Диференційний діагноз.

Диференційну діагностику жовчнокам’яної хвороби необхідно проводити з усіма хронічними захворюваннями органів черевної порожнини (виразкова хвороба шлунка і дванадцятипалої кишки, хронічний панкреатит, ентероколіт, хронічний апендицит), ІХС, сечокам’яною хворобою, хронічним гепатитом, некалькульозними захворюваннями жовчного міхура і позапечінкових жовчних шляхів тощо. Підставою для ствердження наявності у хворого жовчнокам’яної хвороби, поряд із клінікою, є результати спеціальних рентгенологічних і ультразвукового досліджень (див. вище.). Лікувальна тактика та вибір методу лікування. Хворим на жовчнокам'яну хворобу в хірургічній стадії абсолютно показане оперативне лікування. Операції можна виконувати традиційним способом або ендоскопічно. Вид і об'єм оперативного втручання, характер операційної діагностики визначають за допомогою клінічного варіанту захворювання й особливостей конкретного хворого. Основний вид знеболювання - ендотрахеальний наркоз. У більшості випадків для хірургічного доступу використовують верхню серединну лапаротомію, хоча можна застосовувати і косий доступ у правому підребер'ї й інших. При неускладненому хронічному калькульозному холециститі показана холецистектомія, яку можна виконувати як традиційним способом, так і ендоскопічно. Перевагами ендоскопічного способу є його малоінвазивність, короткий ранній післяопераційний період, швидка реабілітація хворого після операції, відсутність післяопераційних кил. Абсолютним протипоказанням до ендоскопічної холецистектомії слід вважати перенесені в минулому операції на органах черевної порожнини, що спричиняють розвиток спайкового процесу. Особливої підготовки, окрім звичної премедикації, до операції хворі з неускладненим хронічним калькульозним холециститом не потребують. Об'єм і тривалість передопераційної підготовки при наявності механічної жовтяниці визначають, зважаючи на вираження порушень функцій печінки. Підготовка включає комплексну 1-2х - добову інфузійну терапію, спрямовану на нормалізацію порушень усіх функцій печінки, згортальної системи крові, водно-електролітного балансу, вітамінотерапію, гепатопротектори, форсований діурез, препарати гормонів кори наднирникових залоз, антибактеріальну терапію (при холангіті).

Існують два типові способи холецистектомії:

а) “від шийки” (ретроградний) - спочатку виконують мобілізацію міхурової протоки і перев'язують основний стовбур міхурової артерії, а потім субсерозно видаляють жовчний міхур.

в) “від дна” (антеградний) - жовчний міхур видаляють субсерозно від дна з поетапною послідовною перев’язкою гілок міхурової артерії. Операцію закінчують зашиванням ложа жовчногого міхура і дренуванням підпечінкового простору хлорвініловими чи силіконовими трубками у правому підребер’ї. При ускладненому хронічному калькульозному холециститі (жовтяниця, панкреатит, холангіт в анамнезі, холедохолітіаз) подальшу хірургічну тактику визначать за результатами інтраопераційної ревізії жовчних шляхів, що включає: а) огляд і пальпацію загальної жовчної протоки, гепатодуоденальної зв'язки, голівки підшлункової залози, зондування жовчних шляхів;

б) холангіоманометрію: нормальний залишковий тиск у загальній жовчній протоці становить 80-120 мм вод. ст., тиск проходження - до 180-200 мм вод.ст.;

в) холангіографію (пункційна або, частіше, через куксу міхурової протоки, використовують будь-який водорозчинний судинний контраст) - один із найбільш інформативних і широковживаних методів.

г) холангіоскопію (металічним чи волоконним холедохоскопом). Коли інтраопераційною ревізією жовчних шляхів порушень пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку не виявлено, відсутні зміни гепатодуоденальної зв'язки, великого сосочка, голівки підшлункової залози, втручання обмежують холецистектомією. При наявності ознак холангіту, можливої тимчасової жовчної гіпертензії в ранній післяопераційний період загальну жовчну протоку дренують через куксу міхурової протоки за Д.Л. Піковським (зовнішній дренаж). При холедохолітіазі виконують холедохолітотомію - розріз стінки холедоха, видалення жовчних конкрементів, санація холедоха (при необхідності). Вибір варіанту завершення холедохолітотомії залежить від наявності й вираження холангіту і порушення пасажу жовчі через великий дуоденальний сосочок:

а) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням через куксу міхурової протоки - при відсутності (або незначному) холангіту і нормальному пасажі жовчі через дуоденальний сосочок;

б )холедохолітостомія (зовнішній дренаж холедоха) через холедохотомічний отвір за Кером, Вишневським, Доліотті - при вираженому холангіті й нормальному (відновленому) пасажі жовчі через дуоденальний сосочок;

в) глухий шов холедоха з дренуванням за Д. Л. Піковським або холедохостомією в поєднанні з інструментальною ендоскопічною папілотомією в перші дні після операції – при заклиненому в дуоденальному сосочку конкременті, відсутності холангіту і незначному розширенніхоледоха;

г) глухий шов холедоха з (або без) дренуванням за Д.Л. Піковським у поєднанні з трансдуоденальною папілосфінктеропластикою - при стенозуючому папіліті, відсутності (або помірно вираженому) холангіту, розширенні холедоха до 2 см

д) супрадуоденальна холедоходуоденостомія - при неусуненій причині порушення пасажу жовчі через дуоденальний сосочок (заклинений конкремент, рубцевий стеноз, індуративний панкреатит тощо), розширенні холедоха більше як до 2

Ускладнення під час операції.

Найчастіше виникають кровотечі з міхурової і печінкових артерій, печінки в зоні ложа жовчного міхура, рідше - із судин гепатодуоденальної зв'язки. Друга група ускладнень пов'язана з можливими пошкодженнями жовчних проток, частіше правої і загальної печінкових, загальної печінкової, дванадцятипалої чи ободової кишок. Основною причиною цих ускладнень є велика частота варіантів анатомічних аномалій структури позапечінкових жовчних проток і кровопостачання жовчного міхура, які обов'язково повинен знати хірург. Післяопераційний період. Після холецистектомії з приводу неускладненого хронічного калькульозного холециститу особливих призначень хворі не потребують: дотримують активного принципу ведення - ранній (з першого дня після операції) руховий режим, дихальна гімнастика, лікувальна фізкультура, анальгетики (краще ненаркотичні), 1-2 доби парентеральне харчування з подальшим поступовим розширенням дієти, 1-2 – разова аспірація шлункового вмісту, профілактика тромбоемболічних ускладнень (фраксипарин). Дренажі з черевної порожнини видаляють на 2-4 добу після операції, після відновлення моторно-евакуаторної функції шлунково-кишкового тракту. Після "розширених" холецистектомій (із холедохолітотомією, зовнішнім і внутрішнім дренуванням холедоха), особливо у хворих на механічну жовтяницю, холангіт, панкреатит, наведений вище комплекс призначень доповнюють комплексною антибактеріальною терапією. Парентеральне харчування продовжують 2-4 доби, призначають інтенсивну інфузійну дезінтоксикаційну терапію, гепатопротектори, корекцію порушень згортальної системи крові, водно-електролітної рівноваги, функцій печінки, інгібітори протеолітичних ферментів підшлункової залози. Дренажі з холедоха видаляються на 10-14 добу після операції при умові відновлення пасажу жовчі у дванадцятипалу кишку за допомогою верифікованої фістулохолангіографії. Ранні ускладнення післяопераційного періоду: кровотечі внутрішньоочеревинні (найчастіше з ложа жовчного міхура, рідко з кукси міхурової артерії) і з черевної стінки в ділянці рани, неспроможність кукси міхурової протоки з жовчним перитонітом, запальні інфільтрати, абсцеси в ділянці підпечінкового простору, післяопераційний панкреатит, рання післяопераційна спайкова кишкова непрохідність.