Вопросы для самоконтроля

1. Раскройте механизм возникновения функциональных нарушений голоса.

2. Перечислите основные причины развития фононеврозов и фонопонозов.

3. Охарактеризуйте основные акустические признаки гипертонусной и гипотонусной дисфо­ний.

2. Определите сходство различие гипертонусных и спа­стических дисфоний.

4. Назовите субъективные жалобы людей, страдающих гипертонусны­ми дисфониями.

5. Назовите основные причины развития фонастении.

6. Объясните значение принципа «диагностики от противного» при опреде­лении функционального или органического характера нарушения функ­ции голосового аппарата?

7. Перечислите группы факторов, которые, на ваш взгляд, играют наиболее значи­мую роль в возникновении дисфонии у педагогов, дошкольников.

8. Укажите причины возникновения функциональной афонии.

9. Объясните механизм нарушений смыкательной способности голосовых складок при функциональной афонии.

10. Представьте диагностические критерии для дифференциальной диагностики органической и функциональной афонии.

11. Назовите основные причины, вызывающие нарушения мутации.

12. Перечислите основные виды нарушений мутации.

13. Опишите акустические особенности мутационной дисфонии.

Тема 12. Фонопедическое воздействие при устранении органических голосовых расстройств

План:

1. Общие подходы к коррекции нарушений голосовой функции при органических заболеваниях.

2. Основные этапы фонопедической коррекции как комплекса педагогического воздействия при органически обусловленных нарушениях голосовой функции.

3. Восстановление голоса после хирургических вмешательств на гортани.

4. Механизмы восстановления нарушенной фонации при парезах и параличах гортани.

5. Организация логопедической помощи детям и взрослым, страдающим различной патологией голоса.

Литература:

1. Алмазова, Е. С. Логопедическая работа по восстановлению голоса у детей / Е. С. Алмазова. – М. : Академия, 2006. – 168 с.

2. Дмитриев, Л. Б Фониатрия и фонопедия / Л. Б. Дмитриев, Л. М. Телеляева, С. Л. Таптапова, И. И. Ермакова. – М. : Медицина, 2001. – 223 с.

3. Логопедия / под ред. Л. С. Волковой, с. Н. Шаховской. – м. : владос, 2008. – 680 с.

4. Лаврова, Е. В. Нарушения голоса / Е. В. Лаврова, О. Д. Коптева, Д. В. Уклонская. – М. : Издательский центр «Академия», 2006. – 128 с.

5. Лаврова, Е. В. Логопедия. Основы фонопедии / Е. В. Лаврова. - М. : Издательский центр «Академия», 2007. – 144 с.

6. Хрестоматия по логопедии (извлечения и тексты): Учебное пособие в 2-х томах / под ред. Л. С. Волковой, В. И. Селиверстова. – М. : ВЛАДОС, 2008. – 560 с.

Фонопедическая коррекция при органически обусловленных нарушениях голосовой функции организуется с учетом следующих факторов:

1) характера нарушения голосовой функции;

2) сохранности анатомических структур, обеспечивающих акт фонации;

3) возможности активизации компенсаторных механизмов;

4) возраста больного;

5) продолжительности голосового нарушения, содержания и результативности медицинского лечения;

6) требований к голосовой функции пациента (профессиональ­ное использование голоса, отсутствие специальных требований к качеству голоса).

Наиболее сложной становится задача восстановления фонатор­ной функции у профессионалов голоса, поскольку значительно возрастают требования к силе, выносливости, эстетическим ка­чествам «акустического продукта». Особую категорию пациентов составляют также дети с выраженными расстройствами фонации, ибо логопед в данном случае вынужден не только решать задачи максимального улучшения акустических параметров и выносли­вости голоса, но и проводить коррекцию нарушений динамики речевого развития, стимулировать коммуникативную активность ребенка. В пожилом возрасте на передний план выходит необходи­мость восстановления коммуникативной функции.

Все этапы фонопедической коррекции при органически обу­словленных нарушениях голоса осуществляются под непосред­ственным контролем врача как одним из компонентов общей комплексной реабилитации больных.

Построение стратегии и тактики коррекционной работы, пла­нирование комплекса реабилитационных мероприятий организу­ются на основе анализа нарушенных и сохранных структур голо­сового аппарата и требований к качеству голоса самого пациента. Учет указанных требований позволяет выделить три варианта фо­нопедической терапии: нормализация нарушенных функций; их компенсация по принципу «обходного пути»; формирование за­местительных механизмов фонации с использованием сохранных анатомических структур.

При дисфониях и афониях, не сопровождающихся грубыми нарушениями анатомической структуры голосового аппарата, ко­торые являются следствием его неправильного использования, определяющей причиной заболевания оказываются изменения энергетических параметров фонаторного акта. К таким вариантам относятся нарушения голоса при профессиональных ларингитах, при возникновении узелков на голосовых складках. Задача фоно-педии состоит в нормализации механизма голосообразования и голо­соведения. Пациенты обучаются наиболее эргономичным и физио­логичным способам фонации, позволяющим значительно снизить нагрузки на голосовой аппарат при сохранении высокого коэф­фициента полезного действия. В случае необратимого нарушения анатомической структуры или иннервации органов голосового аппарата ведущей целью фоно-педии становится компенсация нарушенной функции за счет сохран­ных структур. К таким вариантам относятся нарушения голоса вследствие парезов и параличей, а также резекции гортани.

При полном отсутствии либо обширном анатомическом дефекте голосообразующего органа фонопедическая коррекция направле­на на формирование заместительных механизмов фонации. Такая задача бывает обусловлена некоторыми типами резекции гортани и ларингэктомии, двусторонними параличами гортани. В коррек-ционную работу при органически обусловленных нарушениях фо-наторной функции входят следующие обязательные компоненты.

1. Психокоррекционная работа (беседы, встречи и собеседова­ния больного с бывшими пациентами, прослушивание записей восстановленного голоса).

2. Дыхательная гимнастика, укрепление артикуляционного ап­парата и мышц гортани.

3. Постановка голоса.

4. Автоматизация и введение голоса в речь (вокальные упраж­нения).

Указанные компоненты фонопедической работы целесообраз­но распределить на два этапа: подготовительный (включает 1-й и 2-й компоненты) и основной (3-й и 4-й компоненты).

Вне зависимости от предполагаемой фонопедической тактики коррекционная работа должна начинаться сразу же после стиха­ния острого периода заболевания или спустя 2-3 недели после операции по согласованию с лечащим врачом. К коррекции голо­са при парезах и параличах можно приступать на 7-10-й день после операции.

Рассмотрим особенности коррекционной работы при различ­ной тактике восстановления нарушенных фонаторных функций

Нормализация голосовой функции. При наличии стойкого вос­палительного процесса или изменения структуры голосовых скла­док вследствие неправильного голосоведения, например по типу узелков, можно отметить изменение самого механизма голосообразования. Помимо анатомических нарушений вследствие стойко­го болевого раздражения в коре головного мозга возникает очаг охранительного торможения, что искажает возможность проведе­ния импульсов. Вследствие этого на ранних этапах заболевания преобладает гипертонусный механизм голосообразования, а на поздних - гипотонусный. Голосовой аппарат теряет возможность рационального экономичного использования энергии, что сни­жает его коэффициент полезного действия (КПД).

Соответственно фонопедическая коррекция, предусматрива­ющая нормализацию фонаторной функции, осуществляется по­средством следующих действий.

На подготовительном этапе усилия направлены прежде всего на подавление патологического механизма фонации (режим мол­чания). Большинство исследователей считают, что применять ре­жим молчания надо в течение 10 дней. При этом решаются две задачи: подавляется дальнейшее развитие патологических навы­ков и снижается нагрузка на голосовой аппарат. В последующие 5 — 10 дней соблюдается охранительный режим, во время которо­го исключается использование даже шепота.

Коррекционно-психологическая работа (психотерапевтические беседы, встречи больных с бывшими пациентами и т.п.) ставит своей целью нормализацию состояния нервной системы, форми­рование мотивации к активному участию в лечении, стремления к выздоровлению.

И наконец, повышение КПД голосового аппарата достигается посредством постоянно проводимых дыхательных упражнений.

На основном этапе в процессе целенаправленных упражнений и массажа достигается нормализация мышечного тонуса в вокаль­ной, дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Пациенты учат­ся осознанно управлять механизмом голосоведения, при котором голосовой аппарат функционирует в физиологически наиболее благоприятном режиме (регулирование ритма и координация ды­хания, умение использовать мягкую атаку в удобных регистрах, увеличивать силу и объем звука за счет правильно избранных опор и резонанса).

Завершается этот этап закреплением навыков голосообразова­ния и голосооформления в живом речевом потоке. Закрепление навыков фонации в речи сочетается с вокальными упражнениями в форте - пиано (громко-тихо), крещендо-диминуендо (с уве­личением и уменьшением силы звука) и т.д.

Занятия основного этапа должны проводиться ежедневно 2 раза в день самостоятельно и 1 - 2 раза в неделю с логопедом.

В случае рецидива весь комплекс повторяется в несколько усе­ченном виде.

Компенсация нарушенных функций голосового аппарата. Это одна из наиболее распространенных и динамично развивающих­ся форм фонопедической помощи. За последние 5 лет резко рас­ширился спектр хирургических вмешательств в области головы и шеи, что часто осложняется парезами и параличами гортани. Для подобных случаев логопеды вынуждены искать дополнительные компенсаторные механизмы восстановления нарушенных функ­ций в ситуации отсутствия отдельных компонентов голосового аппарата.

К процессу компенсации подключаются все сохранные ком­поненты, даже рубцы, возникшие после операции. Приступать к коррекционной работе следует не позднее 6 месяцев после нача­ла заболевания, оптимальным признается срок в 1,5 - 2 недели.

Важнейшим звеном подготовительного этапа становится пси­хотерапия, направленная на предотвращение развития невроти­ческих наслоений и формирование мотивации лечебных действий, совместных с логопедом, но реализуемых самим пациентом.

Особое внимание уделяется отработке, а иногда и восстанов­лению физиологического дыхания (выполнение упражнений «губ­ная гармошка» по 5-15 раз в день в течение 16-90 с). В процессе специальных упражнений и массажа укрепляется мускулатура шеи, наружных и внутренних отделов гортани.

В задачи основного этапа входит постановка голоса (методика подачи звука в «маску»; отработка сонорных согласных [м] и [н] в сочетании с гласными «ма-на-ма, мо-но-мо» и т.д. в различном темпе и ритме); введение голоса в речь, закрепление сформиро­ванных синергии в вокальных упражнениях.

Используя рефлексотерапию в сочетании с форсированными голосовыми упражнениями, обычно за 2 недели удается добиться значительного улучшения голосовой функции. В тех случаях, ког­да начало коррекционной работы откладывается на 3-6 месяцев и более, нередко развивается атрофия парализованной голосовой складки или наступает резкое ограничение подвижности рубца, что становится неблагоприятным прогностическим фактором для восстановления голосовой функции.

Формирование заместительных механизмов фонации. Этот реа­билитационный процесс строится с учетом сохранных анатоми­ческих структур и общего состояния больного.

При сохранности вестибулярных складок возможна выработка вентрикулярного голоса. При ларингэктомии (удалении гортани) рекомендуется постановка эзофагального (пищеводного) голоса. В сложных случаях - при невозможности постановки или непри­емлемости эзофагального голоса для пациента - используются специальные голосовые протезы (более подробно этот вопрос бу­дет рассмотрен в темах 3.6 и 3.7).

Формирование заместительных механизмов фонации следует начинать как можно раньше. При удовлетворительном состоянии больного реализация подготовительного этапа возможна непо­средственно после снятия операционных швов. Противопоказа­ниями к таким занятиям могут стать метастазы, сужение пищево­да, гипертоническая болезнь, глоточные свищи.

На подготовительном этапе работа логопеда направлена на ук­репление мышц шеи больного, активизацию диафрагмы и меж­реберных мышц; на нормализацию темпа и ритма дыхания, об­щее укрепление организма человека, перенесшего столь значи­тельную травму.

На основном этапе целью коррекционного воздействия стано­вится решение следующих задач:

- формирование псевдоголосовой щели;

- вызывание эзофагального (пищеводного) голоса;

- его отработка в отдельных фразах;

- введение полученного навыка голосообразования в речь.

Вне зависимости от этиологии и тяжести голосового наруше­ния по окончании коррекционной работы требуется дальнейшее комплексное (медико-психолого-педагогическое) сопровождение больного с целью постоянного поддерживающего контроля за со­стоянием голосовой функции, при необходимости - для динами­ческой корректировки комплекса рекомендованных упражнений.

Восстановление голоса после хирургических вмешательств на гортани

Наличие стойкого патологического процесса (опухолевого, воспалительного, травматического) или угрожающего жизни со­стояния (стеноз гортани, инородное тело) является показанием к проведению хирургического вмешательства, цель которого, как правило, состоит в улучшении функции дыхания, удалении по­раженных тканей, реконструкции пораженных опухолью органов.

Разработка эффективных методов лечения больных раком гор­тани является одной из актуальных проблем ЛОР-онкологии. Органосохраняющее направление предполагает радикальное удале­ние опухоли при максимально полном сохранении или восста­новлении функции оперированного органа. Реализация данных задач осуществляется с использованием целого спектра хирурги­ческих приемов и методов. Ларингологические операции проводят с использованием двух подходов: наружного (экстраларингеального) и перорального (с доступом через ротовую полость прямым и непрямым методами). Благодаря улучшению ранней диагности­ки, усовершенствованию методики и техники операций, широ­кому применению антибиотиков хирурги и онкологи стали расши­рять показания к выполнению щадящих хирургических вмеша­тельств по поводу злокачественных новообразований гортани.

Вмешательства подобного рода позволяют сохранить основную функцию гортани - дыхательную и сохранить проходимость ды­хательных путей. Однако даже после щадящего хирургического лечения новообразований гортани, когда удаляется какая-либо часть органа, остаются ярко выраженные нарушения голосовой функции, которые в 80 % случаев не восстанавливаются спонтан­но и требуют специальной логопедической коррекции.

За последнее время разработан и применяется в практике ряд модификаций щадящего хирургического лечения опухолей горта­ни - резекций. Большинство из них производится со вскрытием просвета гортани.

1. Хордэктомия - удаление голосовой складки. Во время опера­ции после иссечения голосовой складки и окружающей слизис­той поверхности рана ушивается. В результате значительно страда­ют акустические характеристики голоса. Если во время операции удается сформировать голосовую складку, прогноз восстановле­ния голосовой функции оказывается более благоприятным.

2. Передняя резекция - удаление передних отделов щитовидно­го хряща вместе с подлежащими тканями и опухолью. Гортань ушивается наглухо.

3. Переднебоковая резекция - удаление части щитовидного хря­ща с оставлением рожка хряща.

4. Удаление надгортанника - операция проводится достаточно редко: весьма велик риск гибели больного от аспирационной пнев­монии в послеоперационном периоде.

5. Горизонтальная надскладочнаярезекция - удаляется часть щитовид­ного хряща над складками. Голос страдает в наименьшей степени.

6. Гемиларингэктомия - удаление половины гортани со сторо­ны поражения опухолью.

7. Субтотальная резекция гортани — удаляется половина горта­ни и часть гортани на стороне, противоположной поражению.

При обширных хирургических вмешательствах, сопровождаю­щихся удалением значительной части слизистой оболочки и мы­шечного слоя, условия голосообразования существенно изменя­ются. Качество голосовой функции в послеоперационном периоде зависит от объема хирургического лечения, а также от локализа­ции опухоли. В большинстве случаев при локализации очага пора­жения в области голосовых складок больной полностью теряет способность к голосообразованию.

В зависимости от исходного анатомического дефекта возмож­ны следующие варианты восстановления голосовой функции.

1. Использование сохранных анатомических составляющих для восстановления голосообразующей функции гортани.

2. Включение гортанных заместительных механизмов.

3. Формирование внегортанных заместительных механизмов.

4. Использование голосовых протезов.

5. Пластико-хирургические методы реабилитации. Рассмотрим особенности реализации каждого из перечислен­ных вариантов тактики восстановления голоса.

Использование сохранных анатомических структур для форми­рования нового механизма голосообразования. В ходе коррекционной работы возможно использование следующих подходов:

- активизации анатомически измененной голосовой складки (или половины гортани) путем увеличения силы и амплитуды колебательных движений, как бы «настройки» их частоты;

- активизации сохранной голосовой складки (или половины гортани) для увеличения способности к соприкосновению с из­мененной ее частью или с оставшимся после хирургического вме­шательства рубцом;

- укрепления наружных мышц гортани для сокращения про­странства между голосовыми складками.

Включение гортанных заместительных механизмов. Мобилиза­ция всех доступных способов фонации в состоянии обеспечить звуковой компонент экспрессивной речи с использованием нехарактер­ных для нормальной фонации ларингеальных анатомических струк­тур. В коррекционной работе возможны следующие направления:

- формирование вентрикулярного способа продуцирования голоса. Вентрикулярный голос генерируется целиком или частич­но колебательными движениями вентрикулярных складок. Он от­личается низкой тональностью, узким тоновым диапазоном и монотонностью; сила звучания значительно снижена;

- обращение к ариэпиглоттальному способу голосообразования. Реализуется он путем приближения надгортанника к черпаловидным хрящам под действием ариэпиглоттальной мышцы. Колеба­тельные движения совершаются только надгортанником, причем лишь в вертикальной полости. Голос отличается монотонностью, слабостью, наличием сильного придыхательного компонента. От­мечается выраженная одышка.

Формирование внегортанных заместительных механизмов. К этим формам реабилитации приходится прибегать при удалении горта­ни (чаще всего в связи со злокачественными опухолями), при двусторонних ее параличах или полной непроходимости вслед­ствие рубцового стеноза. Дыхание больного осуществляется через трахеостому. Известны три варианта внегортанных механизмов го­лосообразования - буквальный, фарингеальный и эзофагальный.

Буккалъный голос по акустическим характеристикам собствен­но нельзя и считать голосом. Экспрессивная речь представлена в нем исключительно шумом, продуцируемым в результате прохож­дения и задерживания в ротовой полости воздуха при сознатель­ном поддержании сужений во рту, образуемых передней частью языка, нёбом и губами. Фонация приобретает характер шепота и ограничена продуцированием нескольких губных и язычных со­гласных. Производимая «речь» невнятна и трудна для восприятия, так как совершенно лишена гласных. Такой способ голосообразо­вания нередко развивается у детей, с раннего возраста страда­ющих стенозом гортани в выраженной степени.

Фарингеальный голос отличается более богатым звуковым со­ставом, чем буккальный. Он продуцируется при прохождении воз­духа в большом объеме (50-60 мл) и задержке его в полости гипофаринкса в местах сужений, образованных спинкой языка и мягким нёбом или, реже, корнем языка и задней стенкой глотки. Иногда он бывает довольно понятным, однако озвученная им речь неприятна и мучительна для слушателя.

Эзофагальный голос представляет собой истинный голос согласно физическим и фонетическим признакам, но продуцируется он различными способами, использующими для голосообразования анатомические элементы, не участвующие в формировании есте­ственного голоса. Такой способ продуцирования голоса оказыва­ется неоценимым для больных, у которых удалена гортань и, следовательно, отсутствуют любые анатомические возможности для осуществления нормальной фонации.

Такие больные, выйдя из наркоза, осознают, что они полно­стью утратили функцию звуковой экспрессивной речи. Они теряют самостоятельность во взаимодействии с окружающими, чувству­ют свою неполноценность, оторванность от общества и от обще­ния, тяжело переживают сложившуюся ситуацию. Овладение эзофагальным голосом оказывается для них возможностью полной социальной реабилитации.

Логопедическая работа в данном случае направлена на выра­ботку и автоматизацию внегортанного заместительного механиз­ма фонации с использованием вновь образованной так называе­мой псевдоголосовой щели. Голос, полученный таким образом, принято называть псевдоголосом - это истинный голос по своим физическим и фонетическим признакам, но для его образования используются анатомические структуры, нехарактерные для это­го процесса в норме. Генератором звука псевдоголоса становятся складки слизистой оболочки устья пищевода на уровне IV-VI шейных позвонков. Возможность формирования фонем осуществ­ляется за счет сохранных анатомических структур. Основная слож­ность при пользовании этим голосом состоит в обеспечении энер­гетической базы фонации, доставке воздушной струи. Функцию воздушного резервуара берет на себя пищевод.

Несмотря на большие возможности для научения эзофагальному голосу, часть больных с экстирпированной гортанью не могут им овладеть или овладевают в недостаточной степени, некоторых такой голос не удовлетворяет. В ряде случаев использование эзо-фагального голоса оказывается невозможным из-за стенозов пи­щевода, удаления или пересечения глоточных мышц или нервных волокон, обеспечивающих движения глоточно-пищеводного сег­мента, тугоухости и глухоты больного, его преклонного возраста.

Использование голосовых протезов

Голосовые протезы - это аппараты, производящие звук, замещающий нормальную фона­цию. Существует множество разнообразных конструкций таких приборов. Широкое распространение получил электрический го­лосовой протез, или электрогортань, используются также трубки Тиккиони в форме мундштуков и пневматические протезы. Одна­ко необходимо подчеркнуть, что применение голосовых протезов можно допустить лишь в крайних случаях, когда все возможности голосовой реабилитации исчерпаны.

В конструкции электрогортани звук продуцируется механичес­ким вибратором, получающим питание от стандартных аккумуля­торов или иных элементов питания. Звук характеризуется посто­янной тональностью, не имеет модуляций и поэтому при воспри­ятии на слух производит впечатление неживого или похожего на голос робота. Разборчивость речи значительно снижена из-за по- стоянного присутствия дополнительных шумов. Ее громкость не превышает силового диапазона негромкой беседы. Озвучивание речи осуществляется двумя способами.

1. С помощью аппаратов «Виброларинкс» («Голос», «Servox», «Au-гех», «Amplivox» и др.), имеющих цилиндрическую форму. При поль­зовании ими мембрана прижимается к одной из латеральных поверх­ностей шеи. Колебания, создающие звук, передаются по тканям в глотку и ротовую полость, где звук трансформируется по нормаль­ному механизму артикуляции.. Применение этих аппаратов возмож­но при сохранной эластичности мышц шеи и диафрагмы рта.

2. При рубцовом склерозе тканей используются трубки Тиккио-ни, имеющие форму мундштука. Они представляют собой тоноге-нераторы с фиксированным изменением тональности. Продуциру­емый звук по трубочке направляется в полость рта. Пуск прибора осуществляется нажатием маленькой кнопки на одной из сторон трубки. Во время разговора трубку надо постоянно держать во рту; в его полости продуцируемый звук артикулируется по обычному механизму. Озвученная речь, создаваемая с помощью этого аппа­рата, понятна окружающим и достаточно хорошо слышна.

В пневматических голосовых протезах звук производится мемб­раной (чаще всего резиновой), которую приводит в действие струя воздуха, выходящего из легких во время выдоха. Вибрирующая пластинка вмонтирована в трахеостому, и получаемый звук по трубке отводится в ротовую полость. Звук, продуцируемый этим прибором, довольно приятен и наиболее схож с естественным голосом благодаря возможности модулировать его по силе и до известной степени по тональности.

В настоящее время разработаны пневматические протезы двух видов: съемные, накладываемые на трахеостому во время разго­вора и придерживаемые рукой (типа ларингофона «Des-maneb»), и специальные канюли, имеющие достаточно сложное устрой­ство («Ампливокс», «Romieu»), которые высвобождают руку боль­ного при разговоре и поэтому более удобны. Однако в настоящее время пневматические протезы находят все меньшее применение.

Пластико-хирургические методы реабилитации голоса. Хирурги­ческие методики восстановления голосовой функции основывают­ся на принципе создания связи (шунта) между трахеей и пищево­дом. Ведущим в этом направлении реабилитации голосообразования является метод трахеопищеводного шунтирования с протези­рованием, при котором в созданный шунт помещается голосовой протез. Наиболее хорошо зарекомендовали себя протезы «Provox» (Швеция) и «Blum-Singer» (США). Корпус этих протезов выполня­ется из медицинского силикона и имеет защитный клапан, кото­рый работает только в направлении трахея — пищевод, т.е. пропус­кает выдыхаемый воздух в пищевод, а при прохождении пищи бло­кирует ее попадание в дыхательные пути. Фланцы на концах протеза обеспечивают его фиксацию в просвете трахеопищеводного шунта. После проведенной пластической опе­рации по восстановлению голоса голо­совой протез оказывается на уровне трахеостомы - между задней стенкой тра­хеи и передней стенкой пищевода. Основной его функцией является пода­ча воздуха, необходимого для голосооб-разования, т.е. обеспечение адекватной энергетической базы для фонации. Да­лее процесс фонации становится ана­логичным описанному при пищеводном варианте. Этот способ фонации также можно отнести к категории внегортанных заместительных механизмов с ис­пользованием в качестве генератора зву­ка глоточно-пищеводного сегмента.

Однако воздушная струя достаточной силы будет проходить че­рез голосовой протез только в том случае, если больному удастся предотвратить ее утечку наружу через отверстие трахеостомы. В боль­шинстве случаев это достигается благодаря обтурации просвета тра­хеостомы при помощи большого пальца руки. Причем движения пальца следует координировать с процессом речи, так как во вре­мя вдоха трахеостома должна оставаться открытой. Кроме того, пациент вынужден использовать для озвучивания полученной воз­душной струи непривычные для него анатомические структуры.

С педагогической точки зрения это, безусловно, процесс вы­работки новых умений и навыков, требующий от обучающегося усилий, направленных на координацию действий по обеспече­нию адекватного вдоха, направлению в голосовой протез выдыха­емой воздушной струи, а также ее озвучиванию.

В результате успешного обучения управлению протезом паци­ент получает возможность пользоваться голосом той же частоты, что и псевдоголос, поскольку генератор звука остается общим. А значит, остается прежней и высота основного тона, т.е. соот­ветствует грубому низкому мужскому голосу, при восприятии на слух похожему на голос больного простудным заболеванием. Без­условным преимуществом оказывается увеличение времени мак­симальной фонации, которое при условии адекватного обеспече­ния речевого выдоха приближается к норме. К сожалению, недо­статком этого метода восстановления голосовой функции является крайняя непродолжительность сроков пользования протезами.