II. По клиническим проявлениям:

Немедленная гемолитическая посттрансфузионная реакция - протекает интраваскулярно, тяжело, иногда фатально (переливание несовместимой крови);

Отсроченная (через несколько дней после трансфузии) -при слабой сенсибилизации реципиента (низкая концентрация антител, которые не могут вызвать гемолиз).

Клиническая картина при несовместимости по АВО антигенам:

Возникает в момент инфузии, или вскоре после ее завершения (беспокойство, возбуждение, одышка, затрудненное дыхание, снижение АД, цианоз, боли в мышцах, пояснице, головная боль, рвота, сердечно-сосудистая недостаточность).

Клиническая картина при несовместимости по антигенам лейкоцитов:

Озноб, цианоз, одышка, снижение АД, сильная головная боль, боль за грудиной, в костях, животе.

Клиническая картина при несовместимости по Rh антигенам

Симптомы проявляются через 1-2 часа, затем после периода мнимого благополучия развивается гемолиз, желтуха, анурия.

Клиническая картина при несовместимости по антигенам тромбоцитов

Посттрансфузионная пурпура (геморрагический синдром)

Клиническая картина при несовместимости по антигенам сыворотки крови

Реакции анафилактоидного типа, сывороточная болезнь.

Вопрос 38, 39

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАНСПЛАНТАЦИИ.

Методы современной хирургии обеспечивают возможность пере­садки любых органов. Пересадка органов и тканей занимает все большее место среди методов лечения тяжелых больных. В настоящее время уже на­коплен большой опыт по пересадке почек, печени, сердца, костного моз­га. Первая пересадка (головы от одной другой собаке) была осуществлена еще в начале XX века. Пересаженный орган сохранял жизнеспособ­ность в течение 3-х недель. Однако, несмотря на блестящую технику пе­ресадок в настоящее время, пока что непреодолимым является биологичес­кий барьер в виде трансплантационного иммунитета. В 1944 г. П. Медавар установил, что повторная пересадка трансплантата (кожного лоскута) от одного и того же донора, приводит к его ускоренному отторжению. На этом основании было сделано предположение, что в основе процесса отторжения лежат имиунологические механизмы.

ОСНОВНОЙ ФЕНОМЕН И ЕГО ОТКРЫТИЕ

При пересадке возможно 2 варианта:

Первый вариант: донор и реципиент чужеродны друг другу хотя бы по одному гену.

Второй вариант: (очень редкий или экспериментальный); когда донор и реципиент генетически не различаются - однояйцовые близнецы.

В 1 варианте - развивается отторжение трансплантата. В течение 1-2 дней в лоскуте пересаженной кожи восстанавливается кровоснабжение, но к 6-7 дню появляется отек, геморрагия - на 10-11-й день отторжение - first set.

Вторичный трансплантат от того же донора отторгается быстрее. Феномен second set (ускоренное отторжение). Наиболее выраженной формой этой реакции является форма отторжения по типу белого транс­плантата (white graft) - трансплантат не васкуляризуется, остается тонким и белым, процессы деструкции развиваются сразу после пересадки.

Эти явления свидетельствуют о том, что отторжение вторичного трансплантата проходит по типу предварительной иммунизации организма реципиента в результате первой трансплантации.

Трансплантационный имму­нитета связан с именем английского ученого Медавара (Нобелевская пре­мия) .

ТРАНСПЛАНТАЦИОННЫЙ ИММУНИТЕТ — это реактивность ИКК, направленная против чужеродных антигенов, находящихся на поверхностных мембранах клеток трансплантата, опухоле­вых клеток, а также против нормальных собственных клеток, адсорбиро­вавших вирусные и бактериальные антигены.

Трансплантационйый иммунитет обеспечивает элиминацию из организма чужеродных в генетическом отноше­нии клеточных элементов, а также собственных клеток, синтезирующих чу­жеродные вещества или адсорбировавших чужеродные антигены. При транс­плантации организм реципиента распознает чужеродные структуры на клет­ках и осуществляет против них иммунные реакции, приводящие к отторже­нию трансплатата. Эти структуры на клетках называются антитгенами тка­невой совместимости (гистосовместимости) или трансплантационными анти­генами. Главное соответствие по этим антигенам возможно только у однояйцовых близнецов. Во всех остальных случаях развивается имунологичес-кий конфликт между реципиентом и пересаженным трансплантатом, ведущий к его отторжению. Таким образом наибольшее значение в длительности приживления трансплантата, имеют антигенные различия между донором и реципиентом. Система а/г HLA (трансплантационных антигенов), обеспечи­вает биологическую ииндивидуальность организма, и является очень слож­ной . Основная функция системы HLA - осуществление иммунологического надзора, приводящего к провреждению, гибели и удалению из организма антигенно чужеродных клеток и тканей. Трансплантационные антигены рас-положены на поверхности любых ядросодержащих клеток и строго контро­лируются генами гистосовместимости (находящихся в хромосомах). У чело­века наибольшее их количество содержится в лимфоидной ткани, селезен­ке, коже; меньше - в легких, печени, почках, кишках, серд­це, сосудах; наименьшее - в тканях мозга; не обнаружено антигенов HLA в жировой ткани и на эритроцитах. Прежде чем перейти к обсуждению механизмов отторжения трансплантата, определим виды трансплантатов с по-лций системы HLA:

• АУТОТРАНСПЛАНТАТ- собственная ткань донора, пересаженная ему же (кожа, хрящ, кости)

• АЛЛОТРАНСПЛАНТАТ (гомотрансплантат) - орган или ткань, пересаженные между представителями одного и того же вида, имеющимразный генотип (трансплантация органа от одного человека - другому);

• КСЕНОТРАНСПЛАНТАТ (гетеротрснаплантат) - орган или ткань, пересаженые в пределах двух разных видов (пересадка печек от свиньи - человеку). С медицинской точки зрения ниабольшее значение имеет реакция на аллотрансплантат.

ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА.

Главная причина - иммунная реакция на чужеродные антигены. Эта реак­ция осуществляется в основном лимфоцитами и может протекать в 2-х фор­мах: РХПТ и РТПХ. РТПХ - более резкое явление, которое требует особых условий и будет рассматриваться ниже. Сразу же после пересадки органа или ткани начинается формирование трансплантацонного иммунитета, при­водящее к отторжению трансплантата. Она может проявляться в нескольких формах: сверхострой, острой и хронической. При естественном (типичном течении) трансплантационного иммунитета развивается острая реакция от­торжения, признаки которой появляются на 3-4 день после пересадки, ги­бель и отторжение трансплантата через 1-4 недели. Сроки и интенсив­ность отторжения трансплантата зависят от степени генетических разли­чий между хозяином и трансплантатом, особенностей анатомо-физиологии пересаженного органа или ткани, содержания в нем антигенов в HLA, уровнем иммунореактивности реципиента. Ведущим механизмом отторжения является реакция сенсибилизации Т-лимфоцитов. В развитии транспланта­ционного иммунитета можно выделить 3 стадии: распознования, иммуниза­ции и эффекторную. Распознование чужеродности трансплантанта осущест­вляется в регионарных лимфоузлах, при контакте Т-лимфоцитов с антиге­нами трансплантата.

Иммунизации( размножение клона ЦТТ-лимф (Т-киллеры), попа­дающих в кровоток и концентрирующихся в сосудах и тканях трансплантата. Разрушение. Медиаторы - продукция лимфоки-нов. Кроме этого цитотоксическое действие оказывают макро­фаги и 1д. Хроническая реакция отторжения развивается если донор и реципиент различаются по слабым локусам HLA( в ус­ловиях применения иммунодепрессантов - хроническое отторже­ние осуществляется в основном антителами. Сверх острое от­торжение - через несколько часов после пересадки (у реципи­ентов, предварительно сенсибилизированных к антигенам

трансплантата ( больные с повторной пересадкой многочислен­ными гемотрансфузиями или гемодиализом, много рожавшие жен­щины) . Реакция "Трансплантат против хозяина'" (РТПХ)

Если ИКК (Т-клетки) пересадить реципиенту, который не способен их от­торгнуть, они получают возможность реагировать на антигены хозяина. Вместо типичной РХПТ происходит обратная - РТПХ. Клинически у человека РТПХ проявляется лихорадкой, анемией, потерей веса, сыпью, диареей, спленомегалией, гепатитом, желтухой. Тяжесть реакции зависит от "силы" трансплантаци­онных антигенов,, по которым различаются донор и реципиент. У человека РТПХ возможна в следующих случаях ( при транслан-тации клеток костного мозга, массивных переливаниях крови в условиях иммунодепрессии реципиента (пострадиационная апла­зия костного мозга, противоопухолевая терапия цитостатика-ми).

РТПХ начинается через 10-30 дней после трансплантации костного мозга.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА

1. Подбор совместимой пары донор-реципиент ( типирование тканей по Н LA)

а) серологический тест

б) смешанная культура лимфоцитов (СКЛ)

в) типирование цитотоксическими Т-клетками.

2. Подавление трансплантационных реакций :

а) иммуносупрессоры

б) антилимфоцитарная сыворотка (АЛС) в) облучение.

Таким образом преодоление трансплантационного иммунитета в клинике достигается селекцией донора и угнетением иммунной реакции.

Селекция донора - производится подбор донора, наиболее совместимого по антигенному набору с реципиентом. При подборе пар донор-реципиент учитывается следующее:

1. Совместимость по антигенам HLA.

2. Совместимость по антигенам АВО, Rh, и Р (особенно при пересадке костного мозга).

3. Наличия у реципиента предшествующих антител к антигенам донора. Если такие антитела есть то это исключает возможность использования донор i для данного реципиента. Селекция донора (типирование по антигенам HLA включает:

2. ПОДАВЛЕНИЕ ТРАНСПЛАНТАЦИОННОГО ИММУНИТЕТА.

а) Иммуносупрессоры (циклофосфан) азатиоприн - эффективно подавляет Т-клеточные реакции (подав

ляют все реакции иммунитета). циклоспорин А - метаболит грибов триходерма и др.-угнетает трансплантационный Иммунитет, подавляет реакциии ГЗТ, синтез антител, продукцию ИЛ, РТПХ при трансплантации костного мозга, сокращает частоту отторжения трансплантата. Кортикостероиды: подавляют процессы дифференцировки

ков) человеческими лимфоцитами. В результате такой иммунизации получа­ют сыворотки, содержащие агглютинин, лимфоцитотоксиины к лимфоцитам, эритроцитам , лейкоцитам, тромбоцитам и антитела к белкам сыворотки крови. .

AJIC оказывает ингибирующее влияние преимущественно на реак'ции клеточного иммунитета: тормозят развитие ГЗТ, замедляет первичное оторжение трансплантата, подавляет синтез антител. Облучение тотальное - тотальное подавление имунитета. В последние годы во всем мире ведутся поиски химических веществ, оказывающих избирательное ингибирующее ее влияние на Т-систему.

Трансплантация в клинике: почки, костный мозг, сердце, печень, легкие, поджелудочная железа при пересадке ? РТПХ. Костный мозг, ИДС, лейкозы, апластическая анемия, опасность РТПХ. Преодоление - циклоспорины А, он проникает в антигенчувствитель-ные Т-клетки, блокирует образование и продукцию лимфокинов. Удаление Т-клеток из костного мозга с помощью МКА и Т-лимфоцитов.

ВИДЫ ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА:

1. Сверхострое отторжение — через несколько часов после пересадки (у реципиентов предварительно сенсибилизированных к антигенам трансплантата: больные с повторной пересадкой многочисленными гемотрансфузиямиили гемодиализом, многорожавшие женщины);

2. Острое раннее отторжение - в первые 10 дней после транспланта­ции (опосредуется ГЗТ);

3. Острое отложенное отторжение - после II суток после трансплан­тации (АЗКЦ);

4. Хроническое отторжение - месяцы, годы.

ПРЕДОТВРАЩЕНИЕ ОТТОРЖЕНИЯ ТРАНСПЛАНТАТА

1. Подбор совместимой пары донор-реципиент (типирование тканей по HLA)

а) серологически тесно смешанная культура лимфоцитов (СКЛ) в) типированке цитотоксическими Т-клетками.

2. Подавление ансплантационных реакций

а) иммуносупрессоры

б) антилимфоцитарная сыворотка (АЛС) в) облучение.