- •Физические, лабораторные, инструментальные методы исследования поджелудочной железы
- •Сахарный диабет
- •Классификации сахарного диабета
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клинические проявления сахарного диабета
- •1. Гипергликемия.
- •2. Дегидратация, полидипсия.
- •3. Глюкозурия, полиурия.
- •4. Похудание.
- •Осложнения сахарного диабета
- •1. Диабетические ангиопатии
- •Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей чаще имеет комбинированный характер - и макро-, и микроангиопатии, нередко является первым проявлением диабетических ангиопатий.
- •2. Диабетическая нейропатия
- •А. Диабетическая соматическая нейропатия
- •Б. Диабетическая вегетативная нейропатия
- •4. Поражение глаз при сахарном диабете
- •5. Поражение кожи при сахарном диабете
- •7. Поражение миокарда при сахарном диабете
- •Особенности течения сахарного диабета
- •Критерии степени тяжести сахарного диабета
- •Критерии компенсации сахарного диабета
- •Острые осложнения сахарного диабета кетоацидотическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Предвестники кетоацидотической комы
- •Клинические проявления кетоацидотической комы
- •Клинические варианты:
- •Лабораторная диагностика
- •Осложнения кетоацидотической комы
- •Дифференциальный диагноз кетоацидоза
- •Гиперосмолярная кома
- •Провоцирующие факторы:
- •Патогенез
- •Клинические проявления гиперосмолярной комы
- •Лабораторная диагностика
- •Гиперлактацидемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клинические проявления гиперлактацидемической комы
- •Лабораторная диагностика
- •Гипогликемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клинические проявления гипогликемической комы
- •Легкое гипогликемическое состояние
- •Выраженное гипогликемическое состояние
- •Глубокая гипогликемическая кома
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение сахарного диабета
- •Показания к инсулинотерапии
- •Классификация препаратов инсулина
- •Фармакокинетика простого инсулина
- •Фармакокинетика пролонгированных инсулинов
- •Определение суточной потребности в инсулине
- •Основные принципы инсулинотерапии
- •Общие правила инсулинотерапии
- •Методы контроля адекватности инсулинотерапии
- •Выбор оптимального режима инсулинотерапии
- •Правила коррекции инсулинотерапии
- •Перевод больного на другие препараты инсулина
- •Совместимость инсулинов
- •Признаки хронической передозировки инсулина
- •Осложнения инсулинотерапии
- •1. Гипогликемии
- •2. Феномен Соможди (постгипогликемическая гипергликемия)
- •3. Инсулинорезистентность
- •4. Аллергические реакции на инсулин
- •4. Постинъекционные инсулиновые липодистрофии
- •6. Инсулиновые отеки
- •7. Нарушение зрения
- •Инсулины короткого действия гетерогенного происхождения
- •Препараты человеческих инсулинов короткого действия
- •Препараты гетерогенных инсулинов средней продолжительности
- •Человеческие инсулины средней продолжительности действия
- •Препараты гетерогенных инсулинов длительного действия
- •Человеческие инсулины длительного действия
- •Смешанные инсулины
- •Инсулины для шприцов-ручек
- •Препараты сульфанилмочевины (производные сульфаниламидов)
- •Механизм действия препаратов сульфанилмочевины
- •Показания к назначению препаратов сульфанилмочевины
- •Побочные явления при лечении препаратами сульфанилмочевины
- •Противопоказания к назначению препаратов сульфанилмочевины
- •Правила рационального применения сульфаниламидов
- •Сульфаниламиды первой генерации
- •Сульфаниламиды второй генерации
- •Бигуаниды
- •Механизм действия бигуанидов
- •Показания к назначению бигуанидов
- •Противопоказания к назначению бигуанидов
- •Правила применения бигуанидов
- •Группа бутилбигуанидов
- •Препараты, замедляющие всасывание углеводов
- •Принципы лечения больных инсулиннезависимым диабетом
- •Лечение диабетических микроангиопатий
- •Программа лечения диабетической ретинопатии
- •Программа лечения ангиопатий нижних конечностей
- •Программа лечения диабетической нефропатии
- •Программа лечения диабетической нейропатии
- •Лечение диабетических ком Лечение кетоацидотической комы
- •1. Восполнение дефицита инсулина.
- •2. Регидратация.
- •3. Коррекция кислотно-щелочного состояния.
- •4. Коррекция гипокалиемии.
- •5. Профилактика двс-синдрома.
- •Лечение гиперосмолярной комы
- •Лечение гиперлактацидемической комы
- •Лечение гипогликемической комы
4. Аллергические реакции на инсулин
В 20-е годы при использовании первых инсулинов аллергические реакции на подкожное введение препаратов достигали 100%. В настоящее время аллергические реакции на высокоочищенные монокомпонентные препараты свиных и человеческих инсулинов являются большой редкостью - 0,5%. Биосинтетический (генно-инженерный) человеческий инсулин является наименее иммуногенным по сравнению с животными и полусинтетическими инсулинами, которые содержат следы панкреатических белков и гормонов.
Имеет значение и генетическая предрасположенность к аллергическим реакциям. Противоинсулиновые антитела образуются в более высоких титрах у пациентов имеющих аллель НLА DR7, чем имеющих антигены HLA B8, HLA DR3.
Причины формирования иммунных реакций на инсулин.
1. Применение гетерогенных неочищенных инсулинов.
2. Использование инсулинов с кислой реакцией - инсулины с нейтральными значениями рН реже вызывают иммунные реакции.
3. Более иммуногенными являются пролонгированные инсулины - протамин и цинк, продлевающие действие инсулина, потенциально могут вызывать иммунные реакции.
4. Перерывы в инсулинотерапии или частая смена препаратов.
5. Подкожное введение препарата с техническими погрешностями (тупой иглой, в одно и то же место) - при повреждении подкожно жировой клетчатки наблюдается выраженная активация и сенсибилизация тканевых макрофагов.
6. Неспецифическая иммунная стимуляция вирусной или бактериальной инфекцией.
7. Генетическая предрасположенность, возраст, пол.
По механизму развития выделяют инсулиновую аллергию немедленного и замедленного типа.
Реакция гиперчувствительности немедленного типа развивается через 5-60 минут после введения препарата. Реакция гиперчувствительности немедленного типа обусловлена взаимодействием инсулина с иммуноглобулином Е, сенсибилизированными тучными клетками и базофилами. В сыворотке крови при этом выявляют высокие титры иммуноглобулинов класса Е (реагинов). Реакция немедленного типа чаще всего возникает в начале инсулинотерапии и самостоятельно проходит через несколько недель, но может и сохраняться до нескольких лет, если продолжают применять аллергогенный препарат инсулина.
Реакция может быть как местной, так и генерализованной. Местная реакция развивается в месте инъекции и проявляется гиперемией, инфильтрацией кожи, зудом. Редко аллергические реакции немедленного типа сопровождаются генерализованными проявлениями - генерализованной ползучей эритемой, генерализованной крапивницей, артритами, отеком Квинке, анафилактическим шоком, реакцией типа Артюса с образованием очага локального некроза в месте инъекции.
Реакция гиперчувствительности замедленного типа развивается через 6-24 часа после инъекции, в большинстве случаев через 1-2 недели после начала инсулинотерапии или перевода больного на другой препарат инсулина. Реакция замедленного типа обусловлена иммунными комплексами и сенсибилизированными лимфоцитами. Местный вариант отсроченной реакции проявляется плотными темно-красными инфильтратами диаметром 3-5 см, сопровождающимися жжением, появляющимися через 18-48 часов после инъекции.
По распространенности аллергические реакции на инсулин подразделяют на местные и общие.
Местные аллергические реакции развиваются на месте введения инсулина в виде гиперемии, отека, уплотнения, уртикарной сыпи, сопровождающихся жжением, болью, кожным зудом. Возможно появление папулярной сыпи, инфильтрата на месте введения инсулина, редко наблюдается асептический некроз мягких тканей.
Общие аллергические реакции могут быть очень разнообразны - уртикарная генерализованная сыпь (крапивница), зуд кожи, общая слабость, недомогание, ознобы, лихорадка, бронхоспазм, желудочно-кишечные нарушения, отеки, полиартралгия, тромбоцитопеническая пурпура, эозинофилия, увеличение лимоузлов, анафилактический шок.
Лечение аллергических реакций.
1. Отмена данного препарата инсулина.
2. Назначение монокомпонентных (высокоочищенных), монопиковых препаратов инсулина, лучше человеческого происхождения, при отсутствии таковых допускаются монокомпонентные свиные.
3. Антигистаминные препараты - димедрол, пипольфен, тавегил.
4. При неэффективности данных мероприятий - преднизолон по 30-60 мг/сут через день в течение 2-3 нед. Возможно применение микродоз гидрокортизона (менее 1 мг) вместе с инсулином.
5. Если местные аллергические реакции длительно не устраняются, проводят специфическую десенсибилизацию : в течение первых суток вводят последовательно 1:1000 ЕД инсулина, 1:500, 1:250, 1:25 ЕД, на вторые сутки - 1:100, 1:50, 1:25, 1:12 ЕД, на третьи - 1:5, 1:2, 1 и 2 ЕД. На четвертые сутки дозу инсулина постепенно увеличивают до оптимальной индивидуальной дозы.
6. Возможен перевод больного на внутривенные инъекции инсулина - поскольку при подкожном введении препарата наблюдается наибольший контакт инсулина с сенсибилизированными клетками и максимальный выброс медиаторов реакции и реагинов.
Профилактика иммунных реакций на инсулин.
1. С момента выявления показаний к инсулинотерапии применять только наименее иммуногенные инсулины - человеческие биосинтетические монокомпонентных. Иммунные реакции на эти инсулины наблюдаются только у больных, которые ранее были сенсибилизированы инсулинами животных.
2. Не допускать необоснованной замены одного препарата другим.
3. Не прерывать инсулинотерапию - при постоянном поступлении инсулина формируется иммунологическая толерантность к препарату, антителообразование снижается. Перерывы во введении препарата, замена одного препарата другим стимулирует синтез антител.