679

5.3. В12 та фолієводефіцитні анемії

В та фолієводефіцитні анемії - патологічні стани, в основі яких лежить виникнення мегалобластного типу кровотворення внаслідок дефіциту вітамі­ну В і рідше - фолієвої кислоти. Класичною формою В₁₂-дефіцитної анемії є анемія Аддісона-Бірмера, або перніціозна анемія, описана Агігіізоп у 1855 і Віегтег у 1868 роках (апаетіа регпісіоза). Причиною її є відсутність гастро- мукопротеїну, що виробляється фундальними залозами шлунка, внаслідок ви­раженого спадково обумовленого атрофічного гастриту. У здорових осіб цей фермент, з'єднуючись з вітаміном В , оберігає його від руйнування мікрофло­рою кишечника, а також сприяє всмоктуванню ціанокобаламіну у тонкій кишці, з'єднуючись із спеціальними рецепторами його слизової оболонки.

Розвиток В₁₂-дефіцитної анемії може відбуватись також за інших умов порушення засвоєння ціанокобаламіну (при поліпозі, пухлині шлунка, після резекцій шлунка або тонкої кишки, при тяжкому ентериті); недостатнього надходження в організм, при підвищеному споживанні - у вагітних; при по­глинанні його гельмінтами (ботріоцефальоз); порушенні асиміляції цього віта­міну кістковим мозком (ахрестична форма анемії) та ін. Дефіцит фолієвої кислоти спостерігається після резекції частини тонкої кишки, при спру, целіа- кії, синдромі сліпої кишки, при гемолітичних анеміях, у вагітних, які не вжива­ють овочів і фруктів (у зелених овочах і фруктах міститься багато фолієвої кислоти), а також при порушенні її засвоєння (хворі на алкоголізм, після тривалого вживання протисудомних препаратів).

Ціанокобаламін сприяє утворенню похідних фолієвої кислоти - фо- латів, які є фактором, безпосередньо необхідним для синтезу ДНК. Дефіцит вітаміну В₁₂ і фолієвої кислоти веде до порушення поділу клітин, збільшення їх розмірів і до якісної їх неповноцінності. Найбільш значно уражаються тканини з інтенсивним поділом клітин, зокрема, еритробласти та епітелій шлунково-кишкового тракту.

Дефіцит другого коферменту ціанокобаламіну - В₁₂-дезоксіаденозилко- баламіну - веде до порушення жирового обміну, накопичення в організмі метилмалонової кислоти, що є токсичною для нервової системи. В результаті цього в нервовій тканині розвиваються метаболічні порушення та дистрофічні процеси. Характерні зміни в задньобокових стовпах спинного мозку з розвит­ком синдрому фунікулярного мієлозу.

Клініка. На В₁₂-дефіцитну анемію хворіють переважно особи похилого віку, жінки частіше, ніж чоловіки. Дефіцит ціанокобаламіну проявляється трьома основними синдромами: макроцитарно-мегалобластною анемією, ураженням травної системи і неврологічним синдромом. Частим симптомом В ^-дефіцит­ної анемії є підвищення температури тіла до субфебрильних цифр (в резуль­таті пірогенної дії еритроцитів, що розпались).

Хвороба починається непомітно. Маніфестує вона ознаками анемічного синдрому (див. розділ 8 частини І) та проявами атрофічних змін шлунково- кишкового тракту. Нерідко першою скаргою, з якою хворі звертаються до

Розділ 5. Симптоматологія захворювань крові

лікаря, є відчуття "опечення" язика в результаті атрофії його слизової обо­лонки. Хворих турбують нудота, зниження апетиту, іноді бувають ахілічні про­носи або тривалі закрепи.

Патогномонічними для перніціозної анемії є зміни з боку нервової систе­ми. Хворі скаржаться на біль у ногах, порушення чутливості з постійними незначними больовими відчуттями, що нагадують поколювання голкою, відчут­тя холоду, "ватних" ніг, "повзання мурашок", оніміння в кінцівках. Спостеріга­ються також порушення сну, емоційна лабільність, втрачаються нюх, слух, по­рушується смак.

При огляді інколи спостерігається хитка хода хворих. Шкіра та слизові оболонки бліді, з жовтуватим відтінком, обличчя дещо одутлувате. Стан жив­лення хворих у більшості випадків задовільний.

Огляд ротової порожнини часто виявляє схильність до карієсного ура­ження зубів. Патогномонічним є яскраво-червоний, блискучий, гладкий (внас­лідок різкої атрофії сосочків), ніби лакований, язик (гунтерівський, або атро­фічний, глосит). Часто виявляють атрофію слизової оболонки рота, задньої стінки глотки, виразкування по краях і на кінчику язика, афти.

З боку нервової системи при огляді можна виявити порушення чутли­вості, атрофію м'язів. У тяжких випадках внаслідок ураження бокових стовпів спинного мозку виникає спастичний парез нижніх кінцівок, зникають рефлек­си (арефлексія), можуть бути розлади функції тазових органів. Ці зміни об­'єднують поняттям "фунікулярний мієлоз".

При натискуванні або постукуванні по плоских і деяких трубчастих кістках (особливо великогомілковій) нерідко визначається болючість. Пальпаторно виявляється нерізке збільшення печінки і селезінки.

З боку серцево-судинної системи спостерігаються зміни, характерні для анемічного синдрому (див. розділ 8 частини І). Пульс м'який, прискорений. У більшості випадків артеріальний тиск знижений.

Характерною для хворих на перніціозну анемію є атрофія слизової обо­лонки шлунка, що, як вважають, розвивається в результаті автоімунного ура­ження залоз шлунка або ж є генетично детермінованою. її можна виявити рентгенологічно або при гастроскопії. Атрофія може поєднуватись з поліпо­подібними потовщеннями складок слизової оболонки шлунка та її поліпозом. Слід пам'ятати, що В₁₂-дефіцитна анемія може бути одним з проявів раку шлунка, і навпаки, при цій анемії злоякісні новоутвори в шлунку розвиваються у 8 разів частіше, ніж без неї. Тому особам, що страждають від В₁₂-дефіцитної анемії, потрібно періодично проводити рентгенологічне або фіброскопічне об­стеження шлунка.

При даному захворюванні майже у всіх випадках виявляють ахлоргідрію, яка в 98% випадків має гістаміностійкий характер. Загальна кількість шлун­кового соку під час зондування, як правило, також зменшена, вміст пепсину в ньому дуже малий або він не визначається зовсім (ахілія).

5.3. В та фолієводефіцитні анемії

681

дефіцитній анемії: 1 - ме-

галоцити; 2 - дегенеративні еритроцити з залишками ядра; 3 - гіперсегментова- ний нейтрофіл; 4 - анізо- пойкілоцитоз.

Розділ 5. Симптоматологія захворювань крові

Рис. 5.3. Мазок пунктату кісткового мозку хворого на перніціозну анемію: а) до

лікування; 1 - промегалобласт, 2 - базофільні мегалобласти, 3 - поліхроматофільні мегалобласти, 4 - промегалобласт у стані мітозу, 5 - еозинофільний мієлоцит, 6 - гігантський паличкоядерний нейтрофіл, 7 - сегментоядерний нейтрофіл. У полі зору переважають мегалобласти; мегалоцити; б) після лікування: 1 - проеритробласти, 2 - базофільні макробласти, 3 - базофільні нормобласти, 4 - поліхроматофільні нормобласти, 5 - еозинофільний мієлоцит, 6 - лейкобласт. В мазку переважають нормобласти.

Анемія, обумовлена дефіцитом фолієвої кислоти, перебігає значно доб­роякісніше, ніж В₁₂-дефіцитна. Прояви ураження нервової системи у таких хворих відсутні. Характреною є спленомегалія. Крім анемічного синдрому, ви­являють ознаки, характерні для захворювання, що привело до розвитку анемії.

Зміни крові подібні до таких при В₁₂-дефіцитній анемії. Виявляють гіпер­хромну анемію з анізоцитозом, макроцитоз, але мегалоцитів у периферичній крові немає. Зменшується кількість тромбоцитів і лейкоцитів. Спостерігають­ся ознаки підвищеного руйнування клітин еритроїдного ростка. В кістковому мозку виявляють мегалобласти.

Діагностичне значення має визначення рівня фолієвої кислоти в сиро­ватці крові.

Лікування В₁₂-дефіцитної анемії проводиться середніми дозами ціанокобаламіну. Вводять 200-300 мкг вітаміну В₁₂ підшкірно або внутрішньо- м'язово 1 раз на добу. Вже через добу після введення першої дози препарата в пунктаті кісткового мозку виявляються значні зсуви в бік нормалізації ерит- ропоезу. На 2-3 добу еритропоез повністю нормалізується, а на 5-6 день ново­утворені еритроцити починають в значній кількості виходити в кровотік - спостерігається ретикулярна "криза". Кількість ретикулоцитів у периферичній крові досягає 20-30 %, в подальшому поступово знижується. Значно повільніше і не завжди повністю зникають прояви фунікулярного мієлозу. Лікування його вимагає більших доз вітаміну В (до 1000 мкг на добу).

Після відновлення картини крові і максимального усунення симптомів захворювання пожиттєво продовжують підтримуючу терапію малими дозами вітаміну В₁₂; періодично контролюють клінічний аналіз крові.