангиопатия, в том числе микроангиопатии кожи, мышц и внутренних органов.

2. Макроангиопатии (атеросклероз):

а) аорты и венечных артерий,

б) сосудов мозга,

в) периферических сосудов,

г) общий атеросклероз.

3. Универсальная диабетическая ангиопатия (сочетание макро- и микроангиопатий).

Диабетическая нефропатия (синдром Киммельстила-Уильсона, интракапиллярный гломерулосклероз) - проявление позднего диабетического синдрома. Механизм формирования нефропатии сложен : узелковый и диффузный гломерулосклероз, утолщение базальной мембраны капилляров почечных клубочков, артерио- и артериолосклероз, канальцево-интерстициальный фиброз. Наиболее часто нефропатия развивается у пациентов, заболевших ИЗСД до 20-летнего возраста, выраженные клинические симптомы появляются через 12-20 лет от начала заболевания. Нефропатия - одна из главных причин смертности больных ИЗСД.

Ранние компенсаторные изменения почек развиваются в дебюте сахарного диабета, обусловлены компенсаторной гиперфункцией почек - выведение глюкозы с мочой позволяет несколько уменьшить ее содержание в крови. Наблюдается гипертрофия почек с увеличением их размеров, увеличение почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации более 140 мл/мин. По достижении компенсации сахарного диабета размеры почек нормализуются, но скорость клубочковой фильтрации остается повышенной в течение 2-5 лет. В данный период при пункционной биопсии почек выявляют признаки начальной (гистологической) стадии диабетической нефропатии - утолщение базальной мембраны капилляров клубочков. В течение 12-18 лет анатомические изменения прогрессируют, но клинико-лабораторные проявления отсутствуют.

Первое клиническое проявление диабетической нефропатии - транзиторная протеинурия, появляющаяся сначала при физической нагрузке или ортостазе. Затем протеинурия приобретает постоянный характер. Скорость клубочковой фильтрации при этом имеет нормальные значения или слегка снижена. Выраженная протеинурия, превышающая 3 г/сут, приводит к диспротеинемии - гипоальбуминемии, гипергаммаглобулинемии, повышения уровня Ig G, a-2-макроглобулинов. При этом у половины больных развивается нефротический синдром, появляется гиперлипидемия IV типа по Фридриксену.

Через 2-3 года существования постоянной протеинурии развивается ХПН - появляется азотемия, увеличивается содержание в крови мочевины, креатинина, снижается клубочковая фильтрация. Дальнейшее прогрессирование процесса приводит еще через 2-3 года к развитию у половины больных клинического синдрома тяжелой ХПН. Выраженная диабетическая нефропатия сопровождается артериальной гипертонией, основной причиной которой является активация системы ренин-ангиотензин-альдостерон в ответ на ишемию паренхимы почек и в том числе юкста-гломерулярного комплекса.

Развитие почечной недостаточности обусловлено внепочечными (уменьшение содержания инсулина, альдостерона, норадреналина, гиперосмолярность, метаболический ацидоз) и почечными (уменьшение клубочковой фильтрации, интестинальный нефрит, гипоренинемический гипоальдостеронизм, ингибиторы простагландинов - индометацин и альдактон) механизмами. Особенно быстрое прогрессирование почечной недостаточности наблюдается у больных с выраженной протеинурией, сочетающейся с нефротическим синдромом. С возникновением ХПН резко снижается скорость клубочковой фильтрации, повышается уровень креатинина, мочевины и остаточного азота, появляется гипо- и нормохромная анемия. Задержка натрия в организме вызывает гиперволемию, усугубляет выраженность отеков и артериальной гипертонии. Тяжелая почечная недостаточность сопровождается гиперкалиемией, изменениями электрической активности сердца, сердечной недостаточностью по правожелудочковому типу.

Классификация диабетической нефропатии (В.Р.Клячко, 1974).

1 - пренефротическая стадия. Характеризуется незначительной транзиторной или постоянной протеинурией. Функция почек не нарушена, АД нормально. Продолжительность стадии до нескольких лет, часто сочетается с диабетической ретинопатией.

2 - нефротическая стадия. Проявляется значительной протеинурией, снижением концентрационной функции почек (гипоизостенурия), развивается стойкая гипоальбуминемия, гипопротеинемия, возможна гиперхолестеринемия. Азотвыделительная функция снижена соответственно 1-2 стадии ХПН. Клинически выявляются признаки нефротического синдрома, артериальная гипертония. Характерно несоответствие выраженности глюкозурии и гипергликемии - вследствие снижения выделительной функции почек возможна ложная аглюкозурия при наличии значительной гипергликемии.

3 - нефросклеротическая стадия. Сопровождается тяжелой ХПН 3 степени: отеки, артериальная гипертония, гипоизостенурия, уремия (креатинемия, азотемия, повышение уровня мочевины в крови), изменение мочевого осадка (цилиндры, эритроциты). Характерно ложное "улучшение" течения сахарного диабета (феномен Зуброды) - уменьшение суточной потребности в инсулине вследствие снижения активности фермента инсулиназы в почках, при этом уменьшается выраженность гипергликемии, практически отсутствует глюкозурия. Нефропатия 2-3 стадии часто сочетается с диабетической ретинопатией 2-3 стадии.

Диабетическая нефропатия нередко осложняется инфекцией мочевыводящих путей, хроническим пиелонефритом, интерстициальным нефритом. В 10% случаев сахарный диабет сочетается с некротическим папиллитом, проявляющимся повышением температуры, макрогематурией, почечной коликой.

Диабетическая ретинопатия - наиболее частая причина ухудшения зрения и слепоты у больных сахарным диабетом, выявляется у 60-80% больных при стаже заболевания более 20 лет. У больных ИЗСД при длительности заболевания долее 15 лет ретинопатия имеется у 65% больных, из них пролиферирующая ретинопатия - у 20%, полная слепота - у 2%. У больных ИНЗСД поражение глаз развивается при меньшем стаже заболевания, значительные нарушения зрения имеются у 7% больных.

Диабетическая ретинопатия проявляется расширением венул, появлением микроаневризм, экссудатов, кровоизлияний и пролиферирующего ретинита (Klein В. et al., 1984). Для диагностики ретинопатии необходим осмотр глазного дна - офтальмоскопия.

Классификация диабетической ретинопатии М.А.Краснова, М.Г.Марголиса (1987).

1 стадия - диабетическая ангиопатия. Характеризуется венулопатией - расширением, извитостью венул, появлением микроаневризм. Микроаневризмы капилляров и венул являются специфическими признаками диабетической ретинопатии. Зрительные функции не нарушены. Данная стадия является компенсаторной реакцией на тканевую гипоксию, предполагает раскрытие дополнительных капилляров. Возможно доброкачественное течение ангиопатии, без тенденции к прогрессированию.

2 стадия - простая диабетическая ретинопатия. При офтальмоскопии определяется, кроме извитости венул и микроаневризм, интраретинальных сосудистых аномалий, появление точечных кровоизлияний (вследствие разрыва микроаневризм), экссудатов. Экссудаты представляют собой бело-желтые очаги помутнения сетчатки, плотные или напоминающие "хлопья ваты", образуются на месте кровоизлияний и тромбозов вследствие отложения липидов, гиалиноподобного материала. При локализации кровоизлияний в макулярной области глазного дна происходит снижение остроты зрения, появляются скотомы различной выраженности.

Для 2 и 3 стадии ретинопатии характерно волнообразное течение, когда спонтанные ремиссии чередуются с периодическими обострениями. Прогрессированию ретинопатии способствуют декомпенсация сахарного диабета, артериальная гипертония, ХПН, беременность.

3 стадия - пролиферирующая ретинопатия. Отличается присоединением процессов новообразования сосудов сетчатки (неоваскуляризацией) и фиброзом сетчатки. Процесс образования новых сосудов в сетчатке существенно нарушает световосприятие, может привести к полной слепоте. Новообразованные сосуды очень тонкие, часто возникают повторные кровоизлияния. Признаки пролиферирующего ретинита появляются через 15 лет после начала ИЗСД и через 6-10 лет при ИНЗСД. Выраженность процесса зависит от возраста манифестации. Пролиферирующий ретинит часто сочетается с диабетической нефропатией.

Возможны тяжелые осложнения, приводящие к полной потере зрения - отслойка и разрыв сетчатки, атрофия зрительного нерва, рубеоз радужки, вторичная глаукома, вторичная катаракта. Обширные и множественные кровоизлияния могут определяться в стекловидном теле. Кровоизлияния в стекловидное тело сопровождаются формированием внутриретинальных фиброзных тяжей, проникающих из сетчатки в стекловидное тело, сморщивание которых может вызвать отслойку сетчатки.