4. Операция при водянке яичка (по Winkelmann).

Показания: водянка яичка больших размеров.

Обезболивание: местная анестезия, в/в наркоз на спонтанном дыхании.

Техника: разрез кожи 8-9 см. проводится на 3 см. выше паховой складки косо и вниз к основанию мошонки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, в нижних отделах. В рану выводят водяночный мешок, обнажая всю его поверхность. Серозную оболочку захватывают двумя пинцетами и рассекают переднюю часть мешка на всем протяжении от верхнего до нижнего конца салфетками удаляют жидкость. Оболочку выворачивают внутренней поверхностью наружу. Яичко и семенной канатик оказываются вне полости. Позади него сшивают оболочку кетгутом (включая часть семенного канатика). Яичко погружают на дно мошонки. Швы на мошонку. Серозная полость ликвидирована.

Билет № 25

1. ТА локтевого сустава: articulatio cubiti, образован суставной поверхностью нижнего эпифиза плечевой кости - ее блоком и головкой, суставными поверхностями на локтевой кости - блоковидной и лучевой вырезками локтевой кости, а также головкой и суставной окружностью лучевой кости. Сустав сложный (articulatio composita). Суставные поверхности покрыты гиалиновым хрящом. Суставная капсула, capsula articularis, на плечевой кости фиксирована спереди над краем венечной и лучевой ямок, по бокам - по периферии оснований надмыщелков (оставляя их свободными), почти у края суставной поверхности блока и головки блока плечевой кости, а сзади - немного ниже верхнего края ямки локтевого отростка; на локтевой кости суставная капсула прикрепляется по краю блоковидной и лучевой вырезок, а на лучевой кости - к шейке лучевой кости, образуя здесь мешковидное выпячивание. Суставная капсула в перед них и задних отделах сустава тонка и слабо натянута, а в боковых - укреплена связками. Ее синовиальная оболочка покрывает также те отделы костей, которые находятся в полости сустава, но не покрыты хрящом (шейка лучевой кости и др.). В полости локтевого сустава различают три сустава: плечелоктевой, плечелучевой и лучелоктевой проксимальный (верхний).

Плечелоктевой сустав, articulatio humeroulnaris, находится между поверхностью блока плечевой кости и блоковидной вырезкой локтевой кости, является разновидностью блоковидного сустава и относится к винтообразным суставам.

Плечелучевой сустав, articulatio humeroradialis, образован головкой плечевой кости и ямкой на головке лучевой кости и относится к шаровидным суставам, articulatio spheroidea (в действительности движения в нем совершаются не по трем, а лишь по двум осям - фронтальной и вертикальной).

Проксимальный лучелоктевой сустав, articulatio radioulnaris proximalis, лежит между лучевой вырезкой локтевой кости и суставной окружностью головки лучевой кости и является типичным цилиндрическим суставом. В плечелоктевом суставе возможны сгибание, flexio, та разгибание, extensio. которые совершаются с одновременным движением лучевой кости в плечелучевом суставе. В плечелучевом суставе, кроме того, совершается вращение, rotatio, лучевой кости вдоль ее длинной оси, внутрь, pronatio, и кнаружи, supinatio, а также в небольшой степени приведение, adductio, а отведение, abductio; в проксимальном лучелоктевом суставе осуществляется вращение лучевой кости при одновременном движении в плечелучевом суставе.

К локтевому суставу относятся следующие связки:

Локтевая коллатеральная связка, lig. collaterale ulnare, идет от основания медиального надмыщелка плечевой кости вниз и, расширяясь веерообразно, прикрепляется у края блоковидной вырезки локтевой кости.

Лучевая коллатеральная связка, lig. collaterale radiate, начинается от основания латерального надмыщелка плечевой кости, следует вниз к наружной поверхности головки лучевой кости, где она делится на два пучка. Эти пучки принимают горизонтальное направление и, огибая головку лучевой кости спереди и сзади, прикрепляются к краям лучевой вырезки локтевой кости. Поверхностные слои связки срастаются с сухожилиями разгибателей, глубокие - переходят в кольцевую связку лучевой кости.

Кольцевая связка лучевой кости, lig. anulare radii охватывает суставную окружность головки лучевой кости с передней, задней и латеральной сторон и, прикрепляясь к переднему и заднему краям лучевой вырезки локтевой кости, удерживает лучевую кость у локтевой. В локтевом суставе боковые движения отсутствуют, так как они тормозятся крепкими латеральными связками. В целом локтевой сустав является разновидностью блоковидного сустава, ginglymus, и функционирует как винтообразный сустав. Кроме кольцевой связки лучевой кости, в фиксации костей предплечья между собой принимает участие межкостная перепонка предплечья. Межкостная перепонка предплечья, membrana interossea antebrachii, заполняет промежуток между лучевой и локтевой костями, прикрепляясь к их margo interosseus.

2. Хир. доступы к органам и сосудисто-нервным обр. шеи: Определение внешних анатомических ориентиров является одним из важных и простых приемов выявления проекций расположения органов шеи, основой топической диагностики и выполнения рациональных оперативных доступов. Так, например, для определения доступа к сосудисто-нервному пучку шеи основным ориентиром является передний край m.sternocleidomastoidei. Если его не представляется возможным определить перед операцией из-за отека тканей или же большой гематомы, то уточняют проекцию сонной артерии линией, проведенной от угла нижней челюсти до грудино-ключичного сочленения. Проводя послойные разрезы по этой линии, можно обнажить сосудисто-нервный пучок шеи. При этом медиально в ране располагается общая сонная артерия, более поверхностно и кнаружи проходит внутренняя яремная вена, а глубже между ними выявляется блуждающий нерв. Для определения уровня бифуркации общей сонной артерии в практике пользуются относительно устойчивым анатомическим ориентиром, каким является щитовидный хрящ. Для этой цели проводят горизонтальную линию на уровне верхнего края щитовидного хряща и отступают на 2-3 см в сторону от него по этой линии, что в большинстве случаев соответствует проекции области бифуркации общей сонной артерии. Передний край кивательной мышцы является также важным ориентиром, используемым в диагностике и в осуществлении оперативных доступов при опухолях сино-каротидной зоны и врожденных боковых свищах шеи.

Как известно, в области бифуркации общей сонной артерии находится каротидная рефлексогенная зона, играющая важную роль в регуляции функции сердечно-сосудистой системы. Рефлексогенная зона состоит из сонного клубка (glomus caroticum), выбухающего начального участка внутренней сонной артерии (sinus caroticus) и подходящих к этим образованиям нервов. В области каротидного синуса имеются ветви от верхнего шейного симпатического узла, блуждающего и языкоглоточною нервов. При опухолях гломуса (каротидных телец параганглионарной структуры) происходит сдавление нервных окончаний каротидного синуса, проявляющееся замедлением сокращений сердца (брадикардия) и снижением артериального давления. К счастью, эти опухоли (феохромопитомы, параганглиомы) встречаются редко и относятся, как правило, к доброкачественным новообразованиям.

При оперативных доступах к опухолям гломуса следует ориентироваться на топографию бифуркации общей сонной артерии, где начинается рост опухоли.

Оперативные доступы для удаления опухолей гломуса осуществляются разрезом, проведенным между щитовидным хрящом и передним краем кивательной мышцы, т. е. аналогично доступу к бифуркации общей сонной артерии.

Мне бы хотелось вкратце остановиться на врожденных дефектах развития в области шеи, особенно на свищах. Чаще всего наблюдаются срединные свищи и срединные кисты, которые формируются на основе необлитерированного tractus thyreoglossus (P.Венгловский), идущего от рудиментарной средней доли щитовидной железы к основанию языка, вернее - к подъязычной кости. Этим объясняется тот факт, что радикальное лечение срединных кист или свищей шеи требует не только иссечения мягких тканей, но и резекции подъязычной кости. Боковые кисты и свищи являются следствием нарушения процесса облитерации боковых каналов (ductus thyreopharyngeus), расположенных по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Боковые кисты и свищи имеют жаберное происхождение, возникают они при неполном обратном развитии жаберных карманов и борозд, связывающих гортань с вилочковой железой в раннем эмбриональном периоде (3 месяца).

При операциях по поводу боковых свищей шеи также в качестве внешнего ориентира служит передний край кивательной мышцы. Следует, однако, учитывать при этом значительные рубцовые изменения со стороны сосудистого влагалища, что требует внимательного выделения свищей и защиты кровеносных сосудов шеи от травмы.

С точки зрения топографической анатомии, довольно трудным объектом для оперативного доступа является шейный отдел пищевода, окруженный со всех сторон органами шеи. Как же подойти к шейному отделу пищевода? Шейный отдел пищевода расположен в основном по средней линии между трахеей и позвоночником с небольшим отклонением его влево. Откуда бы ни делали попытку подойти к пищеводу на шее, миновать сосудистый пучок невозможно. Заманчиво сделать разрез по заднему краю кивательной мышцы, но в таком случае пришлось бы проходить позади сосудистого ложа. Это опасный путь! Хирург не видит сосудистого пучка, а поэтому больше опасностей повредить его.

Наиболее обоснован анатомически путь к пищеводу между сосудистым пучком и трахеей. Для этого делают разрез впереди кивательной мышцы слева, вскрывают переднюю стенку сосудистого влагалища, сосуды оттягивают кнаружи и в клетчаточпом промежутке позади трахеи находят пищевод. В таком случае получается удобный доступ к пищеводу, а сосудистый пучок будет под контролем глаза хирурга.

При оперативных доступах к сосудисто-нервному пучку, а также к пищеводу можно использовать поворот головы в противоположную сторону от места разреза для того, чтобы сместить сосудистый пучок из-под прикрытия грудино-ключично-сосцевидной мышцы, а край пищевода из-за трахеи.

Кивательная мышца служит внешним ориентиром и при доступах к телам шейных позвонков. Существуют два вида оперативных доступов к передне-боковым поверхностям тел позвонков: 1) разрезом по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы и 2) разрезом по заднему краю этой мышцы.

При переднем доступе по Буркхардту (Burckchardt) грудино-ключично-сосцевидная мышца вместе с сосудисто-нервным пучком оттягивается латерально и органы шеи (трахея, пищевод) смещаются медиально и кпереди. Рассекают предпозвоночную фасцию и подходят к передней поверхности тела позвонка. Чайн (Chine) считал менее травматичным оперативным доступом разрез по заднему краю кивательнои мышцы. При таком доступе сосудисто-нервный пучок и органы шеи смещаются медиально в одном комплексе. Мы считаем более рациональным передний доступ с пересечением кивательной мышцы у грудины.

Теперь перейдем к рассмотрению оперативных доступов к кровеносным сосудам и нервным стволам, расположенным в боковых треугольниках шеи. К ним относятся: подключичные сосуды, плечевое сплетение, нижний шейный симпатический ганглий, позвоночная артерия и диафрагмальный нерв.

Подключичная артерия при выходе из верхнего отдела средостения располагается за ножкой передней лестничной мышцы и далее проходит в надключичную ямку, располагаясь над куполом плевры. Дистальная треть подключичной артерии проходит под ключицей вместе с ножками плечевого сплетения в подмышечную ямку. Подключичная вена имеет аналогичную топографию с артерией, но располагается спереди от нее – в spatium antescalenum.

В зависимости от локализации повреждения подключичных сосудов оперативные доступы к ним осуществляются различными путями. Так, в проксимальном отделе сосуд обнажают надключичным разрезом, в среднем отделе – Т-образным разрезом с пересечением ключицы, в дистальном отделе доступ к сосуду производят дугообразным разрезом с пересечением грудных мышц.

В наибольшей степени отвечает требованиям оперативный доступ, предложенный Б.В.Петровским. Сущность этой операции заключается в следующем: производят Т-образный разрез, горизонтальная часть которого идет по ходу ключицы, а вертикальная - по направлению передней лестничной мышцы. Этот разрез позволяет ревизовать состояние всех указанных выше отделов сосудов, а при затруднениях доступа к ним из этого же разреза можно пересечь или же резецировать участок ключицы, а также переднюю лестничную мышцу, что создает оптимальные условия операционного действия на a.subclavia. При пересечении передней лестничной мышцы следует помнить о том, что подключичная вена проходит впереди от лестничной мышцы и легко может быть повреждена острым инструментом.

За последнее время появился интерес к пункциям подключичной вены с целью длительной инфузией лекарственных препаратов в полость сердца (Г.А.Орлов и др.). Обычно производят пункцию в подключичной ямке, так как в надключичной области имеется опасность повредить ductus thoracicus. Каких-либо преимуществ перед инфузией в плечевую вену этот способ не имеет, но опасностей содержит больше.

В боковом треугольнике шеи, с точки зрения хирургической анатомии, большой интерес представляет лестнично-позвоночный треугольник (trigonum scalenovertebrale). Мы обращаем ваше внимание на топографию этого треугольника потому, что он является путем для доступов при операциях на позвоночной артерии и нижнем шейном симпатическом ганглии. Поверхностными анатомическими ориентирами для определения проекции лестнично-позвоночного треугольника являются: задний край m.sternocleidomastoideus и передний край m.scalenus anterior, которые легко определяются при помощи пальпации.

Сложность ориентировки возрастает при хирургических вмешательствах на кровеносных сосудах и симпатических ганглиях, расположенных в этом треугольнике. После рассечения собственной фасции шеи и отведения кивательной мышцы кпереди видна дуга подключичной вены, расположенная над куполом плевры в spatium antescalenum. В предлестничном промежутке расположен также и диафрагмальный нерв, который лежит на передней поверхности лестничной мышцы. Более глубоко в клетчаточном пространстве между передней и средней лестничными мышцами проходит a.subclavia.

В последние годы возросло число операций, выполняемых на шейном отделе грудного протока по поводу его повреждений или же с целью его катетеризации и дренирования (при эндо- и экзотоксикозов различного происхождения), что требует учета индивидуальных особенностей его топографии на шее. Если грудная часть протока наблюдается в 100% случаев, то шейная его часть обнаруживается лишь в 84,2%, брюшная – в 80%. При доступе к протоку с целью дренирования почти в 16% случаев можно его не обнаружить вследствие расположения устья в грудной полости.

При полимагистральном строении грудного протока дуга его шейной части выражена относительно хорошо, восходящее колено дуги расположено медиальнее общей сонной артерии.