Показания к назначению препаратов сульфанилмочевины

Показанием к назначению препаратов сульфанилмочевины является ИНЗСД при наличии следующих условий:

1) возраст больного превышает 35 лет;

2) нормальный или избыточный вес пациента;

3) невозможность достичь компенсации диабета только диетотерапией;

4) продолжительность заболевания не превышает 15 лет;

5) отсутствие в анамнезе инсулинотерапии или применение инсулина в дозе до 40 ЕД/сут;

6) ИНЗСД у тучных больных с неэффективностью или наличием противопоказаний к лечению бигуанидами;

7) неэффективность инсулинотерапии без склонности к кетоацидозу, если доза инсулина не превышает 40 ЕД/сут - монотерапия препаратами сульфанилмочевины или комбинированное лечение препаратами сульфанилмочевины и инсулином.

Побочные явления при лечении препаратами сульфанилмочевины

Наблюдаются у 5% больных. Поражение кожи - аллергия, кожный зуд, крапивница, отек Квинке, эритема, макулопапиллярные или кореподобные высыпания, фоточувствительность, поздняя кожная порфирия. Редко развивается эксфоллиативный синдром Лайелла. Аллергические реакции могут исчезать после приема антигистаминных средств. При тяжелых реакциях проводят лечение глюкокортикоидами, при неэффективности терапии препарат отменяют.

Токсическое влияние на костный мозг приводит к нарушению кроветворения, формируются гематологические нарушения - лейкопения, тромбоцитопения, гранулоцитопения, агранулоцитоз, гипохромная анемия, гемолитическая анемия, апластическая анемия, панцитопения.

Поражение ЖКТ - тошнота, чувство полноты в эпигастрии, изжога, рвота, анорексия, диспепсия, боли в эпигастрии, понос. Диспепсические явления могут быть устранены распределением суточной дозы на несколько приемов, назначением препаратов во время еды.

Токсическое воздействие на печень может сопровождаться нарушением функции печени, холестатической желтухой (гепатическая порфирия). Необходим контроль раз в месяц печеночных проб.

Возможно токсическое влияние на почки.

Эндокринные нарушения - синдром несоответствующей секреции антидиуретического гормона. Повышение секреции антидиуретического гормона приводит к задержке жидкости в организме, гипонатриемии разведения, возможна сонливость, изредка - кома. Синдром может развиться при лечении хлорпропамидом, толбутамидом.

Неврологические сдвиги - головная боль, головокружение, сонливость.

Антабусный эффект (непереносимость алкоголя) наблюдается у 30% больных, принимающих хлорпропамид. Через 15-30 мин после употребления алкоголя появляется тахикардия, головная боль, покраснение лица и верхней половины туловища, повышение кожной температуры в этой области. Причиной непереносимости алкоголя является нарушение превращения алкоголя в ацетальдегид - хлорпропамид угнетает алкогольдегидрогеназу, что вызывает увеличение концентрации ацетальдегида и серотонина.

Гипогликемические состояния могут развиться при бесконтрольном использовании препаратов, превышении доз. Наиболее часто гипогликемии появляются в первые 2 недели от начала терапии. Гипогликемии протекают атипично - не сопровождаются потливостью, напоминают симптоматику нарушения мозгового кровообращения, могут развиваться повторно и после отмены препаратов. Развитию гипогликемий способствует:

1) передозировка препарата;

2) несвоевременный прием пищи;

3) большая физическая нагрузка;

4) прием алкоголя;

5) одновременный прием лекарственных средств, потенцирующих действие препаратов сульфонилмочевины или самостоятельно вызывающих гипогликемию - ацетилсалициловой кислоты, бутадиона, антикоагулянтов, фенилбутазона, ПАСК, сульфафенозолона;

6) нарушение функции печени и почек с замедлением клиренса препаратов, их кумуляцией;

7) индивидуальная гиперчувствительность.

Побочные явления могут устраняться при снижении дозы, замены другим препаратом, иногда требуют отмены препарата.

Резистентность к препаратам сульфонилмочевины - отсутствие чувствительности к препаратам, проявляется отсутствием гипогликемизирующего действия оптимальных доз.

Первичная сульфаниламидорезистентность - отсутствие гипогликемического действия препарата при первичном назначении спустя 2 нед регулярного приема. Развивается у 20% больных, причина неясна. При первичной сульфаниламидорезистентности рекомендуется повышение дозы или комбинированная терапия из 2-3 препаратов сульфанилмочевины или бигуанидами.

Вторичная "поздняя" сульфаниламидорезистентность развивается постепенно, после определенного периода эффективного их использования (как правило, через 5 лет). Вторичная резистентность развивается у 25-40% больных, лечившихся сульфаниламидами.

Патогенез вторичной резистентности:

1) снижение связывания препарата с рецепторами инсулин-чувствительных тканей;

2) снижение активности В-клеток поджелудочной железы;

3) нарушение пострецепторного механизма.

Провоцирующие факторы вторичной резистентности:

1) нарушение диеты;

2) необоснованная длительная отмена препаратов;

3) интеркуррентные заболевания (инфекционно-воспалительные);

4) стресс.

Меры профилактики развития сульфаниламидорезистентности:

1) строгое соблюдение диеты;

2) устранение инфекционно-воспалительных процессов;

2) нормализация массы тела;

3) периодическая смена препаратов сульфанилмочевины;

4) комбинированное назначение нескольких препаратов сульфанилмочевины;

5) временная инсулинотерапия на 2 месяца, вызывающая восстановление чувствительности В-клеток к препаратам сульфанилмочевины, повышение резервных возможностей островкового аппарата. Курсы инсулинотерапии проводят по 2-3 мес 2-3 раза в год. Резистентность к сульфаниламидам устраняется у большинства больных через 1-2 мес лечения инсулином;

6) сочетание инсулина и препаратов сульфанилмочевины - к ранее используемому препарату сульфанилмочевины дополнительно назначают по 4-6 ЕД инсулина средней продолжительности перед завтраком с постепенным повышением дозы на 2-4 ЕД каждые 2-4 дня. Суточная доза составляет 10-20 ЕД, ее можно вводить и за 2 приема (завтрак и обед). Если суточная потребность в инсулине превышает 20 ЕД, это является признаком полной резистентности к сульфаниламидам - их отменяют, проводят монотерапию инсулином.