Фармакокинетика пролонгированных инсулинов

Пролонгированное действие инсулинов обеспечивается дополнительным введением цинка и белка. Инсулин депонируется в связанной с цинком или белком (протамином) форме, медленно высвобождаясь из этого комплекса. Скорость высвобождения зависит от размеров частиц. Больные лучше переносят препараты с продолжительностью действия до 24 часов - вследствие суммационного эффекта пролонгированных препаратов возможны частые утренние гипогликемии.

Препараты пролонгированного действия вводят только подкожно. Передняя брюшная стенка предпочтительнее для введения простого инсулина, передняя поверхность бедра - для инъекций продленного инсулина. Время введения препаратов - после сна или перед сном.

Определение суточной потребности в инсулине

Потребность в инсулине у каждого больного индивидуальная, зависит от веса, уровня остаточной секреции эндогенного инсулина, функционального состояния почек и печени. Оптимальной является минимальная суточная доза инсулина, обеспечивающая компенсацию обменных процессов у больного (нормогликемию, аглюкозурию, нормолипидемию, отсутствие гипогликемий). Оптимальная доза определяется эмпирически, за исходную величину берется средняя суточная доза инсулина.

Средняя суточная доза - ориентировочная величина, определенная в зависимости от веса больного, продолжительности заболевания и наличия осложнений.

1. Расчет суточной дозы инсулина по идеальной массе тела (если реальная масса тела не отличается от идеальной более чем на 20%).

Идеальный вес х Удельная потребность = Суточная доза

(кг) в инсулине (ЕД/кг) (ЕД)

Удельная потребность в инсулине зависит от стажа заболевания, состояния компенсации углеводного обмена, других условий.

Удельная потребность в инсулине составляет:

• впервые выявленный диабет - 0,5-1 ЕД/кг;

• компенсированный диабет, после компенсации метаболических нарушений впервые выявленного ИЗСД - 0,4 ЕД/кг;

• длительная инсулинотерапия при неудовлетворительной компенсации - 0,7 ЕД/кг;

• второй год и большая продолжительность диабета - 0,7-0,9 ЕД/кг;

• кетоацидоз, присоединение инфекционно-воспалительных заболеваний - 1 ЕД/кг;

• 1-20 неделя беременности - 0,6 ЕД/кг.

Если больной получает при отсутствии кетоацидоза более 0,9 ЕД/кг/сут, это можно расценить как передозировку, суточную дозу необходимо снизить на 20-25%.

2. Расчет дозы инсулина по гликемии (метод П.Форша).

• (Гликемия (ммоль/л) - 8,25 (ммоль/л) ) : 0,28 = Доза инсулина (ЕД)

• (Гликемия (ммоль/л) - 8,3 (ммоль/л) ) : 0,3 = Доза инсулина (ЕД)

• (Гликемия (мг%) - 150 (мг%)) : 5 = Доза инсулина (ЕД)

3. Расчет дозы по потере глюкозы с мочой.

Для усвоения 3 (4-5) г глюкозы, которая выводится с мочой, необходима 1 ЕД инсулина.

Определение потери сахара в течение суток:

100 мл - К г%

Д мл - Х г Х = (Д х К) : 100

Д - суточный диурез

К - концентрация сахара в суточной моче

Х - суточная потеря сахара с мочой

Перерасчет концентрации глюкозы в моче с ммоль/л в мг%:

А ммоль/л : 0,055 = В мг%

А ммоль/л : 55 = В г%

Суточная доза инсулина (ЕД) = глюкозурия (ммоль/л) х суточный диурез (л) : 5,5 : 3

Суточная доза инсулина (ЕД) = глюкозурия (%) х суточный диурез (л) х 10 : 3

Рассчитанная средняя суточная доза инсулина является ориентировочной, впоследствии она корректируется с учетом результатов гликемического и глюкозурического профиля - определяется оптимальная индивидуальная доза.

4. Расчет доз короткого инсулина по количеству углеводов в диете.

Методика применима при режиме трехкратного введения инсулина перед основными приемами пищи. Наиболее адекватной является методика ситуационного дозирования инсулина короткого действия в зависимости от количества углеводов в пище, принятой во время завтрака, обеда и ужина, что позволяют избежать чрезмерной посталиментарной гипергликемии.

Этапы расчета:

1) Определение общей суточной энергетической ценности рациона в ккал.

2) Определение суточного количества углеводов в рационе в хлебных единицах.

3) Распределение углеводов в хлебных единицах между обедом, завтраком, ужином.

4) Расчет необходимой разовой дозы короткого инсулина, адекватной количеству потребляемых ХЕ :

перед завтраком - на 1 ХЕ необходимо 2 ЕД инсулина,

перед обедом - на 1 ХЕ необходимо 1,5 ЕД инсулина,

перед ужином - на 1 ХЕ необходимо 1,2 ЕД инсулина.

Коэффициент расчета дозы снижается к вечерним приемам, поскольку происходит суммация эффекта ранее введенных доз короткого инсулина.

Пример.

Рассчитанная потребность пациента в углеводах - 20 ХЕ, из них на завтрак - 5 ХЕ, на обед 6 ХЕ, на ужин 4 ХЕ.

Расчет дозы инсулина короткого действия:

перед завтраком - 5 ХЕ х 2 (ЕД/ХЕ) = 10 ЕД

перед обедом - 6 ХЕ х 1,5 (ЕД/ХЕ) = 9 ЕД

перед ужином - 4 ХЕ х 1,2 (ЕД/ХЕ) = 5 ЕД

Итого, суточная доза короткого инсулина составляет 10+9+5 = 24 ЕД. Остальное количество инсулина (разница между средней суточной дозой и суммой коротких инсулинов) должно быть введено в виде пролонгированного инсулина.