Классификация поражений стоп в зависимости от глубины разрушения тканей (по Вагнеру)

0-я степень - дефекта нет, есть костно-суставные аномалии, нарушения чувствительности,

гиперкератоз (группа риска).

1-я степень - поверхностная язва, не проникающая за пределы кожи, без признаков

инфицирования.

2-я степень - глубокая язва, обычно инфицированная, проникающая в мягкие ткани,

сухожилия, но без вовлечения кости.

3-я степень - глубокая язва с абсцедированием и вовлечением кости (остеомиелит),

флегмона стопы.

4-я степень - ограниченная гангрена (пальца или части стопы).

5-я степень - распространенная гангрена всей стопы.

Классификация pedis

P (perfusion) – изменения кровотока нижней конечности;

Е (extent/size) – размер дефекта тканей (язвы) стопы;

D (depth/tissue loss) – глубину поражения тканей стопы;

I (infection) – степень выраженности инфекционного процесса;

S (sensation) – нарушения чувствительности.

Классификация pedis язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы

Оцениваемый параметр	Степень выраженности
Perfusion – состояние кровотока (3 степени)	1-я – нет признаков хронического облитерирующего заболевания нижних конечностей (ХОЗАНК). 2-я – есть признаки ХОЗАНК, но нет критической ишемии (ЛПИ>0,5, ТсрО2>30 мм рт.ст.) 3-я – критическая ишемия (ЛПИ<0,5, ТсрО2<30 мм рт.ст.)
Extent – размер (см2)	Планиметрическое вычисление площади дефекта
Depth – глубина (3 степени)	1-я – поверхностная язва, затрагивающая только кожу. 2-я - глубокая язва, проникающая через все слои кожи с вовлечением мышц, сухожилий, фасций. 3-я – глубокий дефект с вовлечением костей и суставов.
Infection – инфекция (4 степени)	1-я – нет симптоматики и признаков инфекции 2-я – инфекционное воспаление кожи и жировой клетчатки без системных признаков; наличие минимум 2-х признаков (местный отек, уплотнение, гиперемия <2 см, отделяемое). 3-я – гиперемия >2 см вокруг раны, признаки абсцесса, остеомиелита, септического артрита, фасцита; системные признаки отсутствуют. 4-я – наличие системных признаков инфекции: t тела >38оС, ЧСС >90 в минуту, лейкоцитоз >12000.
Sensation – чувствительность (2 степени)	1-я – чувствительность стоп сохранена. 2-я потеря тактильной (10 г монофиламент) и вибрационной (128 Гц камертон, биотензиометрия >25V) чувствительности.

– Перфузия нижних конечностей (P) – оценивается по критериям, предложенным рабочей группой TASK:

· I стадия – отсутствие клинических проявлений в комбинации с одним из критериев:

– пальпаторно определяется пульсация на дорсальной артерии стопы или задней тибиальной артерии;

– лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ – отношение систолического артериального давления (САД) на тибиальных артериях на уровне средней трети голени к САД на плечевой артерии) – 0,9-1,1;

– индекс соотношения САД на плече и большом пальце стопы >0,6;

– показатель транскутанного напряжения кислорода на стопе (tсрО2) >60 мм рт. ст.

· II стадия – симптомы или признаки периферической ангиопатии, но без критической ишемии нижних конечностей:

– перемежающаяся хромота;

– ЛПИ <0,9, но САД на голени >50 мм рт. ст.;

– индекс соотношения САД на плече и большом пальце стопы <0,6, при этом САД на большом пальце стопы >30 мм рт. ст.;

– tсрО2 – 30-60 мм рт. ст.;

– другие симптомы или результаты неинвазивных методов исследования, которые указывают на периферическую ангиопатию (но не критическую ишемию нижних конечностей).

· III стадия – критическая ишемия нижних конечностей:

– САД на голени <50 мм рт. ст.;

– САД на большом пальце стопы <30 мм рт. ст.;

– tсрО2 <30 мм рт. ст.

Наиболее эффективный метод выявления ишемии – чрезкожное определение парциального давления кислорода в тканях (tcPO2). Учитывая дефицит дорогостоящих аппаратов для проведения этого исследования (2-3 в Украине), с успехом применяются такие проверенные временем методики, как допплеро- и ангиография. Достаточно простым и эффективным методом оценки уровня ишемии является определение ЛПИ и индекса соотношения САД на плече и большом пальце стопы.

– Степень выраженности язвенно-некротического процесса оценивается по двум показателям – размер (E) и глубина (D) язвенного дефекта.

Размер такого дефекта оценивают после проведения некрэктомии, при этом краем язвы следует считать участок здоровой ткани, окружающей дефект. Для определения размеров язвы используют сетчатые трафареты, метод калькуляции (умножение максимального диаметра дефекта мягких тканей на перпендикулярный ему размер), специальную компьютерную программу обработки цифровых изображений, позволяющую точно и быстро определить размер язвенного дефекта по фотографии.

Глубина дефекта (D) также оценивается после проведения первичной хирургической обработки раны по таким критериям:

– I стадия – поверхностная язва, затрагивающая все слои кожи, но не пенетрирующая другие структуры;

– II стадия – глубокая язва, при которой в патологический процесс вовлечены фасции, мышцы и сухожилия;

– III стадия – вовлечены все слои стопы, в том числе кости и/или суставы.

Если по визуальной оценке язва не распространяется за пределы кожи, но имеются клинические проявления инфекции более глубоких слоев (абсцесс, остеомиелит), то такой дефект расценивают как глубокую язву.

Для точной верификации поражения костей только рентгенографии во многих случаях недостаточно, поэтому желательно проводить магнитно-резонансную (МРТ) и компьютерную (КТ) томографию.

– Распространение инфекционного процесса (I) оценивают таким образом:

– I стадия – отсутствие симптомов инфекционного процесса;

– II стадия – инфекционный процесс распространяется только на кожу и поверхностные слои подкожной клетчатки (эритема и целлюлит вокруг язвы Ј2 см), без вовлечения более глубоких слоев и признаков генерализации процесса. Необходимо наличие 2 или более признаков воспаления: гнойное отделяемое, гиперемия, боль, отек, локальная гипертермия;

– III стадия – отсутствие генерализации процесса, однако наличие одного или более местных признаков: эритемы и целлюлита вокруг язвы более 2 см, лимфангита, распространения глубже поверхностной фасции, абсцесса мягких тканей стопы, гангрены, вовлечения мышц, сухожилий, костей и/или суставов;

– IV стадия – генерализация инфекционного процесса на фоне декомпенсации СД (лихорадка, озноб, тахикардия, гипотония, лейкоцитоз, нарушение сознания, выраженная гипергликемия, ацидоз, азотемия).

– Нарушения чувствительности (S) мы оцениваем при помощи несложных неврологических тестов:

– тактильная чувствительность – с помощью кусочка ваты (качественный тест) или монофиламента 10 г (полуколичественный);

– вибрационная – камертон 128 Гц или вибрационный генератор;

– температурная – поочередное прикладывание холодных и теплых предметов;

– болевая – покалывание тупой иглой с дозатором нагрузки;

– проприоцептивная – определение правильности оценки пациентом направления пассивных движений пальцев стопы и всей стопы;

– дискриминационная – одновременное прикосновение к коже стопы двумя палочками на расстоянии 2 см (пациент расценивает как прикосновение одним или двумя предметами).

Как правило, оценивая чувствительность, фиксируют наличие или отсутствие симптомов, а не степень их выраженности.

Пример формулировки диагноза в соответствии с классификацией язвенных дефектов у больных с синдромом диабетической стопы: Сахарный диабет 1 тип, тяжелая форма, декомпенсация. Периферическая дистальная симметричная сенсорно-моторная нейропатия, осложненная стадия. Диабетическая ангиопатия нижних конечностей IV стадия. Синдром диабетической стопы: P-III, E-8 см², D-II, I-III, S–II (согласно классификации PEDIS).

Диабетическая хайропатия

Диабетическая хайропатия - синдром ограничения подвижности суставов, синдром диабетической руки. Является вариантом остеоартропатии. Характеризуется безболевыми контрактурами, которые развиваются преимущественно в кистях рук. Первый предвестник осложений сахарного диабета типа 1, обусловленных хронической гипергликемией (ретинопатия, нефропатия, нейропатия, атеросклероз, артериальная гипертензия).

Классификация диабетической хайропатии (Бринка-Штаркмана)

Стадия 0 – нарушений нет

Стадия І – нарушения кожи, подвижность в суставах не нарушена

Стадия II – нарушения разгибания мизинцев

Стадия III – двустороннее поражение других пальцев

Стадия IV - поражение пальцев и кистей

Стадия поражения пальцев, кистей, других суставов

Диагностика: клинический осмотр кистей рук, сложенных ладонями вместе, осмотр других суставов. Рентгенологическое исследование при изменении больших суставов и позвоночника. Снятие отпечатков кисти с активно и пассивно максимально разогнутыми пальцами.

БОЛЕЗНИ СОПРОВОЖДЕНИЯ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ

Гипертоническая болезнь