Патогенез

В патогенезе диабетической комы основную роль играет дефицит инсулина, который снижает утилизацию глюкозы тканями, увеличивает глюконеогенез в печени, что приводит к гипергликемии и глюкозурии. Дефицит инсулина способствует увеличению липолиза и накоплению в крови триглицеридов, фосфолипидов, холестерина, ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот. Повышенное образование кетоновых тел в печени при пониженной утилизации в экстрапеченочных тканях приводит к кетоацидозу и кетонурии.

Снижение уровня иммунореактивного инсулина.

Снижение количества рецепторов к инсулину.

Снижение аффинитета рецепторов к инсулину.

Снижение активности гексокиназы.

Повышение активности глюкозо-6-фосфатазы.

Снижение утилизации глюкозы в тканях,

нарастание энергетического дефицита в тканях.

Компенсаторное повышение секреции контринсулярных гормонов

(СТГ, АКТГ, глюкокортикоидов, катехоламинов).

Активизация липидного обмена:

повышается активность липолиза,

снижается выраженность липогенеза.

Основным энергетическим субстратом в организме становятся НЭЖК.

Усиливается распад НЭЖК в печени.

Повышается образование ацетоуксусной кислоты в печени.

Снижается ресинтез ацетоуксусной кислоты в жирные кислоты.

Снижается окисление ацетоуксусной кислоты в цикле Кребса.

Активация глюконеогенеза: распад гликогена в печени;

распад белков с переаминированием аминокислот в печени.

Резкая гипергликемия. Выраженная глюкозурия.

Повышение осмотического давления внеклеточной жидкости, полиурия.

Внутриклеточная дегидратация, теряется до 10% веса тела

(6-7 л).

Ацидоз метаболический, дыхательный,

почечный (снижается почечный кровоток,

снижается клубочковая фильтрация и выведение почками Н+)

Гипергликемия увеличивает осмотическое давление во внеклеточной жидкости, что способствует поступлению воды и клеточных электролитов, особенно калия и фосфора из клеток в межклеточные пространства, развивается процесс клеточной дегидратации. Увеличение концентрации глюкозы в клубочковом фильтрате почек препятствует ее реабсорбции в канальцах, вызывая осмотический диурез. Потеря экстра- и интрацеллюлярной жидкости может достигать 10% массы тела. Накопление ацетоуксусной и бета-оксимасляной кислот во внеклеточной жидкости сильно сдвигает бикарбонатную буферную систему в сторону уменьшения рН, что вызывает увеличение парциального давления углекислого газа и накопление водородных ионов. Зти изменения химического состава крови приводят к раздражению дыхательного центра и появлению дыхания Куссмауля, характерного для диабетического ацидоза. Считают, что главную роль в патогенезе ацидоза играет увеличение концентрации водородных ионов, а не кетоновых тел, поскольку их уровень не коррелирует со степенью тяжести клинических проявлений. Устранение избытка водородных ионов достигается окислением кетоновых тел и выведением водородных ионов почками в виде аммиака или путем обмена ионов водорода на ионы натрия в почечных канальцах.

Поскольку утилизация кетоновых тел при диабетической коме резко снижена, равновесие водородных ионов достигается в результате выведения их почками. Функциональные нарушения почек являются характерными особенностями диабетического ацидоза. В результате дегидратации снижается клубочковая фильтрация и поступление аминокислот и глютамина в клетки почечных канальцев, где происходит их дезаминирование и образование аммиака. Изменение концентрации водородных ионов нарушает градиент электролитов между клеточной и внеклеточной жидкостью, что приводит к потере ионов калия, магния и фосфора с мочой. При дефиците калия в клетках почечной ткани нарушается выведение водородных ионов, что создает порочный круг, приводящий к дальнейшему истощению запасов натрия и калия.

Осмотический диурез, как и рвота, способствует потере натрия и хлора. Исследование водно-электролитного баланса при диабетической коме показало, что потеря экстра- и интрацеллюлярной жидкости достигает 6 литров, натрия - около 500 мэкв, хлоридов - 390 мэкв, калия - 350 мэкв. Понижение утилизации глюкозы мозговой тканью, сочетающееся с клеточной дегидратацией, церебральной аноксией и ацидозом, является причиной потери сознания при диабетической коме. Наряду с выраженной гипергликемией уменьшается содержание бикарбоната натрия до 15 мэкв/л и понижение рН до 7,3-6,8.