- •Физические, лабораторные, инструментальные методы исследования поджелудочной железы
- •Сахарный диабет
- •Классификации сахарного диабета
- •Эпидемиология
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клинические проявления сахарного диабета
- •1. Гипергликемия.
- •2. Дегидратация, полидипсия.
- •3. Глюкозурия, полиурия.
- •4. Похудание.
- •Осложнения сахарного диабета
- •1. Диабетические ангиопатии
- •Диабетическая ангиопатия сосудов нижних конечностей чаще имеет комбинированный характер - и макро-, и микроангиопатии, нередко является первым проявлением диабетических ангиопатий.
- •2. Диабетическая нейропатия
- •А. Диабетическая соматическая нейропатия
- •Б. Диабетическая вегетативная нейропатия
- •4. Поражение глаз при сахарном диабете
- •5. Поражение кожи при сахарном диабете
- •7. Поражение миокарда при сахарном диабете
- •Особенности течения сахарного диабета
- •Критерии степени тяжести сахарного диабета
- •Критерии компенсации сахарного диабета
- •Острые осложнения сахарного диабета кетоацидотическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Предвестники кетоацидотической комы
- •Клинические проявления кетоацидотической комы
- •Клинические варианты:
- •Лабораторная диагностика
- •Осложнения кетоацидотической комы
- •Дифференциальный диагноз кетоацидоза
- •Гиперосмолярная кома
- •Провоцирующие факторы:
- •Патогенез
- •Клинические проявления гиперосмолярной комы
- •Лабораторная диагностика
- •Гиперлактацидемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клинические проявления гиперлактацидемической комы
- •Лабораторная диагностика
- •Гипогликемическая кома
- •Этиология
- •Патогенез
- •Клинические проявления гипогликемической комы
- •Легкое гипогликемическое состояние
- •Выраженное гипогликемическое состояние
- •Глубокая гипогликемическая кома
- •Лабораторная диагностика
- •Лечение сахарного диабета
- •Показания к инсулинотерапии
- •Классификация препаратов инсулина
- •Фармакокинетика простого инсулина
- •Фармакокинетика пролонгированных инсулинов
- •Определение суточной потребности в инсулине
- •Основные принципы инсулинотерапии
- •Общие правила инсулинотерапии
- •Методы контроля адекватности инсулинотерапии
- •Выбор оптимального режима инсулинотерапии
- •Правила коррекции инсулинотерапии
- •Перевод больного на другие препараты инсулина
- •Совместимость инсулинов
- •Признаки хронической передозировки инсулина
- •Осложнения инсулинотерапии
- •1. Гипогликемии
- •2. Феномен Соможди (постгипогликемическая гипергликемия)
- •3. Инсулинорезистентность
- •4. Аллергические реакции на инсулин
- •4. Постинъекционные инсулиновые липодистрофии
- •6. Инсулиновые отеки
- •7. Нарушение зрения
- •Инсулины короткого действия гетерогенного происхождения
- •Препараты человеческих инсулинов короткого действия
- •Препараты гетерогенных инсулинов средней продолжительности
- •Человеческие инсулины средней продолжительности действия
- •Препараты гетерогенных инсулинов длительного действия
- •Человеческие инсулины длительного действия
- •Смешанные инсулины
- •Инсулины для шприцов-ручек
- •Препараты сульфанилмочевины (производные сульфаниламидов)
- •Механизм действия препаратов сульфанилмочевины
- •Показания к назначению препаратов сульфанилмочевины
- •Побочные явления при лечении препаратами сульфанилмочевины
- •Противопоказания к назначению препаратов сульфанилмочевины
- •Правила рационального применения сульфаниламидов
- •Сульфаниламиды первой генерации
- •Сульфаниламиды второй генерации
- •Бигуаниды
- •Механизм действия бигуанидов
- •Показания к назначению бигуанидов
- •Противопоказания к назначению бигуанидов
- •Правила применения бигуанидов
- •Группа бутилбигуанидов
- •Препараты, замедляющие всасывание углеводов
- •Принципы лечения больных инсулиннезависимым диабетом
- •Лечение диабетических микроангиопатий
- •Программа лечения диабетической ретинопатии
- •Программа лечения ангиопатий нижних конечностей
- •Программа лечения диабетической нефропатии
- •Программа лечения диабетической нейропатии
- •Лечение диабетических ком Лечение кетоацидотической комы
- •1. Восполнение дефицита инсулина.
- •2. Регидратация.
- •3. Коррекция кислотно-щелочного состояния.
- •4. Коррекция гипокалиемии.
- •5. Профилактика двс-синдрома.
- •Лечение гиперосмолярной комы
- •Лечение гиперлактацидемической комы
- •Лечение гипогликемической комы
Общие правила инсулинотерапии
Доза простого инсулина в одной инъекции не должна превышать 12 ЕД.
Суммарная доза комбинированной инъекции не должна превышать 70-80 ЕД.
Соотношение дневной и ночной дозы инсулина должно приближаться к 2 : 1.
Дневную дозу инсулина можно изменять не более чем на 4 ЕД/сут.
Одномоментно суточная доза инсулина не должна увеличиваться или уменьшаться более чем на 6-8 ЕД.
Дозу инсулина корригируют по уровню сахара в крови и моче. Необходим учет индивидуальной реакции больного на конкретный препарат инсулина.
Потребность в инсулине зависит от режима и калоража пищи, уровня физической активности. Инсулинотерапия, диета и физическая активность должны соответствовать друг другу. Необходимо строгое соответствие, адекватность и скоординированность инсулинотерапии (доз и режима введения инсулина) с калоражем и режимом приема пищи и уровнем физической активности. При изменении одного составляющего должны изменяться и остальные.
Методы контроля адекватности инсулинотерапии
Коррекцию доз инсулина проводят под контролем глюкозурического и гликемического профилей и клинических симптомов.
Глюкозурический профиль отражает содержание глюкозы в порциях мочи в течение суток.
I порция мочи собирается от завтрака до обеда (8.00-14.00), используется для контроля адекватности утренней дозы инсулина.
II порция мочи собирается от обеда до ужина (14.00-19.00), обеспечивает контроль дозы инсулина, введенной перед обедом.
III порция - от ужина до времени отхода ко сну (19.00-22.00), контролирует дозу инсулина, введенную перед ужином.
IV порция - от засыпания до следующего утра (22.00-8.00), характеризует состояние углеводного обмена ночью, адекватность дозы пролонгированного инсулина, действующего ночью. Раздельный сбор вечерней и ночной порции мочи позволяет диагностировать скрытые ночные гипогликемии и вызванные ими компенсаторные постгипогликемические гипергликемии.
В зависимости от показателей глюкозурии увеличивают или уменьшают дозу инсулина короткого действия. Значительная глюкозурия в I порции является показанием для увеличения утренней дозы инсулина. Выраженная глюкозурия во II порции может быть компенсирована увеличением обеденной дозы инсулина. Глюкозурия в III порции устраняется увеличением дозы инсулина перед ужином. Выраженная глюкозурия в IV порции может устраняться увеличением дозы инсулина длительного действия, вводимой перед ужином, или назначением четвертой инъекции короткого инсулина (4-6 ЕД) в 22.00.
Гликемический профиль отражает содержание глюкозы в крови каждые 2-3 ч в течение суток, является критерием эффективности инсулинотерапии. Для контроля компенсации углеводного обмена необходимо многократное определение гликемии в течение суток: натощак, перед основными приемами пищи, через 1-2 часа после еды и перед сном, при подозрении на скрытые ночные гипогликемии - в 3 ч ночи и 6 ч утра.
Выбор оптимального режима инсулинотерапии
(распределение инсулина в течение суток)
А. Режим 2-х кратного введения инсулина.
2/3 суточной дозы утром : 1/3 утренней дозы - короткий инсулин,
2/3 утренней дозы - продленный инсулин.
1/3 суточной дозы вечером : 1/3 вечерней дозы - короткий,
2/3 вечерней дозы - пролонгированный.
Данный режим инсулинотерапии предполагает иной характер распределения суточного калоража. Рекомендуется высококалорийный завтрак (30% суточного калоража) и ужин (20% общего калоража), между ними - несколько низкокалорийных приемов пищи с интервалом 2-2,5 часа, калорийность каждого не превышает 15% суточного калоража.
Режим двукратного введения инсулина удобен для учащихся и работающих больных. Утром и вечером (перед завтраком и ужином) вводят инсулины короткого действия в сочетании с инсулинами среднего или длительного действия. При недостаточной компенсации диабета увеличивают или уменьшают дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии не более чем на 2-4 ЕД одномоментно.
Пример: суточная доза - 60 ЕД.
Утром вводят 40 ЕД (14 ЕД короткого и 28 ЕД пролонгированного).
Перед ужином вводят 20 ЕД ( 6 ЕД короткого и 12 ЕД пролонгированного).
Б. Режим 3-х кратного введения инсулина.
Наилучший режим инсулинотерапии, обеспечивает наиболее полную компенсацию диабета, позволяет осуществлять традиционный режим питания - 3 основные приема пищи. Перед завтраком вводят инсулин короткий и средней продолжительности, перед обедом - короткий, перед ужином - короткий и средней продолжительности.
Модификация для пролонгированных инсулинов: перед завтраком - короткий и пролонгированный, перед обедом и перед ужином - короткий.
Адекватная диета - 3 основные приема пищи через 20-30 мин после введения короткого инсулина и 3 дополнительные низкокалорийные приема пищи через 3 часа после введения короткого инсулина для профилактики гипогликемий. Необходимость промежуточных приемов пищи обусловлена тем, что через 2,5-3 часа после введения короткого инсулина и еды процесс всасывания глюкозы уже завершился, а сохраняется еже довольно высокий уровень короткого инсулина. Оптимальное распределение суточного калоража приведено выше.
В. Дробное введение инсулина.
Дробное введение инсулина применяется при впервые выявленном диабете или на фоне тяжелой декомпенсации углеводного обмена, когда суточная потребность пациента в инсулине неизвестна или быстро меняется. Метод позволяет постоянно корригировать вводимую дозу инсулина в зависимости от уровня гликемии, предотвратить передозировку инсулина с гипогликемическими состояниями. Вводят короткий инсулин перед основными приемами пищи (3-5 инъекций) или на фоне внутривенного введения 5% раствора глюкозы (парентеральное питание у тяжелых больных). Потребность в инсулине в течение ночи может быть компенсирована введением малых доз короткого инсулина (4-6 ЕД) с интервалом 6 часов или вечерней инъекцией инсулина средней продолжительности.
Начальная доза каждой инъекции - 4-6 ЕД. Дозу можно постепенно увеличивать на 4 ЕД/сут до достижения максимальной разовой дозы 12-14 ЕД.
При достижении компенсации больного переводят на 2-3 кратный режим введения инсулина, при этом суммарная суточная доза сохраняется с незначительными отклонениями. Через некоторое время после достижения компенсации потребность в инсулине может уменьшиться.
Г. Дополнительная инсулинотерапия.
Для ИНЗСД характерно нарушение физиологических колебаний уровня инсулина в крови - несоответствие между гликемией и инсулинемией. Гиперинсулинемия наблюдается натощак и через 2-3 часа после приема пищи, а в первые 30 минут после приема пищи уровень инсулина падает.
Дополнительная инсулинотерапия проводится больным с ИНЗСД, имеющим показания для назначения инсулина. В большинстве случаев у больных с вторичной инсулинозависимостью образование эндогенного инсулина сохранено, хотя и существенно снижено, поэтому суточная потребность в экзогенном инсулине невелика. В таких случаях проводится инсулинотерапия минимальными дозами короткого инсулина (2-4-6 ЕД) перед основными приемами пищи в сочетании с малыми дозами пролонгированного инсулина, вводимыми перед сном (6-10 ЕД). При лечении пожилых больных с ИНЗСД применяют также смешанные инсулины (содержащие и короткий, и пролонгированный инсулин) в минимальных дозах за 2 инъекции - 4-8 ЕД утром, 4-6 ЕД вечером.