Вопросы для самоконтроля:

1. Охарактеризуйте пары черепно-мозговых нервов, принимающих участие в осуществлении речевых движений.

2. Объясните положение о том, что дизартрия является сложным системным нарушением речи.

3. Назовите причины возникновения дизартрии.

4. Раскройте классификацию дизартрии в зависимости от различных критериев.

5. Покажите различи­я в механизмах и симптоматике врожденной и приобретен­ной дизартрии.

Тема «Характеристика клинических форм дизартрии»

План:

1. Этиопатогенез, клинические признаки, характер нарушений произносительной стороны при бульбарной дизартрии.

2. Этиопатогенез, клинические признаки, уровень органического поражения мозга, структура дефекта при псевдобульбарной дизартрии.

3. Клинические проявления форм корковой дизартрии (премоторной апраксической и постцентральной апраксической).

4. Этиопатогенез, клинические варианты экстрапирамидной дизартрии.

5. Этиопатогенез, структура дефекта, речи при мозжечковой дизартрии.

6. Характеристика псевдобульбарной дизартрии и анартрии у детей.

7. Мезенцефально-диэнцефальная дизартрия.

Литература:

1. Архипова, Е. Ф. Коррекционно-логопедическая работа по преодолению стертой дизартрии у детей: учеб. пособие для студентов вузов / Е. Ф. Архипова. – М. : АСТ: Астрель, 2008. – 319 с.

2. Белякова, Л. И. Логопедия. Дизартрия: учебное пособие для вузов / Л. И. Белякова, Н. Н. Волоскова. М. : Владос, 2009. – 254 с.

3. Винарская, Е. Н. Дизартрия / Е. Н. Винарская. – М. : АСТ: Астрель, 2005. – 141 с.

4. Логопедия / под ред. Л. С. Волковой, С. Н. Шаховской. – М. : ВЛАДОС, 1998. – 680 с.

5. Смирнова, И. А. Логопедическая диагностика, коррекция и профилактика нарушений речи у дошкольников с ДЦП. Алалия, дизартрия, ОНР / И. А. Смирнова. – СПб.: «ДЕТСТВО-ПРЕСС», 2004. – 320 с.

Классификация клинических форм дизартрии основывается на выделении различной локализации поражения мозга. Дети с различными формами дизартрии отличаются друг от друга специфическими дефектами звукопроизношения, голоса, артикуляционной моторики, нуждаются в различных приемах логопедического воздействия и в разной степени поддаются коррекции.

Бульбарная дизартрия (от лат. bulbus - луковица, форму которой имеет продолговатый мозг) проявляется при заболевании (воспалении) или опухоли продолговатого мозга. Она обусловлена поражением периферических двигательных нейронов, клетки которых расположены в передних рогах спинного мозга в соответствующих им ядрах ствола мозга, а именно продолговатого мозга. При этом разрушаются расположенные там ядра двигательных черепно-мозговых нервов (языкоглоточного, блуждающего и подъязычного, иногда тройничного и лицевого).

Характерным является паралич или парез мышц глотки, гортани, языка, мягкого нёба. У ребенка с подобным дефектом нарушается глотание твердой и жидкой пищи, затруднено жевание. В речи не реализуются звонкие звуки. Парез мышц мягкого нёба приводит к свободному проходу выдыхаемого воздуха через нос, и все звуки приобретают выраженный носовой (назальный) оттенок.

У детей с описываемой формой дизартрии наблюдается атрофия мышц языка и глотки, снижается также тонус мышц (атония). Паретическое состояние мышц языка является причиной многочисленных искажений звукопроизношения. Речь невнятная, крайне нечеткая, замедленная. Лицо ребенка с бульварной дизартрией амимично.

При бульбарной дизартрии нарушается иннервация мышц глот­ки, гортани, неба, «небной занавески» (uvula), что приводит к ос­лаблению их функционирования - снижению силы голоса, «открытой гнусавости», слабости речевого дыхания и прочему. Недостаточная подвижность голосовых складок, мягкого нёба приводит к специфическим нарушениям голоса: он становится слабым, назализованным. Одновременно с атонией, атрофией мышц отделов речевого аппарата возникает арефлексия, т.е. отсутствие или снижение рефлексов - в первую очередь глоточного и челюстного. Неред­ко имеются фибриллярные или фасцикулярные подергивания (отдельные сокращения мышечных путей), которые усиливают­ся при раздражении такой мышцы электрическим током, уси­ленное слюновыделение, носящее название гиперсаливации. Мышцы лица у больных с бульбарной дизартрией чаще всего не­подвижны или малоподвижны. Лицо становится маскообраз­ным. Это обусловлено вовлечением в очаг поражения мышц не только речевой, но и лицевой мускулатуры. Вследствие того, что при бульбарном параличе мышцы речевого аппарата и лица ха­рактеризуются вялостью, его иначе называют вялым.

Речь больных с бульбарной дизартрией становится неразбор­чивой. Прежде всего, это обусловлено неспособностью основного органа артикуляции - языка - совершать необходимые движе­ния. Он становится неподвижным, при высовывании отклоняет­ся в сторону, чаще всего вправо. Затруднены движения других частей речевого аппарата: губы плохо втягиваются вперед, не рас­тягиваются в достаточной мере в «улыбку», uvula провисает, от­клоняясь в здоровую сторону, и не закрывает во время речи про­ход в нос. Воздух, который необходим для речевого акта, при та­ком положении «небной занавески» утекает через носовую полость. Это влечет за собой носовой оттенок речи («открытую гнусавость»). Парез мягкого неба и его дужек проявляется и в том, что отсутствует или значительно снижен глоточный («рвотный») рефлекс, uvula провисает и не закрывает проход в нос. Нередко в результате этого пища попадает в носовую полость. Парез глотки обусловливает также затруднения в глотании (дисфагия) или не­способность к нему (афагия). Возникает поперхивание при гло­тании, пища попадает в гортань и трахею.

Парез голосовых связок приводит к тому, что они не смыка­ются или смыкаются не полностью, их колебания теряют рит­мичность. В связи с этим налицо симптомы нарушения голоса (дисфонии). Голос у больных становится хриплым, тихим. Из-за пареза мышц, обеспечивающих речевое дыхание, выдох укора­чивается, и, кроме того, паретичные органы ротовой полости не в состоянии оформить воздушную струю, дать ей определенное ротовое направление. Попытки больного подуть больше похожи на дыхание, чем на дутье. Пытаясь исправить положение, он на­прягает все мышцы гортани, как антагонисты, так и синергисты, а также мышцы корня языка. В результате гласные звуки произ­носятся с шумовым придыханием. Е. Н. Винарская отмечает, что это ведет к стиранию граней между гласными и согласными, усугубляющему неразборчивость речи. Согласные звуки часто оглушаются, но не вследствие нарушения их дифференциации, а потому, что мышцы гортани паретичны. В ней создаются неблагопрятные аэродинамические условия: нарушается баланс подсвязочного и надсвязочного давления.

Основная особенность звукопроизношения при данной фор­ме дизартрии состоит в том, что все смычные звуки получают тенденцию к превращению в щелевые. К ним присоединяются так называемые проторные призвуки, например, «г» произно­сится как «кх»; «д» - как «дз» или «тз» и т.п. Наиболее трудным становится произнесение вибранта «р» и смычно-проходного звука «л». Они воспроизводятся больными как оглушенные, плоскощелевые. Заднеязычные звуки становятся неопределен­ными по месту образования и заменяются неким плоскощеле­вым звуком, который трудно квалифицировать определенно.

Такие изменения в звукопроизношении не позволяют боль­ным соблюдать главное условие разборчивости речи - противо­поставлять звуки по фонематическому признаку: глухие - звон­ким, твердые, - мягким, смычные - щелевым и т.д. Это отно­сится не только к согласным, но и к гласным звукам. При их произнесении не соблюдается звуковая дифференциация по признаку огубленности-неогубленности, открытости-закрытости и прочим. Ударные и безударные гласные звуки усредняются, при этом наиболее устойчивым остается звук «а». Трудности воспроизведения слогов приводят к грубым искажениям слогo-ритмического рисунка слов.

Таким образом, неразборчивость речи при бульбарной ди­зартрии обусловлена не только расстройством собственно арти­куляции, но и другими изменениями в воспроизведении речевых движений: диспросодией (потерей мелодичности), назализаци­ей, дизритмией и прочим. Вследствие этого для нее характерна невыразительность речи, монотонность.

Псевдобульбарная дизартрия обусловлена параличом (паре­зом) речевых мышц, иннервируемых проводящими путями, кото­рые идут (с перекрестом) из коры мозга и соединяют ее с ядрами черепных нервов, находящимися в продолговатом мозге (bulbus).

Развитие псевдобульбарной дизартрии происходит при двустороннем поражении двигательных кортико-ядерных путей, идущих от коры головного мозга к ядрам черепных нервов ствола головного мозга.

Эти пути являются частью пирамидного двигательного пути и обозначаются как кортико-нуклеарные (от лат. cortic. - кора; nucleus - ядро) Кортико-нуклеарные пути, ко­торые обозначаются также как кортико-ядерные, имеют пред­ставительство в коре, т.е. центральной части мозга, поэтому парез мышц, возникающий при их поражении, называют централь­ным. Основным его проявлением является гипертонус мышц. В связи с этим псевдобульбарный паралич обозначается как спастический, и форма дизартрии, вызванная им, носит соответ­ственно название спастической. Псевдобульбарные параличи являются, как правило, следствием двустороннего поражения кортико-нуклеарных путей. В случае одностороннего поражения не пострадавший, противоположный (контрлатеральный) путь обеспечивает компенсацию возникающего нарушения мышеч­ной иннервации. Исключение составляют лишь мышцы нижней части лица и языка. Их иннервация является преимущественно односторонней.

Псевдобульбарная дизартрия редко выступает изолированно. Как правило, она является компонентом разнообразных невро­логических заболеваний. Это обусловлено прохождением корти­ко-нуклеарных путей практически через всю толщу мозга и, сле­довательно, большой вероятностью их попадания в зону очага основного заболевания. Этим же объясняется то, что у больных с псевдобульбарной дизартрией нередко имеются сопутствую­щие симптомы в виде парезов конечностей, нарушения чувстви­тельности и других расстройств. Наиболее ярко спастический паралич речевых органов проявляется в движениях языка. Если дать больному задание высунуть его из полости рта и положить на нижнюю губу, то можно увидеть изменения трофики: язык толстый, отечный, всей массой подтягивается назад, спинка вы­гнута. Это создает угрозу перекрытия входа в глотку и нарушения дыхания. Амплитуда движений языка уменьшена, его кончик за­гибается к подбородку. Поднять язык вверх, подтянуть его к носу - это вызывает еще большие трудности. Больной старается помочь себе нижней губой и челюстью. Он с силой надавливает на язык, чтобы удержать его в верхнем положении. Иначе гово­ря, при подъеме языка вверх имеет место характерная для псев­добульбарной дизартрии синкинезия (сопутствующее движе­ние). При бульбарной дизартрии, как правило, наблюдается отклонение языка в сторону (девиация), в отличие от псевдо­бульбарной дизартрии, при которой возможно одинаковое натя­жение мышц с двух сторон, и поэтому его расположение при высовывании на средней линии. Помимо мышц языка, в гипертонусе находятся также мышцы глотки, гортани, дыхательной мускулатуры. Глоточный рефлекс резко повышен. Из-за гипер­тонуса «небная занавеска» не успевает закрывать проход в нос, и это обусловливает появление носового оттенка речи, как и при бульбарной дизартрии, - «открытая гнусавость». Напряжен­ность мягкого неба меняет свойства резонаторов. Это еще более усугубляет носовой оттенок, вызванный прямой утечкой воздуха в нос. Спастический парез голосовых связок делает голос хрип­лым, напряженным, а паретическое состояние дыхательных мышц приводит к тому, что речевое дыхание становится корот­ким, импульсивным, шумным.

Следует учитывать, что при псевдобульбарной дизартрии из­бирательно нарушаются произвольные движения, непроизволь­ные могут осуществляться гораздо лучше. Следовательно, нет постоянной невозможности совершить движение, как это быва­ет при бульбарной дизартрии. Такие особенности спастического паралича обусловливают то, что неспособность совершать про­извольные движения часто диссоциирует со способностью мышц выражать различные эмоциональные состояния: радость, огорчение, удивление и прочее. Иногда эта способность высту­пает в гипертрофированном виде, проявляясь в насильственном плаче и смехе.

Еще одним отличием пссвдобульбарного паралича от буль­барного является то, что при нем нет нарушений электровозбу­димости. При прохождении тока через паретическую мышцу не возникает характерных для вялых параличей фибриллярных и фасцикулярных подергиваний.

Для псевдобульбарной дизартрии характерно развитие повышенного мышечного тонуса в мышцах, принимающих участие в артикуляции, по типу спастичности. В этом случае имеет место спастическая форма псевдобульбарной дизартрии Значительно реже при существовании ограничения объеме возможных произвольных движений наблюдается невыраженное повышение мышечного тонуса в отдельных группах мышц или же, напротив, понижение мышечного тонуса - в этом случае говорят о паретической форме псевдобульбарной дизартрии. Следует отметить, что при обеих формах отме­чается значительное ограничение произвольных, активных движений артикуляционных мышц, а в тяжелых случаях практически полное отсутствие таких движений.

Несмотря на полное отсутствие или недостаточность произвольных движений в мышцах артикуляционного аппарате, автоматические рефлекторные движения оказываются сохрненными. Также сохраняются и усиливаются глоточные и нёбные рефлексы, а в ряде случаев и рефлексы орального автоматизма. При псевдобульбарной дизартрии наблюдаются синкинезии.

При обследовании отмечается напряжение языка. Он оказывается оттянутым кзади, его закругленная спинка закрывает вход в глотку, кончик языка не выражен. Произвольные движения языка значительно ограничены. Хотя ребенок, в большинстве случаев, и способен высунуть язык, амплитуда данного движения уменьшена, затруднено удерживание высунутого языка по средней линии. Отмечается отклонение языка в сторону или же он опускается на нижнюю губу, загибаясь при этом к подбородку. Движения высунутого языка по направлению вбок характеризуются уменьшенной амплитудой, замедленным темпом, а также явлением диффуз­ного перемещения при движении всей массы языка, при этом при всех движениях кончик языка, как правило, напряжен и остается пассивным. Наиболее затрудненными при псевдобульбарной дизартрии оказываются движения высунутого и языка вверх с одновременным загибанием кончика языка по направлению к носу. Во время выполнения данного движения отчетливо наблюдаются повышение мышечного тонуса, выра­женная пассивность кончика языка, а также крайне быстрая истощаемость движения.

Спектр нарушений моторики у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией, достаточно широк. Так, зачастую помимо патологии артикуляционного аппарата отмечаются нарушения моторики верхней части лица (глаз, бровей), вследствие подобных нарушений лицо становится амимичным, неподвижным, маскообразным. У ребенка отмечается общая моторная неуклюжесть, особенно страдает тонкая ме­трика, при этом возможна неодинаковая выраженность по­ражения на разных сторонах тела, в ряде случаев более выра­жены правосторонние нарушения, в ряде - левосторонние. У детей-дизартриков отмечается невозможность себя обслу­жить. Такой ребенок не может самостоятельно надеть одежду, обувь. Он плохо бегает, прыгает. Все неречевые функции, и осуществлении которых принимают участие язык, губы, а также другие мышцы, входящие в состав артикуляционного аппарата, также нарушаются. Так отмечаются нарушения же­вания, ребенок жует долго, плохо пережевывает пищу, поэто­му часто отказывается от твердой пищи, плохо глотает пищу и выделяющуюся слюну, плохо удерживает слюну. У таких детей очень часто наблюдается сильное слюнотечение.

Следует повторить, что при псевдобульбарной дизартрии наиболее выраженные нарушения касаются самых сложных, дифференцированных произвольных движений артикуляционного аппарата. При этом непроизвольные рефлекторные движения оказываются, как правило, сохранными. Так, при значительных нарушениях произвольных движений, мо время еды ребенок способен облизывать губы, громко сме­ется, плачет, произносит во время плача звонкие звуки, которые оказывается не способен воспроизвести в обиходной речи.

Изменения в звукопроизношении носят характер, «обрат­ный» тому, который имеет место при бульбарной дизартрии. Многие щелевые звуки проявляют тенденцию к преобразованию в смычные. Однако в аффрикатах «ц, ч, щ», напротив, подчерки­вается щелевой компонент (например, «цапля» произносится больным как «сапля»). Наиболее стабильным для всех больных симптомом является неспособность нормативного воспроизве­дения вибранта «р». Звук «л» также труден больным, поскольку им недоступно прогибание спинки языка вниз. Он звучит смяг­ченно. Смягчению подвергаются и такие звуки, как «ж» и «ш». Некоторые согласные звуки могут озвончаться, что вызвано так же, как и при бульбарной дизартрии, изменением аэродинами­ческих условий в области гортани (нарушением балланса надсвязочного и подсвязочного давления). Произнесение гласных звуков становится, как уже отмечалось, измененным в результате носового оттенка голоса.

Псевдобульбарная дизартрия - наиболее часто встречающаяся форма детской дизартрии.

Степень нарушения речевой или артикуляционной моторики может быть различной. Условно выделяют три степени псевдобульбарной дизартрии: легкую, среднюю, тяжелую.

1. Легкая степень псевдобульбарной дизартрии характеризуется отсутствием грубых нарушений моторики артикуляционного аппарата. Трудности артикуляции заключаются в медленных, недостаточно точных" движениях языка, губ. Расстройство жевания и глотания выявляется неярко, в редких поперхиваниях. Произношение у таких детей нарушено вследствие недостаточно четкой артикуляционной моторики, речь несколько замедленна, характерна смазанность при произнесении звуков. Чаще страдает произношение сложных по артикуляции звуков: ж, ш, р, ц, ч. Звонкие звуки произносятся с недостаточным участием голоса. Трудны для произношения мягкие звуки, требующие добавления к основной артикуляции подъема средней части спинки языка к твердому нёбу.

Недостатки произношения оказывают неблагоприятные влияния на фонематическое развитие. Большинство детей с легкой степенью дизартрии испытывают некоторые трудности в звуковом анализе. При письме у них встречаются специфические ошибки замены звуков (т-д, ч-ц и др.). Нарушение структуры слова почти не наблюдается: то же относится к грамматическому строю и лексике. Некоторое своеобразие можно выявить только при очень тщательном обследовании детей, и оно не является характерным. Итак, основным дефектом у детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией в легкой степени, является нарушение фонетической стороны речи.

Дети с подобным нарушением, имеющие нормальный слух и хорошее умственное развитие, посещают логопедические занятия в районной детской поликлинике, а в школьном возрасте - логопедический пункт при общеобразовательной школе. Существенную роль в устранении этого дефекта могут оказать родители.

2. Дети со средней степенью дизартрии составляют наиболее многочисленную группу. Для них характерна амимичность: отсутствие движений лицевых мышц. Ребенок не может надуть щеки, вытянуть губы, плотно сомкнуть их. Движения языка ограниченны. Ребенок не может поднять кончик языка вверх, повернуть его вправо, влево, удержать в данном положении. Значительную трудность представляет переключение от одного движения к другому. Мягкое нёбо бывает часто малоподвижным, голос имеет назальный оттенок. Характерно обильное слюнотечение. Затруднены акты жевания и глотания. Следствием нарушения функции артикуляционного аппарата является тяжелый дефект произношения. Речь таких детей обычно очень невнятная, смазанная, тихая. Характерна нечеткая из-за малоподвижности губ, языка артикуляция гласных, произносимых обычно с сильным носовым выдохом. Звуки " a" и "у" недостаточно четкие, звуки "и" и "ы" обычно смешиваются. Из согласных чаще бывают сохранены п, т, м, н, к, х. Звуки ч и ц, р и л произносятся приближенно, как носовой выдох с неприятным "хлюпающим" призвуком. Выдыхаемая ротовая струя ощущается очень слабо. Чаще звонкие согласные заменяются глухими. Нередко звуки в конце слова и в сочетаниях согласных опускаются. В результате речь детей, страдающих псевдобульбарной дизартрией, оказывается настолько непонятной, что они предпочитают отмалчиваться. Наряду с обычно поздним развитием речи (в возрасте 5-6 лет) данное обстоятельство резко ограничивает для ребенка опыт речевого общения.

Подкорковая дизартрия возникает при поражении подкорковых узлов головного мозга. Характерным проявлением подкорковой дизартрии является нарушение мышечного тонуса и наличие гиперкинеза. Гиперкинез - насильственные непроизвольные движения (в данном случае в области артикуляционной и мимической мускулатуры), не контролируемые ребенком. Эти движения могут наблюдаться в состоянии покоя, но обычно усиливаются при речевом акте.

Меняющийся характер мышечного тонуса (от нормального к повышенному) и наличие гиперкинеза обусловливают своеобразные нарушения фонации и артикуляции. Ребенок может правильно произносить отдельные звуки, слова, короткие фразы (особенно в игре, в беседе с близкими или в состоянии эмоционального комфорта) и через мгновение он же оказывается не в состоянии произнести ни звука. Возникает артикуляторный спазм, язык становится напряженным, голос прерывается. Иногда наблюдаются непроизвольные выкрики, "прорываются" гортанные (фарингеальные) звуки. Дети могут произносить слова и фразы чрезмерно быстро или, наоборот, монотонно, с большими паузами между словами. Внятность речи страдает из-за неплавного переключения артикуляционных движений при произнесении звуков, а также из-за нарушения тембра и силы голоса.

Характерным признаком подкорковой дизартрии является нарушение просодической стороны речи - темпа, ритма и интонации. Сочетание нарушения артикуляционной моторики с нарушениями голосообразования, речевого дыхания приводит к специфическим дефектам звуковой стороны речи, проявляющимся изменчиво в зависимости от состояния ребенка, и отражается главным образом на коммуникативной функции речи.

Иногда при подкорковой дизартрии у детей наблюдается снижение слуха, осложняющее речевой дефект.

Для этой формы дизартрии характерным является то, что расстройства произношения носят раз­нообразный, а главное, непостоянный характер, зависящий от эмоционального состояния. Наблюдаются колебания тембра и громкости голоса, голос становится резким, хриплым. В ряде случаев наблюдается постепенное затухание голоса во время речи, и в конце он переход уже практически в шепот. Эмоцио­нальные оттенки в речи отсутствуют или же не выражены. Речь носит монотонный, однообразный характер. Нарушения звукопроизношения непостоянны и не являются однотипными. В ряде случаев более выражены нарушения артикуляции глас­ных звуков, по сравнению с согласными. В спокойном состоя­нии слова могут произноситься правильно и внятно, однако при внезапном развитии гиперкинеза наблюдается их значи­тельное искажение. Возможно появление непроизвольных вы­криков, отмечаются так называемые «прорывы» гортанных звуков. Мелодика речи оказывается значительно нарушенной. Страдающий экстрапирамидной дизартрией замечает свои де­фекты звукопроизношения. Однако в ряде случаев наблюдает­ся сочетание экстрапирамидной дизартрии с изменениями слуха по типу нейросенсорной тугоухости, отмечено, что нару­шения слуха, прежде всего, касаются слуха на высокие тоны.

Мозжечковая дизартрия характеризуется скандированной "рубленой" речью, иногда сопровождается выкриками отдельных звуков. В чистом виде эта форма у детей наблюдается редко.

Развитие мозжечковой дизартрии происходит в результате поражения непосредственно мозжечка, а также нервных воло­кон, осуществляющих его связи с различными отделами цен­тральной нервной системы, а также лобно-мозжечковых пу­тей. У Детей данный вид дизартрии встречается редко, при этом следует отметить, что мозжечковая дизартрия в чистом виде также встречается достаточно редко, а чаще наблюдается в сочетании с другими видами дизартрии и в структуре различ­ных неврологических синдромов. Данный вид дизартрии у де­тей встречается чаще всего при атонически-астатической форме детского церебрального паралича, а также при некото­рых других формах заболевания, осложненных астатически-атоническим синдромом. При обследовании пациента отме­чается снижение мышечного тонуса в мышцах языка и губ, язык становится тонким, как бы распластывается, а его по­движность значительно ограничивается. При мозжечковой дизартрии также имеет место непостоянство мышечного тону­са, его колеблющийся характер по типу дистоний, что приво­дит к затруднениям в ощущении и поддержании артикуля­ционной позы.

Движения языка теряют свой точный характер, при попыт­ках совершения тонких точных движений наблюдается выраженное дрожание его кончика (мелкий тремор). Движения языка приобретают несоразмерный характер с явлениями гипометрии или гиперметрии (соответственно, недостаточности или же избыточности движений).

Определяется парез мягкого нёба, оно провисает, затруд­няется жевание. Появляется назализация большинства произ­носимых звуков. Уменьшаются подвижность, объем, а также темп артикуляционных движений. Мимика становится вялой, невыразительной.

Речь имеет невнятный характер, значительно замедлена, резко затруднена координация речевого процесса. По выраже­нию некоторых исследователей, пациент «с трудом ворочает языком». Речь приобретает толчкообразный, скандированный характер, модуляция ударений нарушается. Голос, как прави­ло, затухает к концу фразы, в ряде случаев отмечаются выкри­ки отдельных звуков вне зависимости от их смыслового зна­чения.

Речь напоминает речь человека, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. При мозжечковой дизартрии наи­большие нарушения отмечаются при произношении звуков, когда необходима четкость артикуляции и дифференцированность движений. Прежде всего это относится к группе перед­неязычных звуков, а также губных звуков, для которых необходима определенная сила сокращений мышц артикуля­ционного аппарата.

При мозжечковой дизартрии также в значительном числе случаев имеют место проявления оральной диспраксии с на­рушением четкости кинестического восприятия в мышцах ре­чевого аппарата. В целом отмечается нарушение координации движений.

Походка становится шаткой, пациент с трудом сохраняет равновесие. Для выявления нарушений функций мозжечка существует целый ряд неврологических проб.

Под названием корковая дизартрия объединяют ряд мо­торных расстройств речи, причиной которых являются очаго­вые поражения центральной нервной системы в области коры головного мозга.

В настоящее время существование такой формы дизартрии как «корковая дизартрия», признается далеко не всеми авто­рами. В случаях взрослых пациентов иногда происходит сме­шивание корковой дизартрии с моторной афазией. Наличие противоречий во мнениях о существовании корковой дизар­трии обусловлено неточностями в имеющейся терминологии, а также отсутствием единого представления о механизмах ра­звития моторной алалии и афазии.

Эта форма дизартрии представляет большие трудности для выделения и распознавания. Отсутствует парез или паралич речевых органов, а также дискоординация в их работе. При этой форме нарушается произвольная моторика артикуляционного аппарата. По своим проявлениям в сфере звукопроизношения корковая дизартрия напоминает моторную алалию, так как, прежде всего, нарушается произношение сложных по звуко-слоговой структуре слов. У детей затрудняется динамика переключения от одного звука к другому, от одной артикуляционной позы к другой. Дети способны четко произносить изолированные звуки, но в речевом потоке звуки искажаются, возникают замены. Особенно трудны сочетания согласных звуков. При убыстренном темпе появляются запинки, напоминающие заикание.

Однако, в отличие от детей с моторной алалией, у детей с этой формой дизартрии не наблюдается нарушений в развитии лексико-грамматической стороны речи. Корковую дизартрию следует также отличать от дислалии. Дети с трудом воспроизводят артикуляционную позу, их затрудняет переход от одного звука к другому. При коррекции обращает на себя внимание тот факт, что дефектные звуки быстро исправляются в изолированном произнесении, но с трудом автоматизируются в речи.

Понимание речи, письмо и чтение остаются сохранными.

В зависимости от локализации поражения в коре голов­ного мозга различают два вида корковой дизартрии. Первый вид - корковая кинестическая постцентральная дизартрия (некоторые авторы называют этот вид афферентной корко­вой дизартрией). Возникает вследствие поражения постцен­тральной извилины коры головного мозга. Как правило, по­ражение головного мозга носит односторонний характер, при этом поражается доминантное, чаще всего это левое, по­лушарие головного мозга.

В основе корковой кинестической дизартрии лежит апраксия кинестического типа. При этой форме заболевания на­блюдается распад кинестических обобщенных схем атрикуляции шумовых признаков звуков в структуре слога, в результате чего имеются значительные трудности различения соответ­ствующих артикуляционных укладов. Помимо кинестическои диспраксии артикуляционного аппарата, диспраксия кине­стического типа отмечаетсяв и речевой мускулатуре, и в му­скулатуре пальцев рук.

У ребенка, страдающего корковой кинестическои дизар­трией, отсутствует праксис позы, значительные трудности возникают при переходе от артикулемы к артикулеме. При об­следовании отмечается, что характеристики голоса и тембра речи остаются ненарушенными. При корковой кинестиче­скои дизартрии описываются замены в ходе речи шумовых признаков речи, признаков места образования, что особенно выражено в случаях язычных согласных, признаков способа образования, что особенно выражено в случаях аффрикат, а также шипящих, признаков твердости и мягкости.

Таким образом, корковая кинестическая дизартрия про­является прежде всего нарушениями артикуляции звуков - ее неправильностью и нечеткостью. При этом ребенок, страдаю­щий данной формой дизартрии, слышит совершаемые им ре­чевые ошибки и пытается активно исправить дефекты и най­ти правильную артикуляцию. Эти попытки, однако, приводят к нарушениям плавности речи, и в итоге она становится неч­ленораздельной, замедленной.

Нарушения артикуляции при корковой кинестическои ди­зартрии носят непостоянный характер, изменчивы. В связи этим замены звуков в большинстве случаев являются неодноз­начными (например, [п] - [м], [б] - [п], [п] - [ф], [п] - [т]). Следует помнить, что искажение определенного шумового признака, вне зависимости от степени выраженности наруше­ний, может отмечаться далеко не во всех случаях.

При обследовании необходимо учитывать, что в легких случаях кинестическои корковой дизартрии попытки ребенка активно исправлять дефекты речи под контролем слуха могут приводить к так называемому «застреванию», затруднению при произнесении определенных звуков, что может непра­вильно трактоваться как заикание.

При данной форме дизартрии в наибольшей степени стра­дает звукопроизношение согласных, так как ребенок-дизартрик испытывает значительные трудности при определении места и способа звукообразования. Основной проблемой при этом является выбор и проведение дифференцировки артику­ляционных укладов.

Следующая форма корковой дизартрии носит название ки­нетической премоторной корковой дизартрии (или, по назва­нию некоторых авторов, — эфферентная корковая дизартрия). Данный вид корковой дизартрии возникает в результате пора­жения прецентральной извилины (ее нижнего отдела) коры головного мозга. Как и в предыдущем случае, поражение но­сит односторонний характер и касается доминантного (чаще всего, левого) полушария головного мозга. При данном виде поражения развивается кинестетическая артикуляторная апраксия. Для нее характерен распад полученных двигательных на­выков, в том числе и артикуляторных, на отдельные движе­ния-компоненты, входящие в состав целого действия. При этом наблюдается повторение одних и тех же определенных компонентов движения. Происходит распад обобщенных схем сложного артикуляторного действия, затрудняются пере­ходы, переключения с одного действия на другое, со звука на следующий звук. При этом также как и при кинестетической корковой дизартрии не происходит нарушений голосообразования, изменений тембра речи. Выявлено, что ритмические структуры слов стремятся к превращению в цепочки открытых ударных слогов.

При этом произношение согласных звуков напряжено, звуки, оказавшиеся в начале или же в конце слова, в ряде слу­чаев удлиняются или носят толчкообразный характер. Проис­ходит замедление речи. Производится замена щелевых звуков на смычные. При этом переходные фазы артикуляции в ряде случаев становятся отдельными самостоятельными звуками, так происходит вставка звуков. В стечениях согласных наблю­даются пропуски звуков, аффрикаты упрощаются, распадают­ся на составные звуки. Появляются персеверации и многочи­сленные замены. Согласные звуки заменяются на смычные, происходят замены звонких звуков на глухие, а мягких - на твердые звуки. Выраженное избыточное напряжение артику­ляции опосредованно в результате приводит к увеличению громкости голоса и, при этом, проявлению избирательных оглушений звонких согласных звуков. Артикуляторные дви­жения при кинестетической корковой дизартрии становятся медленными, а также инертными. По мнению ряда авторов, фонетический дефект при корковой кинетической дизартрии в большей степени походит на наличие искажений слоговой структуры (пропуски, персеверации, различные перестановки слогов), однако ей также присущи повторы, пропуски, множе­ственные замены звуков.

При обследовании ребенка с подозрением на дизартрию или при проведении дифференциального диагноза между раз­личными ее формами следует помнить, что при всех видах корковой дизартрии отсутствуют нарушения дыхания, голоса, повышенное слюноотделение. У одного ребенка, страдающе­го корковой дизартрией, возможно выявление одновременно характерных признаков обоих видов расстройств - кинетиче­ского и кинестического. В самых легких и простых случаях корковой дизартрии наблюдается лишь замедление темпа тон­ких высокодифференцированных движений мышц языка, и особенности его кончика, что в результате приводит к замед­лению звукопроизношения переднеязычных звуков. Соглас­ные, для произношения которых требуется поднятие кончика языка вверх, в этих случаях могут заменяться дорсальными жуками, для произношения которых необходимо опускание спинки и кончика языка.

Наиболее часто встречающейся в детской практике логопе­да является псевдобульбарная дизартрия.

Е. Н. Винарская сделала вывод о том, что синдром представляет крайнюю степень сниженной речевой активности. Он возникает при дисфункции неспецифических активирующих структур преимущественно мезэнцефального и диэнцефального уровня центральной нервной системы, не­зависимо от этиологии очага поражения (опухоль, травмы, нарушения кровообращения, отравление барбитуратами и препаратами фенотиазинового ряда, соматогенные интокси­кации).

Избирательное снижение речевой активности было впер­вые отмечено К. Клейстом и названо «antriebsmangel der sprache» (недостаточность побуждения к речи). Сниженная речевая активность, в том числе произноси­тельная, наблюдается на фоне более или менее выраженной двигательной и общей психической инактивности.

Опишем стадии развития этого синдрома, завершающиеся акинетическим мутизмом.