Лекция МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ЗДОРОВЬЯ ДЕТЕЙ

1. Проблема детской смертности

Детская смертность является важнейшей группой показате­лей, во многом определяющих демографическую ситуацию в стране. Показатели детской смертности — это именно тот ин­дикатор, который характеризует не только состояние здоро­вья, но и уровень социально-экономического благополучия, степень цивилизованности общества в целом. Правильный и своевременный анализ детской смертности позволяет разрабо­тать ряд конкретных мер по снижению заболеваемости и смертности, оценить эффективность проведенных ранее меро­приятий, в значительной мере охарактеризовать работу мест­ных органов здравоохранения по охране материнства и дет­ства.

В статистике детской смертности принято выделять ряд показателей.

1. Младенческую смертность (смертность детей на первом году жизни), которая включает:

• раннюю неонатальную смертность (смертность в первые 168 ч жизни);

• позднюю неонатальную смертность (смертность на 2— 4-й неделях жизни);

• неонатальную смертность (смертность в первые 4 нед жизни);

• постнеонатальную смертность (смертность с 29-го дня жизни и до 1 года).

2. Смертность детей в возрасте до 5 лет.

3. Смертность детей в возрасте от 1 года до 15 лет.

Суммарным показателем младенческой смертности являет­ся общий годовой. При его расчете в качестве явления берут­ся все дети, умершие в течение года в возрасте до 1 года, а в качестве среды — родившиеся живыми. Однако в связи с тем, что ребенок может родиться в одном календарном году (на­пример, в декабре 2003 г.), а умереть в другом календарном году (например, в январе 2004 г.), с определением среды воз­никают некоторые сложности, поэтому для расчета данного показателя существует целый ряд различных способов, с кото­рыми вы подробно ознакомилась на практических занятиях.

Показатель младенческой смертности уточняется показате­лями неонатальной (первые 4 нед), ранней неонатальной (первые 168 ч), поздней неонатальной (2—4-я недели), постнеонатальной (с 29-го дня и до истечения первого года) смертности.

Помимо показателей младенческой смертности, в между­народной практике принято рассчитывать коэффициент смертности детей в возрасте до 5 лет (КСД-5).При его расчете в качестве явления выступают все дети, умершие в течение го­да в возрасте до 5 лет, а в качестве среды — родившиеся жи­выми в данном году. Коэффициент смертности детей в воз­расте до 5 лет выбран ЮНИСЕФ как особый, наиболее важ­ный показатель положения детей в различных государствах, как принципиальный индикатор благополучия детского насе­ления. Для оценки состояния здоровья детского населения важное значение имеют и показатели смертности детей в раз­личных возрастных группах старше года, которые рассчитыва­ются как обычные повозрастные показатели смертности.

Эпидемиология младенческой смертности. К настоящему времени показатель младенческой смертности в России по сравнению с уровнем начала столетия сократился более чем в 15 раз и к началу 90-х годов достиг стабильного уровня. В на­чале 90-х годов наметилась тенденция роста показателя младенческой смертности вплоть до 1993 г. После 1993 г. младенческая смертность стала одним из немногих демографических показателей, которые имели положительную динамику (1993 г. - 19,9 ‰, 2000 г. - 15,3 ‰, 2002 г. – 13,3‰).

В структуре младенческой смертности в 2002 г. преоблада­ли состояния, возникающие в перинатальном периоде (46,0 %), врожденные аномалии (23,0 %), болезни органов ды­хания (9,0%), инфекционные и паразитарные болезни (5,5 %), травмы и отравления (6,0 %). Из группы врожденных пороков развития 40,0 % занимают врожденные пороки серд­ца и системы кровообращения, 21,1 % — множественные по­роки развития, 9,7 % — spina bifida и другие пороки нервной системы. Среди болезней органов дыхания 71,0 % занимает пневмония, а среди инфекционных и паразитарных болезней ведущее место принадлежит сепсису и кишечным инфекциям. Из общего числа детей, умерших от травм и отравлений 53,7 % умерли от механического удушения, 4,0 % детей погибли в транспортных происшествиях, 5,0 % — от убийств.

Снижение показателя младенческой смертности — явление положительное, однако оно не должно настраивать нас на благодушный лад, так как уровень ее далек от оптимального. Можно ли добиться младенческой смертности, равной нулю? Очевидно, это перспектива весьма далекого будущего. Поэто­му в настоящее время стоит задача добиться уровня младенче­ской смертности, сопоставимого с экономически развитыми государствами.

Если в середине 50-х годов показатели младенческой смертности в России приближались к таковым в Финляндии, Японии и других развитых странах, то сейчас в этих странах уровень младенческой смертности в 3—4 раза ниже. При этом в государствах с наиболее низкими показателями младенче­ской смертности (Финляндия, Швеция, Япония) на долю со­стояний, возникающих в перинатальный период, и врожден­ных аномалий приходится 64,1—78,1 % (в том числе на врож­денные аномалии — 34,7—38,7 %), на болезни органов дыха­ния — 0,4—3,5 %, на инфекционные и паразитарные болезни — 1,6—3,3 %; на травмы и отравления — 1,2—6,0 %, т. е. преоб­ладают "неуправляемые" причины младенческой смертности. В России же до 60 % случаев смерти детей до 1 года могли бы быть предотвращены, то есть являются "управляемыми". Так, только предотвращение смерти детей от травм и отравлений позволило бы уменьшить младенческую смертность на 1 %о.

На первом году жизни смертность детей неравномерно рас­пределяется по различным возрастным периодам. Смертность является максималь­ной в первые сутки после рождения, но затем, вначале резко, а потом более постепенно, падает с каждым прожитым днем, неделей, месяцем.

Эта тенденция сохранилась до настоящего времени. Так, показатель неонатальной смертности в 2000 г. доставил 10,0 %о, а постнеонатальной — 6,4 ‰. Из всех детей, умерших на первом году жизни, умерли до истечения 1 дня жизни 13,7 %; в первый день — 10,7 %; а в период 28—365 дней — 38,4 %.

В структуре неонатальной смертности наибольший удель­ный вес имеют состояния, возникающие в перинатальном пе­риоде, — 66,2 % и врожденные аномалии — 22,8 %, на долю остальных причин приходится лишь 11,0 %.

Из целого ряда биологических факторов, влияющих на младенческую смертность, наиболее точно установленным яв­ляется пол ребенка. Статистически достоверно известно, что дети мужского пола умирают чаще, чем дети женского пола. Смертность мальчиков на первом году жизни со­ставила 18,0 ‰, а девочек — 14,0‰. Факт большей смертности мальчиков по сравнению с девочками известен уже давно, однако при настоя­щем уровне наших знаний мы можем лишь констатировать его, не имея возможности четко объяснить причину данной закономерности.

П. И. Куркин указывал, что кривая смертности в Москов­ской губернии за период с 1883 по 1907 г. дает резкий подъем в летние месяцы (июнь — август) за счет смертности от желу­дочно-кишечных заболеваний. В. И. Биншток, разработав статистические данные о смерти грудных детей в Петрограде за десять лет (1906—1915), также отметил значительное повы­шение смертности, падающее на летние месяцы. Кроме того, в Петрограде отмечалось наличие зимне-весеннего подъема. В на­стоящее время сезонные колебания младенческой смертности выражены менее резко, чем 90-100 лет назад, однако разница в Заболеваемости де­тей некоторыми нозологическими формами еще сохраняется (наиболее высокая заболеваемость пневмонией в холодное время года и подъем заболеваний желудочно-кишечного трак­та летом и осенью), что сказывается и на показателях младен­ческой смертности от этих заболеваний.

По коэффициенту смертности детей в возрасте до 5 лет Россия также занимает одно из последних мест среди эконо­мически развитых стран. В 2000 г. этот показатель составил 21,0 ‰.

В структуре смертности детей старше года на первом месте находятся несчастные случаи, отравления и травмы, на вто­ром — заболевания центральной нервной системы, на треть­ем — злокачественные новообразования и лейкозы.

С 1963 г. у нас в стране в статистику здоровья и практику здравоохранения введен термин "перинатальный период". Всемирная ассамблея здравоохранения определила перина­тальный период как период, который начинается с 22-й пол­ной недели (154-го дня) внутриутробной жизни плода (в это время в норме масса тела составляет 500 г) и заканчивается спустя 7 полных дней (168 ч) после рождения. Перинатальный период включает в себя три периода: антенатальный (с 22-й недели беременности до родов), интранатальный (пери­од родов), постнатальный (первые 168 ч жизни). Постнатальный период соответствует раннему неонатальному. Каж­дому периоду соответствует свой показатель смертности; ме­тодику расчета этих показателей вы освоите на практических занятиях.

Статистика перинатальной смертности имеет свои особен­ности. В отечественной государственной статистике при рас­чете показателя перинатальной смертности используется чис­ло умерших плодов и новорожденных с массой тела 1000 г и более (либо, если масса при рождении неизвестна, длиной те­ла 35 см и более или сроком беременности 28 нед и более). В отраслевую статистику перинатальной смертности, в соот­ветствии с рекомендациями ВОЗ, включаются все случаи смерти плода и новорожденного с массой тела 500 г и более (либо, если масса при рождении неизвестна, длиной тела 25 см и более или сроком беременности 22 нед и более). Та­ким образом, показатель отраслевой статистики здравоохране­ния будет превышать (в настоящее время на 3 %) показатель государственной статистики.

В случае смерти ребенка в первые 168 ч после рождения или рождения мертвого жизнеспособного плода учреждение здравоохранения, где находилась мать во время родов или где умер новорожденный, либо учреждение, врачи которого ока­зывали медицинскую помощь при родах на дому или устано­вили смерть новорожденного на дому, не позднее 3 сут после смерти или родов мертвым плодом обязано сообщить об этом в органы ЗАГС. Для обеспечения регистрации смерти в пери­натальном периоде утверждено "Медицинское свидетельство о перинатальной смерти".

Показатель перинатальной смертности в Российской Феде­рации начиная с 1994 г. стал снижаться и в 2001 г. достиг 12,8 ‰. Анализ структуры перинатальной смертности по со­ставляющим ее компонентам показывает, что на долю ранней неонатальной смертности приходится около 50 % всех случаев смерти, на долю мертворожденности, которая включает в себя антенатальную и интранатальную смертность, — соответст­венно тоже половина.

Все причины перинатальной смертности можно разделить на две группы:

1. заболевания или состояния матери или последа, патология беременности и родов, обусловившие смерть ребенка;

2. заболевания и состояния ребенка (плода), явившиеся причиной смерти.

Среди первой группы причин наибольший удельный вес занимают осложнения со стороны плаценты, пуповины и обо­лочек (преждевременная отслойка плаценты, патология пупо­вины и т. д.) — 23,2 %; на втором месте — осложнения бере­менности у матери (токсикозы второй половины беременно­сти, преждевременное излитие околоплодных вод и т. д.) — 22,4 %; на третьем — состояния матери, не связанные с дан­ной беременностью, — 16,5 %; на четвертом — осложнения родов и родоразрешения (стремительные роды, аномалии ро­довой деятельности, криминальные вмешательства) — 7,3 %.

Среди второй группы причин наибольшее значение имеют: асфиксия — 46,5 %, респираторные состояния (в том числе врожденная пневмония) — 18,0 % и врожденные аномалии — 14,4 %. Однако не следует забывать, что большинство причин второй группы связаны с причинами первой группы или зави­сят от них. Так, например, асфиксия может быть следствием осложнений со стороны плаценты, пуповины и оболочек, а может явиться следствием осложнений родов и родоразреше­ния и т. п. Поэтому разделение причин на эти две группы весьма условно.

В последние годы предлагаются новые подходы к оценке потерь человеческих жизней; так, в частности, введено по­нятие репродуктивных потерь. В репродуктивные потери предложено включать все плодовые и материнские потери на протяжении всего срока гестации и 42 дней после ее пре­кращения. Таким образом, в репродуктивные потери входят перинатальная смертность, материнская смертность, само­произвольные выкидыши, аборты при сроке беременности менее 22 нед, внематочная беременность, потери при преры­вании беременности в сроки 22—27 нед. Кроме того, не­сколько лет назад введен термин фетоинфантильные потери. Фетоинфантильные потери включают в себя мертворождаемость и смертность детей в возрасте от 0 до 365 дней (т. е. на первом году жизни).

Таким образом, смертность детей в России до сегодняшне­го дня остается актуальной не только медицинской, но и госу­дарственной проблемой.