Додаток в Зразок протоколу про адміністративне правопорушення

ПРОТОКОЛ Серія __ № ____ про адміністративне правопорушення

____20__ року. Місце ________________________ час ___ год.___хв складання протоколу.

(нас. пункт, км автодороги)

_____________________________________________________________________________

(посада, прізвище, ім'я, по батькові особи, яка склала протокол)

Відомості про особу порушника:

_____________________________________________________________________________

(прізвище) (ім'я) (по батькові)

_____________________________________________________________________________

(число, місяць, рік народження)

Місце народження порушника ___________________________________________________

(число, місяць, рік народження)

Громадянство _________________________________________________________________

Документ, який засвідчує особу _________________________________________________

(назва документа, коли і ким виданий, серія, номер)

Місце проживання ____________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________________

Місце роботи, посада __________________________________________________________

Телефон _____________________________________________________________________

Транспортний засіб, марка ____________, номерний знак ____________.

Належність ____________________________________

Місце обліку ___________________________________________ (район)

Який ________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(місце, час вчинення і суть порушення та технічні засоби щодо його виявлення (фіксації))

чим порушив пункт ___ ПДР, (інші норми та стандарти, що належать до забезпечення безпеки дорожнього руху), за що передбачена відповідальність згідної з ч. __ ст. ___ КУпАП

Місце розгляду справи згідно із ст.ст. 221, 222 КУпАП: ________________________________

Протокол склав ______________________ ___________________________________________

(підпис інспектора) (підпис порушника)

З правами та обов'язками відповідно до ст. 63 Конституції України, ст. 268 КУпАП та ст. 130 ч. 2 КУпАП ознайомлений __________________

(підпис порушника)

По суті порушення пояснюю: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Копію протоколу отримав ___________________

(підпис порушника)

Свідки, потерпілі:

1. _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)

2. _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)

3. _____________________________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по батькові, домашня адреса, телефон)

До протоколу додаються: _________________________________________________________