Тема 11. Функциональные расстройства голосовой функции

План:

• Этиология функциональных нарушений голоса.

• Классификация функциональных нарушений голоса.

• Гипертонусные нарушения голоса. Спастическая дисфония.

• Гипотонусные нарушения голоса.

• Фонастения.

• Нарушения голоса в период мутации. Виды патологической мутации.

• Характеристика функциональной афонии. Виды афонии, причины ее возникновения.

• Психологические особенности лиц с функциональной афонией.

• Нарушения голоса при соматических заболеваниях.

Функциональные нарушения голоса – не сопровождаются анатомическими изменениями в голосовом аппарате.

ФНГ связаны с временными, преходящими изменениями в функции гортани и голосовых складок (гиперемия, отечность, утолщение, недостаточность смыкания голосовых складок), и в процессе соответствующего медикаментозного лечения, голосового покоя, фонопедических занятий может быть восстановлен нормально звучащий голос.

В основном наблюдаются у людей ослабленных, при различных соматических и инфекционных заболеваниях, заболеваниях ВДП, пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания.

Центральные

Психогенная, истерическая афония – отсутствие голоса, обусловленное функциональной недостаточностью голосовых мышц. Характерно отсутствие звучного голоса при сохранной способности к громкому кашлю и смеху.

Периферические

Гипертонусные (повышение тонуса мышц гортани и г/с во время фонации) и гипотонусные дисфонии (снижение тонуса мышц гортани и нарушение двигательной активности г/с во время фонации), фонастения (дискоординация дыхания, фонации, артикуляции и функции резонаторных полостей на фоне невротической предрасположенности с резко выраженным снижением способности к полноценному выполнению голосовой нагрузки), патологическая мутация.

Под функциональными дисфониями голосового аппарата пони­мают нарушения голоса, при которых не выявляется органиче­ских повреждений.

Механизм их возникновения заключается в нарушении коор­динации процессов дыхания, голоса, артикуляции и проявляется множеством субъективных симптомов, которые распределяются на две основные группы — общеневрологические и местные рас­стройства.

К общеневрологическим расстройствам относят своеобразное поведение больного: тревожные и мрачные переживания, угне­тенное состояние, опасение неблагоприятного исхода лечения, повышенную раздражительность, неустойчивость настроения, вспыльчивость, иногда апатию, нарушение сна. Местные прояв­ления характеризуются изменением голоса, сенсорными и секре­торными расстройствами.

Функциональные голосовые нарушения преимущественно на­блюдаются у людей, ослабленных различными соматическими и инфекционными заболеваниями, страдающих хроническими за­болеваниями верхних дыхательных путей, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания. Акустические про­явления функциональных дисфоний не имеют ярко выраженной специфичности и на слух сходны с другими вариантами наруше­ний функции голосового аппарата, характеризуются искажения­ми силы и тембра голоса, изменением его диапазона.

За последние годы резко возросло число людей, страдающих функциональными расстройствами голосового аппарата, что свя­зано, по мнению многих исследователей, с увеличением нагруз­ки на нервную систему и психику человека. Заболевания горта­ни, затрудняющие речевое общение, снижают работоспособность и для многих создают угрозу профессиональной непригодности. Рассмотрим отдельные формы функциональных нарушений го­лоса.

Квалификация дисфонии как функциональной осуществляет­ся по принципу «от противного», т.е., если при тщательном ос­мотре у пациента с акустическими нарушениями не обнаружива­ются органические повреждения голосового аппарата, такие дис­фонии квалифицируют как функциональные.

Анализировать этиологию дисфонии можно с двух позиций: во-первых, исходя из определения ядра патологического процесса в голосовом аппарате, обусловившего нарушения акустических свойств голоса и возникновение патологических ощущений у больного, и, во-вторых, учитывая своеобразие патологического фактора, нарушившего координированную работу голосового ап­парата.

Первая точка зрения принадлежит М.И.Фомичеву, ко­торый все причины возникновения функциональных нарушений голоса делит на три группы: 1) патологические изменения в мыш­цах гортани; 2) патологические изменения в органах и систе­мах, принимающих участие в голосообразовании; 3) патологи­ческие изменения в органах и системах, не входящих в голосо­вой аппарат.

Вторая позиция отражена в работах J. Perello, который выделяет дисфонии, возникшие на почве патологического воз­действия механического фактора при неправильном использова­нии голосового аппарата или превышающем физиологические возможности нормального человека, и обозначает их как фонопонозы. Дисфонии, возникшие под влия­нием психогенных или неврогенных факторов, он обозначает как фононеврозы.

Данная классификация позволяет разделить все этиологиче­ские факторы, вызывающие функциональные дисфонии, на неврогенные и поногенные. Неврогенные факторы чаще всего пред­ставлены неврозами вследствие нарушений баланса процессов воз­буждения и торможения преимущественно у людей, обладающих неврогенной предрасположенностью. Поногенные факторы явля­ются следствием перенапряжения голосового аппарата, наруше­ний гигиены голоса, значительных голосовых нагрузок, работы в условиях неблагоприятной внешней среды.

Знание причинного (этиологического) фактора играет важную роль в определении путей коррекции, в частности оптимального сочетания медицинского, педагогического и психологического воздействия.

А.Т. Рябченко считает, что в этиологии функциональ­ных расстройств участвуют два фактора: невротическое состояние больного, которое возникает еще до появления симптомов забо­левания, и пусковой момент - испуг, страх, болезнь. Функцио­нальные нарушения наблюдаются у людей, соматически ослаб­ленных, страдающих хроническими заболеваниями верхних дыхательных путей и органов, не входящих в состав голосового ап­парата, а также пользующихся неправильной техникой фонации и дыхания.

При гипофункции наблюдается выраженное истощение нерв­но-мышечных элементов - астения периферического или цент­рального типа. В данном случае на первое место выходит пато­генный фактор. При гиперфункции на передний план, как пра­вило, выступает психогенный фактор. Характерной особенностью людей, страдающих функциональными дисфониями, является наличие признаков нарушения баланса процессов возбуждения и торможения в ЦНС, или так называемый двигательный не­вроз (Максимов И., 1987). У большинства больных задолго до раз­вития дисфонии отмечаются признаки вегетососудистых наруше­ний, неустойчивость артериального давления, лабильность пуль­са, гипергидроз.

А. Т. Рябченко указывает, что в анамнезе у 90 % больных дис­фониями зафиксированы сильный стресс, жизненные трудности или необходимость подавлять свои желания и чувства. Все это сверх­сильные раздражители возбудительного или тормозного процесса. Чаще всего функциональная дисфония обнаруживается у слабых, неуравновешенных личностей. Наиболее яркие клинические и аку­стические проявления функциональных дисфонии возникают на фоне нарушений высшей нервной деятельности, истерии, невра­стении или психастении.

По мнению И.Максимова, чисто функциональных наруше­ний голосовой функции не существует, так как практически всегда тщательный анализ обнаруживает те или иные патологи­ческие органические признаки в голосовом аппарате, которые могут служить как причиной, так и следствием нарушений его функционирования. Так, при неправильном выборе разговорной тональности или при фонировании «не своим голосом» отмеча­ются выраженные нарушения кровоснабжения гортани, сопро­вождающиеся гиперемией, что в свою очередь является призна­ком органического нарушения. В то же время при восстановле­нии адекватной тональности эта «функциональная» гиперемия быстро исчезает. Данный пример иллюстрирует одну из форм перехода «функционального» нарушения в «органическое» и об­ратно. Кроме того, доказано, что значительная часть органи­ческих нарушений в своей основе имеют неправильное исполь­зование голосового аппарата. Так, узелки голосовых складок не­редко оказываются следствием неправильно осуществляемой фонации.

В настоящее время существуют несколько подходов к класси­фикации дисфонии. Первый основан на характеристике степени нарушений голосовой функции, согласно которой выделяют афо­нию и дисфонию (Mc.Leod, А. Т. Рябченко).

Второй подход учитывает этиологический фактор, обусловив­ший возникновение дисфонии. В русле данного направления вы­деляют фонопонозы и фононеврозы (J.Perello), постановочную, алиментарную и мутационную дисфонии (А. Р.Хантамиров, В.Д.Тахтамышев).

Третий подход основывается на распределении дисфонии в зависимости от характера тонусных нарушений в мышцах голосо­вых складок. Согласно данной классификации выде­ляют гиперфункциональные (гипертонусные) и гипофункциональ-ные (гипотонусные) дисфонии (V. Barth, T. Pilogen, Ch. Deuster, Ю. С. Василенко). Дополнительно выделяют спастическую дисфо-нию и фонастению, а также паретическую и спастическую афо­нии (Л.Б.Дмитриев, Л.М.Телеляева, С.Л.Таптапова, И.И.Ерма­кова).

Данный подход в сочетании с учетом этиологии голосового расстройства наиболее приемлем для организации патогенетиче­ски обоснованной коррекционно-педагогической работы и об­учения навыкам правильного голосоведения. Таким образом, в фонопедической работе целесообразно использовать следующую клас­сификацию:

- психогенные афонии,

- гипертонусные дисфонии,

- гипотонусные дисфонии,

- гипогипертонусные (смешанные) дисфонии,

- спастические дисфонии,

- фонастении.

Гипертонусная дисфония - нарушение голоса, вызываемое не­контролируемым повышением тонуса мышц голосовых складок. Частота возникновения гипертонусной дисфонии, по данным Ю.С.Василенко и О.М.Кажлаева, составляет 2,3-2,4%. Этот вид функциональной дисфонии отмечается преимуществен­но у мужчин.

Основным механизмом возникновения гипертонусной дисфо­нии является форсированная силовая манера речи и пения, осо­бенно в шумной обстановке при использовании жесткой атаки. Такая нагрузка приводит к постоянному перенапряжению мышц брюшного пресса, толчкообразному движению диафрагмы, на­пряжению мускулатуры лица и шеи, сопровождающемуся набу­ханием мышц шеи (Дмитриев Л. Б).

Акустическими признаками гипертонусной дисфонии являют­ся огрубление тембра голоса, снижение динамического диапазо­на, появление охриплости, напряженность фонации, неконтро­лируемое повышение силы голоса. Среди субъективных ощуще­ний пациенты указывают на неприятные болевые ощущения в области глотки, гортани, шеи, постоянное желание откашливать­ся, быструю утомляемость, периодические спазмы, ограничение способности к произвольному изменению тембра и силы голоса, сокращение времени фонации.

Ларингоскопия выявляет следующую специфическую картину. При фонации голосовые складки плотно соприкасаются друг с другом. Они несколько отечны, поэтому создается впечатление «наползания»; их поверхность покрыта избыточным количеством вязкой слизи. Во время попыток повышения тона звука черпаловидные хрящи спастически сокращаются, вестибулярные складки сближаются.

При длительном процессе они гипертрофируются, включаясь в акт голосообразования, как следствие этого возникает вентри-кулярный голос.

Микроларингоскопия демонстрирует при гипертонусной дис­фонии признаки нарушения кровообращения - усиление рисун­ка мелких сосудов слизистой оболочки, гиперемию свободного края голосовых складок.

Ларингостробоскопическая картина характеризуется судорож­ными мелкоразмашистыми, но синхронными колебаниями.

При гипертонусной дисфонии четко выражены нарушения фонационного дыхания, отсутствует полноценная дыхательная опора, самодыхание поверхностное, неравномерное, легко замет­ны толчкообразные движения грудной клетки на выдохе.

Спастическая дисфония - работы внутренних и наружных мышц гортани, а также дыхательных мышц (Орло­ва О. С, 1980). Это нарушение встречается довольно редко и пото­му является наименее изученным функциональным нарушением голоса.

Возникновение этого заболевания наиболее часто связывают с психической травмой и стрессовыми перегрузками. Так, Ю. С. Ва­силенко (1984) указывает, что спастическую дисфонию наблюда­ют преимущественно у женщин в возрасте 40 - 45 лет, перенесших психическую травму или длительно находящихся в психотравмирующих ситуациях. Вместе с тем нередко отмечается дискоординация фонаторного акта по типу спастической дисфонии у лю­дей, перенесших острые инфекционные заболевания верхних ды­хательных путей или испытывающих чрезмерную голосовую на­грузку.

К акустическим признакам спастической дисфонии относят­ся затрудненность при выполнении голосовых модуляций, по­нижение частоты основного тона голоса, появление негармонич­ных добавлений в звучании голоса, непроизвольные изменения тональности в течение одной фразы, постоянные колебания силы голоса, напряженная, сдавленная фонация. Следует отметить, что во время непроизвольной вокализации (плач, смех, кашель), при пении и после приема алкогольных напитков голос становится нормальным.

В качестве субъективных признаков больные со спастической дисфонией называют болевые ощущения во время фонации в гор­тани, в мышцах шеи и плечевого пояса, затруднения в общении из-за неспособности регулировать тембр, силу и длительность фо­нации, нарушения фонационного дыхания.

Различные проявления акустических нарушений и их сочета­ния с субъективными жалобами больных позволяют выделить три степени спастической дисфонии (Орлова О. С.):

первый уровень нарушений - легкая степень спастической дисфонии — незначительные изменения голоса;

второй уровень нарушений - средняя степень — умеренные изменения голоса;

третий уровень нарушений - тяжелая степень — грубые из­менения голоса.

Состояние больных со спастической дисфонией легкой степе­ни характеризуется небольшой охриплостью, единичными крат­ковременными спазмами. Ларингоскопическое, микроларингоскопическое и стробоскопическое обследования не выявляют вы­раженных нарушений.

У больных со средней степенью расстройства наблюдаются стойкие нарушения фонации: голос низкий, грубый, напряжен­ный с шумовыми призвуками; темп речи резко замедлен из-за частых голосовых пауз.

Совокупность дефектов фонации и артикуляции обусловли­вает низкую разборчивость речи. У некоторых больных фонация сопровождается артикуляционными моторными судорогами, ти­ком век, судорожными сокращениями лицевой и шейной мус­кулатуры. При ларингоскопии отмечается утолщение вестибу­лярных складок, движение которых опережает сближение скла­док голосовых, которые судорожно смыкаются на всем протя­жении.

Ларингостробоскопическое исследование выявляет нарушение динамики и снижение амплитуды колебательных движений. Про­исходит полное смыкание голосовых складок, а время фонации уменьшается. Микроларингоскопия свидетельствует об отечности краев голосовых складок, расширении сосудистой сети.

Третьей группе пациентов - наиболее тяжелая степень заболе­вания - свойственны грубые нарушения голосообразования. По­вышенная спастичность голосовых складок обусловливает напря­женный, сдавленный, прерывающийся характер фонации. Макси­мальное ее время сводится к 1-2 с. Акустически ярко выражены охриплость и постоянные дополнительные призвуки. Разборчи­вость речи грубо нарушается (10-40 %), искажается динамика фо­национного дыхания. Ларингоскопическое и микроларингоскопи­ческое исследования затруднены из-за высокой спастичности мышц голосового аппарата.

Функциональная афония - безгласие, обусловленное функциональной недостаточностью голосовых мышц, обычно центрального происхождения, В литературе это голосовое нарушение описано под названиями «истери­ческая афония» и «психогенная афония». Заболевание одинаково часто встречается у лиц как голосоречевых, так и других профессий, чаще у женщин. По данным G. Bohme, функциональная афо­ния в 8 раз чаще диагностируется у женщин, чем у муж­чин, а по наблюдениям Ю. С. Василенко (1978), это со­отношение равно 12:1.

Заболевание возникает внезапно у лиц с лабильной нервной системой под влиянием стрессовых ситуаций. Одновременно появляются ощущения комка в горле, боли в сердце, общая слабость, дрожание в теле.

У некоторых больных истерическая афония может приобретать хроническое течение. Однако в состоянии эмоционального напря­жения они способны закричать достаточно громко.

Говорящий нормальным голосом больной вдруг начина­ет общаться с окружающими шепотом. В основе голосо­вых нарушений у этих больных лежат истерические рас­стройства. Больные предъявляют жалобы на ощуще­ние «скрежета», «налипание слизи», «комка» и боли в гортани. Они стремятся подчеркнуть тяжесть своего за­болевания, высказывают неверие в возможность выздо­ровления и восстановления голоса. У истерических субъ­ектов с наклонностью к афонии часто возникают реци­дивы. Афония развивается и у лиц, перенесших острые воспалительные заболевания гортани или обострения хронических ларингитов; в тот период, когда они об­щаются шепотом, происходит фиксация неправильных механизмов голосообразования.

Принято считать, что функциональная афония ха­рактеризуется отсутствием у больного звучного голоса, в то время как громкий кашель и смех сохранены. Ла­рингоскопическая картина изменчива, непостоянна. В одних случаях голосовая щель определяется в виде овала или треугольника, иногда зияет, напоминает кар­тину комбинированного пареза внутренних мышц горта­ни. В других случаях голосовые складки сомкнуты, же­лудочковые гиперемированы и напряжены. Однако как в первом, так и во втором случае при длительном про­ведении ларингоскопии удается отметить отклонение

голосовых складок от первоначального положения и воз­вращение их обратно.

М. И. Фомичев (1949) и Ю. С. Василенко (1978) описывают результаты ларингоскопии при функцио­нальной афонии как гипокинетической (паретической), так и гиперкинетической (спастической) формы. Паретическая форма афонии встречается значительно чаще. П. Е. Финченко наблюдал ее у 80% больных. Ю. С. Василенко по клиническому течению вы­деляет первичную и рецидивирующую функциональную афонию. Вследствие отсутствия голоса у больных про­извести ларингостробоскопическое исследование невоз­можно.

Поскольку острый и хронический стрессы являются фактора­ми, нарушающими баланс процессов возбуждения и торможе­ния, в результате могут развиться гипокинетический (паретиче-ский) и гиперкинетический (спастический) варианты функцио­нальной афонии. По данным Н. Е. Финченко (1967), паретическая форма афонии встречается значительно чаще и составляет около 80 % всех выявленных случаев.

При паретической форме ларингоскопическая картина напо­минает явления комбинированного пареза внутренних мышц гор­тани. Отмечается недостаточность закрытия голосовой щели либо на всем ее протяжении, либо на отдельных участках, что создает зияющие пространства различных конфигураций: в виде овала или треугольника с заостренной вершиной. Возможно компен­саторное смыкание вентрикулярных складок. При спастической форме на фоне попыток к фонации голосовые складки смыка­ются, наступает их резкое напряжение, однако вибрация отсут­ствует.

И при паретической, и при спастической формах функцио­нальной афонии, особенно при длительном течении заболева­ния, слизистая оболочка голосовых и вентрикулярных складок становится сухой, гиперемированной, покрывается корочками засохшего секрета. Микроларингоскопическое исследование про­водить невозможно из-за отсутствия колебательных движений го­лосовых складок.

Одним из проявлений двигательных расстройств при функцио­нальной афонии может стать затруднение дыхания, связанное с парадоксальным смыканием голосовых складок на вдохе. Характер­но, что днем в присутствии посторонних у больных отмечается шумное стридорозное дыхание, но когда во время разговора они отвлекаются, дыхание становится более свободным. Во время сна пациенты дышат совершенно спокойно. При ларингоскопии пери­оды, когда голосовые складки на вдохе располагаются почти у сред­ней линии (просвет составляет 1-2 мм при норме 14-16 мм), чередуются с периодами расхождения голосовых складок на пол­ный объем.

Больные жалуются на ощущение «комка» в горле, «налипа­ние» слизи, отсутствие звучного голоса. Они, как правило, стре­мятся подчеркнуть тяжесть заболевания, высказывают неверие в возможность выздоровления и восстановления голоса. У истерических субъектов нередки рецедивы афонии.

Гипотонусная (гипофункциональная) дисфония - нарушение гoлоса, обусловленное снижением мышечного тонуса голосовых складок. Частота таких заболеваний, по разным данным, составляет от 13,7 (Василенко Ю.С.) до 50% и более (Дмитриев Л. Б.) и даже до 70-80% (Максимов И.) от общего числа обратившихся с жалобами на нарушения голоса.

Основными акустическими признаками гипотонусных дисфо­нии являются охриплость, уменьшение силы и «полетности» голоса, понижение звучания нот верхнего регистра, появление легких хрипловатых призвуков («песочка») в голосе. Субъективные жало­бы сводятся к быстрой утомляемости, чувству «утечки» воздуха.

При осмотре слизистая оболочка гортани и трахеи не имеет воспалительных изменений, голосовые складки подвижны, но их тонус снижен, при фонации отмечается несмыкание примерно на 1 мм, в результате чего образуется щель в виде вытянутого овала, иногда в задней трети складок в форме треугольника. При ларингостробоскопии наблюдаются вялые, ослабленные колеба­ния голосовых складок. Симптом смещения слизистой оболочки их крайних отделов положительный. Более отчетливо выражен вер­тикальный компонент фонаторных колебаний. При произнесении высоких или громких звуков голосовая щель полностью смыкает­ся, обусловливая более высокое качество звука.

Микроларингоскопия обнаруживает застойные явления в ве­нозной сети, что, по-видимому, связано со снижением тонуса мышц стенки сосудов. Анализ динамики дыхания свидетельствует об отсутствии постоянства в соотношении вдох -выдох, о чрез­мерном «заборе» воздуха перед фонацией.

Причинами гипотонусных дисфонии могут быть как психоген­ные, так и поногенные факторы. Преимущественно в анамнезе пациентов отмечается сочетание патологических факторов, а имен­но голосовые нагрузки во время или после острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), ангины, бронхита, трахеита; не­редко подобные признаки появляются на фоне острого или хро­нического стресса, а также при чрезмерном голосовом напряже­нии у пациентов с вегетососудистыми дистониями, гормональ­ными дисфункциями.

Фонастения - функциональное расстройство голоса, характеризующееся нарушением координации между дыханием, фонацией, артикуляцией и функцией резонаторных полостей им фоне особой невротической предрасположенности. Фонастению впервые описал в 1887 г. B.Fraenkel. Эта форма голосового расстройства наблюдается преимущественно у людей голосовых профессий. Мно­гие авторы относят фонастению к профессиональным заболеваниям, которые встречаются у педаго­гов с частотой 32,6 %, у певцов — 7,9 %. Значительно чаще фонас­тенией страдают женщины вследствие большей лабильности их нервной системы и меньшей выносливости голосового аппарата.

Мнения о причинах фонастении весьма разнообразны. Часть исследователей (Т. Е. Шамшева, В. П. Морозов, Ю. С. Василенко) квалифицируют это заболевание как нарушение согласованного функционирования мышц различных отделов голосового аппара­та вследствие возникновения очагов застойного торможения в коре головного мозга. А. Митринович-Моджиевска отмечает пря­мую зависимость между нарушениями анатомического строения гортани и частотой возникновения фонастении. Е. В. Лаврова и А. Г. Рахмилевич в качестве причин фонастении рассмат­ривают недостаточную постановку голоса у людей, имеющих голосоречевые профессии. Большинство исследователей едины во мнении, что фонастения развивается преимущественно у людей с лабильной нервной системой или людей, подверженных часто­му воздействию стрессовых факторов высокой интенсивности.

В соответствии с течением заболевания выделяют острые и хро­нические формы. Акустическими признаками фонастении явля­ются снижение высоты основного тона голоса, сужение рабочего диапазона голоса, ослабление его силы и «полетности», сокраще­ние максимального времени фонации. Жалобы пациентов: чув­ство давления в гортани, болевые ощущения, возникающие даже при тихом пении, отсутствие плавности звука, быстрая утомляе­мость. Профессионалы отмечают трудности поддержания необхо­димого тембра, огрубление голоса, появление фальшивых звуков. Основные субъективные ощущения больных - сухость, жжение, зуд, щекотание, першение в гортани, скопление слизи, постоян­ное желание откашляться. Совокупность субъективных ощущений и трудности голосоведения обусловливают формирование у паци­ентов чувства страха перед выступлением, невротических реак­ций, нарушения сна.

Видимые изменения в гортани находятся в прямой зависимости от сроков заболевания. При острой фонастении, как правило, та­кие изменения отсутствуют. При хронической форме возникающие изменения в гортани имеют ряд черт, сходных с таковыми при ларингите: гиперемия голосовых складок, утолщение их свободно­го края, неполное смыкание вследствие вторичных дегенератив­ных образований в голосовых мышцах. Ларингостробоскопия обна­руживает асинхронность колебаний голосовых складок, их слабое натяжение, мелкоразмашистую вибрацию либо одной, либо обеих складок. Ларингоскопическая картина непостоянна, характеризуется «вклиниванием» в обычный ход колебаний быстрых поперечных сокращений всей поверхности голосовых складок, напоминающих дрожание.-