Первичный сифилис.

Основными признаками первич­ного сифилиса являются: твердый шанкр, регионарный лимфаденит и у ряда больных лимфангиит.

Твердый шанкр. Твердый шанкр формируется в конце инкубационного периода на месте внедрения бледных трепонем в кожу или слизистую оболочку. Счи­тается, что он может развиться на любом участке челове­ческого тела, где есть входные ворота (царапина, потер­тость и т. д.), если туда попали бледные трепонемы. Но чаще всего его находят на коже и слизистых оболочках половых органов, реже в области промежности и аналь­ного отверстия (у гомосексуалистов), на коже бедер, лоб­ка, живота. Из других экстрагенитальных локализаций следует указать на шанкры на губах, языке, миндалинах, веках, в области пупка, на пальцах рук.

Различают типичные и атипичные твердые шанкры. Типичные твердые шанкры бывают эрозивными и язвен­ными, одиночными и множественными, соотношение их в настоящее время близко к 1:1.

Типичный твердый шанкр — это эрозия или язва пра­вильных округлых или овальных очертаний, резко отгра­ниченная, безболезненная, синюшно-красного цвета, не­редко блюдцеобразной формы. Отделяемое шанкра обычно серозного характера, скудное, делает шанкр блестящим, как бы лакированным. Для твердого шанкра характерно наличие в основании инфильтрата плотноэластической консистенции, откуда и пошло его название. Размеры типичного твердого шанкра колеб­лются от 3 до 10 мм в диаметре, шанкры больше 1 см на­зываются гигантскими. Края язвенных шанкров лежат или на одном уровне с дном (обычно гладким, блестя­щим), или покато спускаются к нему. В зависимости от локализации и состояния защитных сил организма воз­можны клинические разновидности твердого шанкра по размеру, количеству, очертаниям и состоянию поверхно­сти. В отделяемом шанкра можно обнаружить в темно-польном микроскопе бледную трепонему.

Даже без лечения шанкр заживает за 4—6 недель, при этом эрозивный шанкр обычно следов не оставляет, а на месте язвенного остается округлый поверхностный рубец с легкой пигментацией вокруг. Твердый шанкр не бывает при врожденном, трансфузионном сифилисе, при пер­вично латентном течении инфекции.

Известны три разновидности атипичных твердых шан­кров: индуративный отек, шанкр-амигдалит и шанкр-па­нариций.

Индуративный отек может развиться как при нали­чии, так и при отсутствии твердого шанкра в области больших и малых половых губ у женщин, крайней плоти и мошонки у мужчин. Пораженный орган увеличивается в размерах в 2—3 раза, становится плотным, но при надав­ливании ямка не возникает. Цвет отечного участка чаще темно-красный, нередко с синюшным оттенком. Отек дер­жится долго, обычно до появления вторичного сифилиса.

Шанкр-амигдалит характеризуется увеличением в размере одной миндалины. Она выглядит припухшей, синюшно-красной, плотной на ощупь. При вниматель­ном осмотре эрозии или язвы обычно не находят.

Регионарный аденит проявляется увеличением шей­ных и подчелюстных лимфоузлов. Больные могут жало­ваться на боли при глотании, общую слабость, повыше­ние температуры.

Шанкр-панариций встречается преимущественно у медицинского персонала и клинически напоминает обычный панариций. Чаще поражается концевая фаланга большого или указательного пальца правой кисти. Палец увеличен в объеме, отечен, концевая фаланга багрово-красного цвета, мягкие ткани вплоть до надкостницы плотно инфильтрированы. Процесс болезненный, может длиться несколько недель. Пальпируются увеличенные локтевые и подмышечные лимфатические узлы.

Правильной диагно­стике помогает серологическое исследование крови.

Регионарный лимфаденит (сопутствующий бубон). Он обычно появляется через 6—10 дней (иногда и раньше) после образования твердого шанкра и затраги­вает близко расположенные лимфатические узлы. При генитальной локализации шанкра речь идет о паховых лимфатических узлах, которые увеличиваются до разме­ров лесного ореха или сливы, становятся плотными, без­болезненными, подвижными, не склонными к нагное­нию, кожа над ними не изменена. Паховый склераденит чаще двухсторонний. Обычно поражен не один, а не­сколько лимфоузлов. Установлено, что в настоящее вре­мя у 4—7 % больных первичным сифилисом сопутст­вующий бубон отсутствует.

Сифилитический лимфангиит. Он определя­ется в настоящее время лишь у 10—20% мужчин, боль­ных первичным сифилисом. Представляет собой тяж толщиной со стержень шариковой авторучки, идущий по спинке полового члена от шанкра к близлежащему уве­личенному лимфатическому узлу. Иногда по ходу тяжа прощупываются четкообразные утолщения, он безболез­ненный при пальпации.

Осложнения твердого шанкра. К осложне­ниям необходимо отнести:

• у мужчин — баланит, эрозив­ный баланопостит, фимоз, парафимоз, гангренизацию и фагеденизацию,

• у женщин — вульвит и вульвовагинит.

Баланит — это воспаление кожи полового члена во­круг шанкра. Если процесс с головки полового члена пе­реходит на внутренний листок крайней плоти с появле­нием мацерации и эрозий в очагах гиперемии и отека, говорят об эрозивном баланопостите. Следствием баланопостита может стать фимоз — сужение отверстия препуциального мешка, что мешает открытию головки поло­вого члена. Происходит отек крайней плоти, из препуциального мешка выделяется сливкообразный гной. Твер­дый шанкр у таких больных обычно располагается в ве­нечной борозде или на внутреннем листке крайней пло­ти, но далеко не всегда удается его прощупать.

Насильственное открытие головки полового члена при наличии фимоза может стать причиной другого ослож­нения — парафимоза, когда крайняя плоть не возвраща­ется обратно и ее суженное кольцо вызывает ущемление головки и ее отек. При отсутствии медицинской помощи может возникнуть некроз ущемленных тканей. Поэтому важно вправить парафимоз на ранних стадиях его разви­тия. Гангренизация твердого шанкра встречается очень редко, исключительно у ослабленных больных и алкого­ликов. При этом на поверхности шанкра наблюдается серовато-черный струп, под которым находится глубокий язвенный дефект, а вокруг — реактивное воспаление. Гангренизация шанкра сопровождается повышением температуры, ознобом, после заживления остается гру­бый рубец.

Если процесс гангренизации идет вглубь и по пери­ферии, то говорят о фагеденизации, при которой обра­зуются обширные язвы. Отсутствие лечения может при­вести к отторжению пораженного органа.

Дифференциальный диагноз. Диагноз пер­вичного сифилиса ставится на основании анамнеза, на­личия типичного твердого шанкра и регионарного лим­фаденита, обнаружения бледных трепонем в отделяемом первичной сифиломы или в пунктате регионарного бу­бона.

Уход. Медицинские сестры должны не только по­нимать необходимость сделанных врачебных назначений, уметь их правильно выполнить, но и объяснить больному целесообразность и важность проводимых диагностиче­ских и лечебных процедур, соблюдения рекомендо­ванного режима и проведения профилактических меро­приятий. Медицинская сестра вместе с врачом должна постоянно проводить и воспитательную работу, направ­ленную на пропаганду здорового образа жизни, преду­преждение распространения сифилиса, гонореи и других венерических инфекций.

Первое, о чем должен пом­нить медицинский работник, сталкивающийся с такими больными, — о их контагиозности. Все материалы (салфетки, бинты, гинекологические зеркала, стомато­логические инструменты и др.) могут загрязняться ин­фекционным началом и быть опасными для медицин­ского персонала и окружающих. Работать необходимо только стерильными медицинскими инструментами, с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Особо следует сказать об уходе за больными первич­ным сифилисом с осложнениями твердого шанкра.