4. Форми і види медичного страхування

Медичне страхування – це страхування на випадок втрати здоров’я з будь-якої причини, в тому числі у зв’язку з хворобою та нещасним випадком.

Як підгалузь особистого страхування відноситься до сфери загального страхування, але може бути як короткостроковим, так і довгостроковим.

Суть медичного страхування полягає в тому, що відносно за невелику плату страхувальник отримує право на обслуговування в медичних закладах за рахунок страхового фонду страхової компанії.

В світі склалося два типи систем фінансового забезпечення охорони здоров’я:

1. Американська, яка базується переважно на приватних джерелах.

2. Західноєвропейська, яка базується на суспільному фонді охорони здоров’я. Але при цьому не відкидається участь держави у формуванні фондів охорони здоров’я.

Джерелом поповнення цих фондів є внески роботодавців та найманих працівників і величина внесків роботодавців залежить від рівня захворюваності найманих працівників.

Медичне страхування може проводитись як в добровільній, так і в обов'язковій формах. Обом формам властиві свої переваги та недоліки. В той же час обов'язкове медичне страхування має одну суттєву перевагу – воно забезпечує регулярність надходження грошових коштів , створюючи, ти самим можливість планування медичної допомоги. В різних країнах залежно від особливостей розвитку охорони здоров'я віддається перевага тій чи іншій формі медичного страхування.

Що стосується України, то система охорони здоров'я населення має виключно бюджетне фінансування. Медичне страхування знаходиться на першій позиції серед переліку видів обов'язкового страхування, визначених статтею 7 Закону України „Про страхування” . Але поки що не існує єдиного концептуального підходу до запровадження обов'язкової форми медичного страхування. Відповідний проект Закону пройшов декілька читань у Верховній Раді, але не знайшов бажаної підтримки. Проект передбачає запровадження медичного страхування у формі соціального з відповідними додатковими нарахуваннями на фонд оплати праці підприємств та створенням фондів медичного страхування. Пропонований законопроект не передбачає участі страхових компаній у здійсненні медичного страхування.

Серед альтернативних пропозицій можна виділити проект, згідно якого лікувально –профілактичні установи будуть фінансуватись за рахунок фондів страхових компаній. Страхувальниками працюючих громадян повинні стати роботодавці, а тих, хто не працює – органи соціального забезпечення. В якості аргументів проти такого варіанта висувались наступні: страхові компанії можуть використовувати страхові платежі для реалізації проектів із різним ступенем ризику, що може негативно вплинути на фінансування заходів, пов'язаних із наданням медичної допомоги . Але цей аргумент не має вагомого підгрунття, оскільки держава суттєво контролює процес створення та використання страхових резервів страховиків.

Тим часом система охорони здоров'я населення України перебуває на дуже низькому та незадовільному рівні. Частково проблему поліпшення якості медичних послуг може вирішити добровільне медичне страхування, як індивідуальне так і колективне.

Суб'єктами добровільного медичного страхування є:

1. страхові компанії , які мають відповідну ліцензію;

2. страхувальники: фізичні та юридичні особи;

3. медичні заклади незалежно від форми власності.

Відносини між суб'єктами добровільного медичного страхування будуються на основі двох договорів: договору страхування, що укладається між страховиком та страхувальником і договору на надання лікувально-профілактичної допомоги, який укладається між страховиком та лікувально-профілактичним закладом.

Договір добровільного медичного страхування укладається на підставі відповідної програми добровільного медичного страхування й містить такі суттєві умови, як:

• контингент страхувальників та застрахованих ( юридичні чи фізичні особи, діти, дорослі, члени сімей);

• об'єкт страхування;

• обсяг відповідальності страхової компанії, включаючи перелік медичних послуг згідно обраної страхувальником програми, обсяг страхової суми, термін дії договору страхування;

• тарифні ставки та порядок внесення страхових платежів;

• умови та терміни вступу в дію договору, а також припинення його дії;

• порядок визначення та виплати страхової суми;

• можливість та порядок зміни окремих умов договору;

• права та обов'язки сторін;

• порядок вирішення спорів та інші умови.

Страхувальники, фізичні особи, мають право укладати договір як на свою користь, так і на користь третьої особи , яка буде вважатись застрахованою за цим договором

Страхувальники, юридичні особи, укладають договори тільки на користь третіх осіб, тобто трудового колективу, на який буде поширюватись страховий захист згідно договору добровільного медичного страхування.

Обсяг страхової відповідальності за договором добровільного медичного страхування визначається переліком страхових випадків, при настанні яких у страховика виникає обов'язок зробити страхову виплату.

Страховим випадком визнається звернення страхувальника (застрахованого) під час дії договору страхування до медичної установи зі скаргами на здоров'я за умови, що симптоми захворювання відповідають переліченим у договорі випадкам, що вважаються страховими.

Обрана програма є невід'ємною частиною договору страхування. Різниці запропонованих страховиком програм відрізняються обставинами, за яких страхувальник буде отримувати медичну допомогу: амбулаторно, у стаціонарі, шляхом виклику медичної допомоги чи лікаря додому. Крім того, програми можуть бути розрахованими тільки на надання допомоги дітям чи дорослим, а також відрізнятися переліком медичних установ, залучених до реалізації послуг із медичного страхування. І, нарешті, програми відрізняються вартістю, на яку впливають усі вище перераховані фактори.

Практична частина

Основні терміни і поняття: особисте страхування, страхування життя, змішане страхування життя, пенсійне страхування, страхування рент, викупна сума, застрахована особа, вигодонабувач, нещасний випадок, індивідуальне страхування, колективне страхування від нещасних випадків, обов’язкове особисте страхування, медичне страхування, асистанс.

Контрольні питання

1. Проблеми розвитку галузі особистого страхування в Україні.

2. Фактори, що впливають на стан страхування життя в Україні.

3. Особливості актуарних розрахунків у підгалузі страхування життя.

4. Стабільність нормативної бази пенсійного страхування в Україні.

5. Що гальмує реформу системи пенсійного забезпечення ?

6. Стан нормативного забезпечення обов’язкового страхування від нещасних випадків.

7. Проведіть оцінку доцільності переліку видів обов’язкового страхування, наведених у статті 7 Закону України “Про страхування”.

8. Розкрийте стан фінансування охорони здоров'я в Україні.

9. Зарубіжний досвід розвитку медичного страхування.

10. Якою повинна бути концепція розвитку медичного страхування в Україні?