Клинические проявления гипогликемической комы

Гипогликемическая кома развивается быстро, нередко внезапно.

Выраженность клинических проявлений зависит от чувствительности ЦНС к гипогликемии.

Легкое гипогликемическое состояние

Чувство голода. Беспокойство, тревожность, раздражительность, агрессивность. Резкая общая слабость, бледность, потливость, озноб, тремор. Головная боль, головокружение, гиперестезии. Ощущение онемения языка, губ. Сердцебиение. Тошнота, рвота.

Выраженное гипогликемическое состояние

Резкое возбуждение, агрессивность, галлюцинации, страх, неадекватное поведение. Быстро развивается оглушенность, спутанность сознания. Повышение сухожильных, периостальных рефлексов. Положительный симптом Бабинского. Тонические, клонические судороги. Возможно развитие менингеального синдрома - снижение сухожильных рефлексов, гипотония мышц, анизокория, нистагм, вялая реакция зрачков. Зрачки широкие, тонус глазных яблок нормален. Температура, дыхание без особенностей. Пульс нормален или учащен. Приступы стенокардии могут трансформироваться в инфаркт миокарда. Возможны инсульты.

Глубокая гипогликемическая кома

Полная потеря сознания, глубокая кома. Арефлексия. Прекращение судорог. Прекращение потоотделения. Гипотермия. Дыхание поверхностное. Брадикардия, гипотония.

Дифференциальная диагностика проводится с недиабетическими гипогликемиями.

Гиперинсулинизм первичный (органический, абсолютный): тяжелая недостаточность кровообращения, воспалительные и деструктивные поражения печени, почечная недостаточность.

Гиперинсулинизм вторичный (функциональный, симптоматический) : оперативные вмешательства на ЖКТ - гастрэктомия, гастростомия с ускоренным всасыванием углеводов и выбросом глюкагона, стимулирующим секрецию инсулина.

Обильный прием пищи после длительного голодания.

Гиперчувствительность к инсулину.

Гипогликемии возможны при некоторых эндокринных заболеваниях : синдром Симмондса, синдром Шиена, гипофизарный нанизм, гипотиреоз, болезнь Аддисона, врожденная гиперплазия коры надпочечников (сольтеряющая форма).

Дефицит контринсулярных гормонов может наблюдаться при почечной глюкозурии, недоедании, беременности, лактации, циррозе печени, холангитах, холециститах, экстрапанкреатических опухолях.

Лабораторная диагностика

Гипогликемическое состояние может развиться и при нормальных значениях гликемии - при резком снижении уровня сахара в сыворотке крови, адаптации ЦНС к более высоким уровням сахара в крови.

На фоне гипогликемии может развиться "голодный" кетоз и ацидоз вследствие активации глюконеогенеза

Лечение сахарного диабета

Лечение сахарного диабета проводится с учетом патофизиологических особенностей ИЗСД и ИНЗСД и состоит из диетотерапии, применения пероральных гипогликемизирующих препаратов и инсулинотерапии.

В США больным, страдающим сахарным диабетом в течение 25 лет и не имеющим сосудистых осложнений, присуждают учрежденную в 1947 году медаль Джослина, которая называется "Медаль победы в борьбе за здоровье в течение четверти века". На медали выбито три слова: "Инсулин, физические упражнения, диета".

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Больные сахарным диабетом получают лечебное питание в пределах стола №9. У больных ИЗСД диета должна быть строго изокалорийной (соответствовать потребности в калориях) - голодание, снижение калорийности питания стимулирует липолиз и кетогенез. Пациенты с ИНЗСД в сочетании с ожирением должны придерживаться гипокалорийной диеты, поскольку риск кетогенеза у них незначительный, а нормализация веса может обеспечить компенсацию углеводного обмена. У больных ИНЗСД с нормальным весом диета может быть изокалорийной. Диетотерапия должна быть направлена на сохранение или достижение веса, близкого к идеальному - избыточное количество жировой ткани способствует развитию инсулинорезистентности, усугубляет относительный дефицит инсулина в других тканях.

Суточный рацион больного должен обеспечить все энерготраты организма и поддержание "идеальной" массы, соответствующей полу, росту и возрасту пациента. Расчет энергетической ценности рациона производится в зависимости от массы тела больного и уровня физической активности. Первоначально определяется базальный энергетический баланс (БЭБ) пациента - суточный калораж, необходимый для поддержания основного обмена. БЭБ зависит от фенотипа больного - определяется с учетом индекса Кетле.

Индекс Кетле = масса (кг): рост в квадрате (м²)

Фенотип больного	Удельная энергопотребность
Худой (индекс Кетле менее 20) Нормальный (индекс Кетле 20-24,9) Ожирение I-II (индекс 25-29,9) Ожирение III-IV (индекс более 30)	25 ккал/кг/сут 20 ккал/кг/сут 17 ккал/кг/сут 15 ккал/кг/сут

После выяснения фенотипа удельную энергетическую потребность (в ккал/кг/сут) умножают на массу тела (кг) - определенная величина равна БЭБ.

БЭБ (ккал) = Вес (кг) х Удельная энергопотребность (ккал/кг/сут)

Для определения суточной энергетической ценности рациона к БЭБ прибавляют величину энерготрат, обусловленных характером выполняемой работы - очень легкая работа эквивалентна 1/6 БЭБ, легкая 1/3 БЭБ, среднетяжелая 1/2 БЭБ, тяжелая 2/3 БЭБ.

Соотношение основных ингредиентов пищи в суточном рационе: 60% суточной энергетической ценности обеспечивается углеводами, 25% - жирами (из них 50% растительного происхождения), 15% - белками. Для определения необходимого суточного количества белков, жиров и углеводов в весовом эквиваленте (г), необходимо суточную потребность в каждом компоненте (в ккал) разделить на коэффициент удельной энергоемкости: 4 для белков и углеводов, 9 для жиров.

Одним из необходимых условий диетотерапии больных сахарным диабетом является дробное питание с дробным потреблением углеводов на фоне адекватной инсулинотерапии или терапии сахароснижающими пероральными препаратами. Количество приемов пищи составляет 5-6 раз. У больных ИНЗСД дробное питание позволяет избежать больших перепадов гликемии. Наиболее рациональное распределение суточной энергетической ценности в течение суток: I завтрак - 25%, II завтрак - 15%, обед - 30%, ужин - 20%, II ужин - 10%

Прием углеводистой пищи должен соответствовать по времени максимальному эффекту предварительно введенного инсулина и быть адекватен по калоражу принятой дозе инсулина. Основное требование к диете больных ИЗСД - соответствие диеты и инсулинотерапии. Поэтому распределение углеводов между приемами пищи изо дня в день должно оставаться постоянным и соответствовать режиму инсулинотерапии, также относительно постоянному. Такая адекватность может осуществляться только при условии постоянного самоконтроля больного ИЗСД, заключающегося, прежде всего, в постоянном контроле количества углеводов в каждом приеме пищи.

Непосредственно на уровень сахара в крови влияют только углеводы, их количество в каждом приеме пищи должно строго контролироваться пациентом. Для упрощения контроля количества углеводов в рационе используют систему хлебных единиц (ХЕ) - 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов и 50 ккал. Количество принимаемых больным углеводов в течение суток выражается в ХЕ и постоянно контролируется больным.

Таблица замены хлебных единиц

Молоко 250 мл Фасоль, горох 18 г Банан 90 г Кефир 350 мл Картофель 60 г Груша 90 г Хлеб ржаной 25 г Морковь 175 г Гранат 200 г Хлеб пшеничный 20 г Яблоки 135 г Дыня 300 г Мука пшеничная 18 г Апельсины 175 г Мороженое 75 г Сухари 17 г Орехи 105 г Сахар 1 стол.л. Крупа овсяная 20 г Вишня 120 г Рафинад 2,5 шт Крупа гречневая 15 г Арбуз 190 г Котлета 1 шт Крупа ячневая 15 г Смородина 150 г Пирожок 1/2 шт Пельмени 4 шт Вареники 2 шт Блины 1 шт

Пример.

Больной ростом 160 см весит 60 кг, выполняет легкую работу.

Определение фенотипа больного путем вычисления индекса Кетле:

60 (кг) : (1,6 м²) = 23

Индексу Кетле 23 соответствует нормальный фенотип, и удельная энергопотребность организма равна 20 ккал/кг/сут.

Базальный энергетический баланс (БЭБ) равен :

60 (кг) х 20 (ккал/кг/сут) = 1200 (ккал)

Суточная энергетическая потребность с учетом энерготрат на выполнение работы составляет :

БЭБ + 1/3 БЭБ = 1200 (ккал) + 400 (ккал) = 1600 (ккал)

Углеводы должны составляют 60% суточного калоража, количество углеводов в рационе :

1600 (ккал) х 0,6 = 960 (ккал), Расчет количества хлебных единиц для упрощенного контроля:

960 (ккал) : 50 (ккал) = 20 ХЕ

Далее выполняется рациональное распределение углеводов в хлебных единицах на завтрак, обед, ужин. Энергетическая ценность 1-го завтрака - 25% суточного калоража, соответственно, на 1-й завтрак больной должен получить 25% общего количества углеводов (20 ХЕ х 0,25 = 5 ХЕ). Энергетическая ценность обеда - 30% суточного калоража, количество углеводов также 30% общего суточного количества (20 ХЕ х 0,3 = 6 ХЕ). На ужин должен получить 20% суточного количества углеводов (20 ХЕ х 0,2 = 4 ХЕ). Остальные 5 ХЕ распределяются между промежуточными приемами пищи - 2-й завтрак - 15% (2 ХЕ), поздний ужин - 10% (1 ХЕ).

В качестве углеводсодержащих продуктов питания больным сахарным диабетом рекомендуются медленно расщепляемые углеводы, которые постепенно усваиваются и вызывают пологий подъем уровня сахар в крови: хлеб с отрубями, картофель, овощи.

Быстро усваиваемые углеводы (виноградный и свекловичный сахар, мед, очень сладкие фрукты) вызывают резкое повышение уровня сахара в крови, должны быть полностью исключены из рациона больных диабетом. Из пищи исключаются также сахаросодержащие продукты - конфеты (леденцы и шоколадные), желе, конфитюры, сиропы, мармелад, варенье, пироги, торты, пирожные, кексы, масляные кремы, сладкие жевательные резинки, мороженое, повидло, шоколад, сладкие напитки и другие сладкие блюда, поскольку содержащиеся в них углеводы быстро всасываются и вызывают выраженную гипергликемию. Рекомендуется использование сахарозаменителей (сорбит, ксилит, сахарин, фруктоза, аспартам, цикламаты). Некоторые сахарозаменители не содержат углеводов и калорий - сахарин, цикламаты, аспартам. Фруктоза, сорбит, ксилит содержат столько же калорий, что и столовый сахар, их количество должно учитываться.

В ежедневном рационе должны быть продукты с высоким содержанием клетчатки. Пищевые волокна снижают аппетит, создают ощущение насыщения, угнетают переваривание и всасывание углеводов, адсорбируют токсины. Больные сахарным диабетом ежедневно должны потреблять не менее 30 г пищевых волокон в продуктах питания и дополнительно (пшеничные отруби, гуарем). Запрещается употребление алкоголя, способствующего кетогенезу, лактацидозу, гипогликемиям, жировой дистрофии печени.

Основу рациона диабетиков составляют низкокалорийные овощи и салаты: белокочанная капуста, белые грибы, брокколи, кочанный салат, кислый щавель, кольраби, лисички, лук-резанец, мангольд (листовая столовая свекла), маслята, огурцы (свежие и консервированные), петрушка, помидоры, ревень, редис, редька, савойская капуста, свежая тыква, спаржа, фасоль, цветная капуста, цикорий, шампиньоны, шпинат, эндивий. В 100 г этих овощей содержится всего 5 г углеводов, которые всасываются очень медленно из-за высокого содержания пищевых волокон. Эти овощи можно употреблять в пищу в любом количестве. В качестве приправ используют лук-порей, чеснок, хрен, зелень, лимонный сок, уксус, обезжиренный мясной бульон.

Овощи с более высокой калорийностью следует взвешивать перед употреблением. 300 г овощей, содержащих в 100 г 8 г углеводов, эквивалентны 1 ХЕ (брюква, брюссельская капуста, красная капуста, красная свекла, красный перец, лук-порей, маринованная тыква, сельдерей, сырая морковь, кабачки). Некоторые овощи содержат в 100 г свыше 8 г углеводов, 1 ХЕ эквиваленты 150 г продукта - артишоки, белая свекла, вареная морковь, зеленый горошек, козелец, кукурузные початки, фенхель.

Для диабетика особую ценность имеют продукты с высоким содержанием белка. Однако следует учитывать, что белоксодержащие продукты животного происхождения очень часто содержат "скрытый" жир. Нежелательными являются жирные сорта мясных и молочных продуктов - копченая колбаса, салями, кровяная колбаса, ветчина, грудинка, корейка, смалец, брюшное сало, кострец, шейное мясо, отбивные котлеты, плечевая часть свинины и баранины, гуси и утки, рыбные консервы в масле, жирная рыба (тунец, угорь, сельдь, лосось, макрели, сардины), орехи, майонезы, кетчупы. Рекомендуемые сорта мяса: индюшатина, нежирное куриное мясо, дичь, нежирные части телятины, говяжья печень и филе баранины (на 100 г приходится 20-30 г жира). Оптимальные сорта рыбы : линь, морская камбала, навага, окунь, пикша, речная камбала, судак, треска, щука, раки (в 1 кг мяса содержится до 10 г жира).

0,25 л цельного молока содержит 12 г углеводов, 9 г белка и 10 г жира (160 ккал), 0,25 л обезжиренного молока - 12 г углеводов, 9 г белка и 1 г жира (90 ккал). 200 г нежирного творога содержит только 4 г углеводов, 34 г белка и 2 г жира (175 ккал). Яичный желток содержит 60 ккал, белок - 15 ккал. Доля чистого белка в белоксодержащих продуктах: в яйцах 1/7 веса, в постном мясе, рыбе, твороге -1/6 часть общего веса, в сыре - 1/4 часть.

Предпочтение следует отдавать растительным жирам, содержащим полиненасыщенные жирные кислоты и жирорастворимые витамины, препятствующие развитию атеросклероза. Следует учитывать, что 1/3 суточной потребности в жирах обеспечивает "скрытый" жир мяса, рыбы, молочных продуктов и яиц (одно яйцо содержит 5-7 г жира).

Рекомендуемые напитки: кофе без кофеина, кофейные напитки (бобовый, ячменный), все сорта чая, натуральная минеральная вода, лимонный сок. Алкоголь ограничивается: сухое вино, шампанское, прозрачные крепкие напитки могут приниматься в небольших количествах, по согласованию с врачом, подсчет калорий обязателен (1 г спирта содержит 7 ккал). Алкоголь может вызвать гипогликемическое состояние.

Правила приготовления блюд: предпочтительными являются способы приготовления блюд, требующие минимальных количеств жира : варка в воде или на пару, запекание в духовке на решетке или на противне, в огнеупорной посуде. Все продукты перед приготовлением должны взвешиваться.

Физическая активность является дополнительным лечебным фактором при сахарном диабете. При физической нагрузке усиливаются метаболические процессы, и увеличивается утилизация энергетического субстрата в виде мышечного гликогена, глюкозы и жирных кислот. Физические нагрузки должны быть адекватны дозе инсулина, диетотерапии, состоянию гликемического профиля и функциональному состоянию всех органов и систем. Особенно большое значение высокий уровень физической активности имеет у больных ИНЗСД в сочетании с ожирением. Нормализация веса, достигнутая путем гипокалорийной диеты и значительных физических нагрузок (если не противопоказаний и позволяет состояние сердечно-сосудистой системы) у ряда пациентов позволяет достичь компенсации углеводного обмена.

Пациент должен контролировать уровень энерготрат при физической нагрузке:

30 мин гимнастики - 180 ккал;

30 мин аэробики в быстром темпе - 360 ккал,

30 мин ходьбы - 80 ккал;

30 мин быстрой ходьбы - 100 ккал;

30 мин ходьбы в гору - 180 ккал;

30 мин бега трусцой в среднем темпе - 280 ккал;

30 мин бега на 7 км - 360 ккал.

Фитотерапия применяется как дополнительный метод на фоне основного вида лечения сахарного диабета. Сахароснижающее действие оказывают отвары из листьев черники, травы земляники, корней девясила, травы цикория, створок фасоли. В фитотерапевтические комплексы необходимо включать растения, которые улучшают состояние микроциркуляторного русла, оказывают ангиопротекторное действие - цветы липы, каштана, траву барвинка малого. Широко используют растительные официнальные наборы - арфазетин и мирфазин (в виде отвара). В состав арфазетина входят: побеги черники 0,2 г, створки фасоли 0,2 г, корни заманихи высокой 0,15 г, трава хвоща полевого 0,1 г, цветки ромашки аптечной 0,1 г.

ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ

Инсулин животных используется в медицинской практике с 1922 г (Канада, Торонто). Инсулин быка отличается от человеческого 3 аминокислотными остатками, поэтому является более антигенным, чем свиной инсулин, отличающийся только одним аминокислотным остатком.

Человеческий инсулин используется с 1980 г. По происхождению человеческий инсулин бывает синтетическим (получают путем ферментативного модифицирования свиного инсулина) или биосинтетическим, полученным методом бактериального синтеза из кишечной палочки с внедренным человеческим геном синтеза инсулина.

Препараты инсулина всегда содержат примеси - животные и бактериальные аминокислоты, проинсулин, С-пептид, консерванты (фенол, крезол, метилгид). Примеси потенциально могут вызывать аллергические реакции. Все препараты инсулина в той или иной степени обладают иммуногенностью - вызывают синтез антител к инсулину. Антиинсулиновые антитела в небольшом титре способствуют депонированию препарата и пролонгированию его эффекта. Однако в высоких титрах антиинсулиновые антитела вызывают формирование инсулинорезистентности.

Клеточные эффекты инсулина реализуются через рецепторы к инсулину. Инсулиновые рецепторы находятся на поверхности всех инсулинчувствительных тканей. Количество инсулиновых рецепторов зависит от концентрации инсулина в крови - при повышении концентрации инсулина количество рецепторов снижается и снижается чувствительность инсулиновых рецепторов к инсулину - формируется компенсаторная инсулинорезистентность. При низкой концентрации инсулина в сыворотке крови повышается количество рецепторов инсулина и усиливается их реакция на инсулин. Переедание, ожирение сопровождается снижением чувствительности рецепторов к инсулину и компенсаторным повышением синтеза инсулина в организме.