16. Нарушение движений и действий при поражении экстрапирамидной системы.

Экстрапирамидная система начинается от малых пирамид в V слое премоторной коры (6 и 8 поля). Строение подкоркового отдела экстрапирамидной системы довольно сложное, на этом уровне имеется множество переключений. Сюда входит стриопаллидарная система с хвостатым ядром, скорлупой и бледным шаром, а также черная субстанция, красное ядро, некоторые ядра таламура и РФ и др. структуры.

Экстрапирамидная система управляет непроизвольными компонентами произвольных движений. К ним относятся регуляция мышечного тонуса (того фона, на котором происходят фазические двигательные акты), тремора, поддержание позы, пластичность, мимика и пантомимика.

Поражение экстрапирамидной системы приводит к появлению двигательных расстройств, которые можно подразделить на динамические (нарушения собственно движений, возникают при поражении коркового уровня) и статические (нарушения позы, возникают при поражении подкоркового уровня).

Поражение на уровне спинного мозга приводит к нарушениям или выпадению движений, управляемых поврежденным нейроном. При этом местные двигательные рефлексы сохраняются.

При поражении подкорковой стриопаллидарной системы возникают нарушения тонуса, например, ригидность. Мышцы имеют малую подвижность, не поддаются пассивному движению. Также могут возникнуть нарушения мимики и пантомимики, например, амимия. Это болезнь, при которой лицо принимает вид маски, наступает общая обездвиженность, отсутствуют произвольные движения при различных эмоциях.

Поражение бледного шара приводит к атетозу или хорее. Атетоз – это патологические волнообразные движения рук и ног. Хорея – это периодические судорожные сокращения мышц, обычно мимических и пантомимических. Может возникнуть миоклония – молниеносные подергивания мышц конечностей, или тик – молниеносные судороги мышц лица.

Поражение скорлупы и хвостатого тела приводит к усилению тремора, т.е. дрожания различных мышц.

При поражении мозжечка нарушается координация двигательных актов - атоксии. Человеку трудно сохранять равновесие, у него появляется головокружение, характерная «пьяная» походка.

18. Нарушение праксиса при локальных поражениях коры головного мозга.

Под апраксиями понимаются такие нарушения произвольных движений и действий, которые не сопровождаются четкими элементарными двигательными расстройствами. А.Р.Лурия разработал классификацию апраксий, согласно которой выделяются четыре основные формы апраксий.

1. Апрактоагнозия, или пространственная апраксия. Возникает при поражении теменно-затылочных отделов коры. Основой апрактоагнозии является расстройство зрительных пространственных представлений (верх-низ, правое-левое). Апрактоагнозия может протекать и на фоне сохранных зрительных функций, но чаще она наблюдается в сочетании со зрительной оптико-пространственной агнозией. Во всех случаях у больных наблюдаются трудности в регуляции позы тела, трудности в выполнении пространственно-ориентированных движений (больные не могут застелить постель, одеться). Усиление зрительного контроля за движениями им не помогает.

2. Кинестетическая апраксия. Возникает при поражении задних отделов теменной коры. Характеризуется тем, что движения больного становятся плохо управляемыми и недифференцированными. Больной испытывает трудности в выполнении мелких и тонких движений, не может показать без предмета, как совершается то или иное действие (как наливают чай в стакан). Нарушается способность писать. При усилении зрительного контроля движения можно в определенной степени скомпенсировать.

3. Кинетическая апраксия. Возникает при поражении премоторных зон лобной коры. Проявляется в виде нарушения последовательности отдельных движений в действии. Для кинетической апраксии характерны двигательные персеверации, т.е. бесконтрольное продолжение раз начавшегося движения. Кинетическая апраксия вызывает нарушения в письме, рисовании и других видах деятельности.

4. Регуляторная апраксия. Возникает при поражении префронтальных зон лобной коры. Проявляется в виде нарушений программирования движений, отключения сознательного контроля за их выполнением. Нужные действия в этом случае заменяются двигательными шаблонами. Наибольшую трудность для больных представляет смена одних действий на другие. Для регуляторной апраксии характерны системные персеверации, т.е. повторение всей двигательной программы в целом, а не отдельных движений. Например, такие больные после письма под диктовку на предложение нарисовать треугольник обводят контур треугольника движениями, характерными для письма.

При грубой форме регуляторной апраксии наблюдаются бесконтрольные повторения движений и слов экспериментатора.