Печень и селезенка

При обследовании инфекционных больных с предположительным диагнозом инфекции оценка состояния печени и селезенки всегда должна быть в центре внимания. Это относится не только к инфекциям, возбудители которых гепатотропны (вирусы гепатитов), но и к подавляющему большинству инфекций, текущих с поражением печени. Дело в том, что печень и селезенка относятся к барьерным органам ретикулогистиоцитарной системы (РЭС), активно вовлекаются в разнообразные инфекционные процессы, особенно протекающие с гематогенным механизмом распространения инфекции. Клинически это соответствует сочетанному увеличению печени и селезенки – гепатомегалия и спленомегалия (гепатолиенальный синдром). Оценку размеров печени и селезенки проводят по данным перкуссии и аускультации.

Печень:

Размеры печени находят по Курлову.

В норме верхний край границы перкутируется на уровень 4-5 ребра, нижний - пальпируется по правой срединно-клинической линии на уровне нижнего края реберной дуги. По средней линии живота - между верхней и средней трети между мечевидным отростком и пупком.

При глубокой пальпации нижний край печени у здоровых людей не пальпируется. При увеличении печени нижний край печени начинает пальпироваться в виде дополнительного плотного образования.

Сочетанный перкуторный и пальпаторный метод исследования позволяет разграничить увеличение печени (гепатомегалия) и опущение печени. Гепатомегалия наблюдается при многих болезнях, исключение составляют: ОРВИ, (кроме аденовирусной и энтеровирусной инфекции), ангина и менингококковая инфекция.

При пальпации нижнего края печени важно установить не только сам факт увеличения печени, но и ее консистенцию. Уплотнение печеночного края свидетельствует о давности заболевания, что имеет большое значение в диагностике острых и хронических гепатитов или цирроза печени.

Болезненность при пальпации печени связана с растяжением ее капсулы и сдавлением желчевыводящих путей т.к. сама ткань печени не имеет болевых рецепторов. Появление боли свидетельствует не столько о патологии печеночной ткани, сколько о поражении желчевыводящих путей (воспаление или стаз). Дополнительную информацию можно получать при оценке симптома Ортнера (поколачивание по краю реберной дуги по среднеключичной линии при максимальном вдохе). Наряду с пальпацией печени, важно оценить наличие увеличения желчного пузыря с помощью пробы Курвуазье. (болезненность в зоне проекции жёлчного пузыря), хотя патологию с помощью этой пробы можно установить только у 50% больных. Выявленные симптомы характерны для холецистита

При оценке состояния печени используется дополнительная информация, полученная от больного. К ней относится: кожный зуд и расчесы, на коже обусловленные отложением в коже морфиноподобных веществ (морфиноиды), боли в правом подреберье, горечь во рту, диспепсия, отвращение к пищи и ее запаху (особенно жирной), наличие и характер желтухи и темная, пенистая с желтой пеной моча (холурия). У больных с хроническими формами гепатита и при циррозе печени, изо рта идет печеночный запах, и появляются печеночные знаки на коже (сосудистые звездочки), экзантема, облысение подмышечных впадин и лобка, феминизация мужчин и маскулинизации женщин, симптом барабанных палочек и контрактура Дюпиитрена пальцев.

Селезенка.

Размеры селезенки находят чаще всего с помощью перкуссии. Перкуссию проводят в положении лежа на спине и правом боку, сверху вниз, на 1-2 сантиметров вправо от передней подмышечной линии. В норме верхний полюс перкутируется на уровне 9 ребра, нижний - на уровне 11 ребра. При перкуссии ширина притупления 4-7 см. Для оценки увеличения селезенки (спленомегалия) информативна полоса укорочения легочного звука и притупление тимпанического звука живота (симптом Рогози)

Увеличение селезенки наблюдается при многих инфекционных заболеваниях. С наибольшим постоянством это наблюдается при малярии, сепсисе, брюшном и сыпном тифе, бруцеллезе, чуме, мононуклеозе, псевдотуберкулезе, вирусных гепатитах, и, как правило, просматривается. По мере прогрессирования болезни, размеры ее возрастают, и она становится доступной перкуссии и пальпации. При инфекциях она всегда мягкая, что нельзя сказать о циррозах печени. Резко выраженное увеличение селезёнки наблюдается при инфекционном мононуклеозе и ВИЧ-инфекции.

Нужно помнить, что при инфекциях чаще регистрируется гепатомегалия, затем присоединяется спленомегалия. Обратное сочетание наблюдается редко, исключением является инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция и может быть вирусный гепатит Б.