• Обезболивание. Операция выполняется под общим обезболиванием. Это необходимо, поскольку необходимо расслабить мышцы передней брюшной стенки. Препараты, которые для этого применяются, помимо мышц передней стенки живота расслабляют и диафрагму и человек теряет возможность самостоятельно дышать. Соответственно, производится интубация.

• После обработки передней брюшной стенки в ней делается несколько проколов, через которые в брюшную полость вводятся видеокамера и инструменты, при помощи которых выполняются манипуляции. В настоящее время отмечается тенденция к уменьшению числа проколов, поскольку через один прокол могут вводиться уже по нескольку инструментов. На время операции в брюшную полость подается газ под давлением, для того, чтобы обеспечить необходимую видимость.

• Непосредственно холецистэктомия. Выполняется в несколько этапов:

  • отделение пузыря от окружающих тканей при наличии сращений;

  • выделяется пузырный проток и пузырная артерия, на них накладываются клипсы, после чего образования пересекаются;

  • отделение желчного пузыря от нижней поверхности печени;

  • извлечение пузыря из брюшной полости (нежелателен разрыв пузыря, так как может развиться желчный перитонит).

  • После инструменты из полости извлекаются, газ выпускается. Места проколов ушиваются.

  • Если пузырь очень сильно сращен с окружающими тканями в области своего протока, то допускается сперва отделение пузыря от печени, а затем пересечение протока и артерии. Однако это чревато осложнениями в виде распространения камней в желчные протоки.

• Оборудование и инструменты.

• Стандартный набор для лапароскопической холецистэктомии включает видеоэндоскопический комплекс (оптические трубки, камера, монитор, осветитель), инсуфлятор, аквапуратор электрохирургический блок и набор инструментов; троакары диаметром 10-12 мм (2 шт.) и 5 мм (2), переходник к инструментам диаметром 5 мм, зажимы зубчатые (2) и мягкие (2), диссекторы (2), ножницы и микроножницы различной формы (3), крючки (3), лопатка (2), аппликатор клипов (2), эндолупы и шинный материал, холангиографические канюли (2), клипы, пакеты для извлечения желчного пузыря, сбора камней и др.

• В операционной должен быть передвижной рентгеновский аппарат для проведения динамической холангиографии и серийных снимков.

Техника.

Операция лапароскопической холецистэктомии включает несколько этапов:

1. создание пневмоперитонеума и введение троакаров с инструментами;

2. ревизия органов брюшной полости;

3. выделение желчного пузыря из сращений; проведение холангиографии;

4. выделение элементов гепатодуоденальной связки и их пересечение;

5. выделение желчною пузыря из ложа печени;

6. извлечение желчного пузыря из брюшной полости;

7. контрольная ревизия органов брюшной полости и завершение операции.

Холецистостомия- хирургическая операция: наложение наружного свища желчного пузыря

Виды лапароскопических холецистостомий а) кожная холецистостомия - желчный пузырь подшивают к небольшому разрезу на коже; б) апоневротическая холецистостомия - желчный пузырь подтягивают и подшивают к апоневрозу брюшной стенки, что способствует выполнению операции при сравнительно малоподвижном пузыре и особенно у тучных больных; в) пункционная чреспеченочная - дренаж проводят через иглу, введенную в желчный пузырь чрескожно, чреспеченочно г) пункционная чреспузырная - дренаж вводят с помощью иглы в желчный пузырь через его переднюю стенку

- чрескожная, чреспеченочная микрохолецистостомия под ультрасонографическим контролем - транспапиллярная эндоскопическая ретроградная холецистостомия

Показания:

• острый холецистит у ослабленных больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

• наличие в области шейки желчного пузыря обширного плотного инфильтрата.

Различают холецистостомию "вплотную", когда дно желчного пузыря подшивают к брюшной стенке, и холецистостомию "на протяжении", когда в просвет желчного пузыря вводят трубку, а пространство между передней брюшной стенкой, дном желчного пузыря и трубкой отграничивают тампонами.

Доступ - косой разрез в правом подреберье. В рану выводят дно желчного пузыря и накладывают серозно-серозный кисетный шов. Пунктируют полость пузыря и через место прокола вскрывают, извлекают камни, Введенную дренажную трубку укрепляют в пузыре кисетным швом, который погружают вторым кисетным швом. Серозную оболочку пузыря подшивают отдельными узловыми швами к брюшине и к апоневрозу.

Холецистоеюностомия - анастомоз петли тощей кишки, проведенной через брыжейку поперечной ободочной кишки в желудочно-ободочную связку с желчным пузырем. Для предотвращения заброса кишечного содержимого в желчный пузырь накладывают энтероэнтероанастомоз.

Холецистодуоденостомия - наложение анастомоза желчного пузыря с двенадцатиперстной кишкой. Анастомоз накладывают с помощью двухэтажного узлового шва - внутренним кетгутовым и наружным шелковым.

Техника проведения холецистостомии

Холецистостомия производится следующим образом: через фундальную часть пузыря, хорошо пальпируемую через брюшную стенку, производится разрез. Достаточно, если он имеет в в длину 8—10 см, а у худого больного может быть и меньших размеров. Целесообразно, чтобы примерно две трети разреза проходили выше и одна треть ниже фундальной части пузыря, так как после опорожнения пузырь уменьшается в размерах, а его фундальная часть смещается кверху.

После вскрытия брюшной полости передхирур-гом лежит фундальная часть желчного пузыря, нередко окутанная сальником. Если находят брюшную полость свободной, то под желчный пузырь рекомендуется завести марлевую салфетку, чтобы случайно вытекающий из желчного пузыря гной не инфицировал брюшную полость.

От фундальной части желчного пузыря тупым путем отделяют сращенный с ним сальник. После этого накладывают серо-серозный шов на фундальную часть и как можно более толстой иглой, соединенной через резиновую трубку с отсасывающей системой, быстро прокалывают фундальную часть и попадают в полость желчного пузыря. Иногда пузырь сразу же освобождается от густого гноя, в других случаях вначале выделяется «белая» желчь и только в конце отсасывания отходит седиментированный гной (рис. 5-376). В ряде случаев из желчного пузйря отходит 100 мл или больше гнойного содержимого.

Стенки опорожненного желчного пузыря, до того напряженные в результате наполнения желчью, теперь расслабляются и спадаются. Игла извлекается из просвета, при этом обращают внимание на то, чтобы гной из пункционного отверстия не выделялся наружу. Образовавшееся при пункции отверстие расширяют ножницами и оставшееся содержимое желчного пузыря удаляют, по возможности, полностью, заводя в по-

Лость пузыря наконечник отсоса. Желчный пузырь обычно содержит камни, которые удаляют специальной ложкой или щипцами Desjardins. При этом необходимо соблюдать все меры предосторожности, чтобы воспрепятствовать возможности проникновения одного из камней через пузырный проток в общий желчный проток. Правым указательным пальцем ощупывают полость пузыря, чтобы исключить возможность оставления в нем камня. Установить это с полной уверенностью удается не всегда, так как при эмпиеме и водянке желчный пузырь достигает иногда длины 12—15 см, в его ампуле или в складках пузырного протока могут вскрываться маленькие (иногда и большие) камни. Операция должна быть закончена как можно быстрее, поэтому удаляются обычно только легко доступные камни.

После удаления всего содержимого из пузыря начинают создавать стому. Через отверстие в фундальной части глубоко в просвет желчного пузыря заводят дренажную трубку. Это может быть обычная резиновая трубка с двумя-тремя боковыми отверстиями или катетер Реггег, можно применить и катетер с баллоном (Foley). Завязыванием кисетного шва катетер укрепляют в пузыре. Стому, как и при гастростомии, фиксируют к париетальной брюшине (рис. 5-377). Однако край кожи при этом не захватывается в скрепляющий шов, Так как холецистостома обычно долго не поддерживается.

Иногда приходится накладывать стому на маленький сморщенный желчный пузырь. В этом случае не представляется возможным укрепить к париетальной брюшине вершину глубоко лежащего желчного пузыря. Поэтому дренажную трубку прочно фиксируют кисетным швом к желчному пузырю, обвертывают тампонами из марли, которые вместе с трубкой выводятся к брюшной стенке.

Независимо от того, пришивался ли желчный пузырь к париетальной брюшине или дренажная трубка обвертывалась марлевыми тампонами и они выводились из свободной брюшной Полости, — передняя брюшная стенка выше и ниже стомы послойно зашивается узловатыми швами. Целесообразно укрепить узловатыми швами дренажную трубку и среди кожных швов, чтобы она преждевременно не выскользнула.

В экстренных случаях, у тяжелобольных вся операция от кожного разреза до последнего кожного шва может быть выполнена за 10—15 минут. После операции дренажная трубка удлиняется и отводится в стеклянный сосуд, укрепленный на краю кровати. Количество вытекающего секрета ежедневно измеряется, полученные данные регистрируются.

ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЙ БИЛЕТ № 9.