5. Ретракция тромбоцитарного тромба.
Под влиянием сократительного белка тромбоцитов — тромбостенина наступает ретракция (сокращение) сгустка, тромбоциты приближаются друг к другу, тромбоцитарная пробка уплотняется. Фибриновые нити уплотняют кровяной сгусток. Стабилизация тромба обеспечивается фибринстабилизирующим фактором (F9). Это приводит к остановке кровотечения (рисунок 4).
Важными регуляторами адгезии и агрегации тромбоцитов является соотношение в крови концентрации простагландина I2 (простациклина) и тромбоксана А2. Простациклин — синтезируется в эндотелиоцитах из арахидоновой кислоты под влиянием ферментов циклооксигеназы и простациклинсинтетазы, ингибирует агрегацию тромбоцитов и оказывает сосудорасширяющий эффект. В норме действие простациклина преобладает над эффектом тромбоксана и в сосудистом русле не идет процесс взаимодействия тромбоцитов.
В мелких сосудах остановка кровотечения происходит в основном за счет первичного, сосудисто-тромбоцитарного (микроциркуляторного) гемостаза.
В крупных сосудах, в которых имеется высокое кровяное давление, образуется более прочный тромб в результате включения еще одного механизма — коагуляционного или вторичного гемостаза, который начинается с момента распада тромбоцитов и выхода тромбоцитарных факторов свертывания крови в окружающую среду.
Коагуляционный гемостаз. Плазменные и клеточные факторы свертывания крови. Фазы коагуляционного гемостаза.
В ходе вторичного гемостаза происходит образование фибринового сгустка (красного тромба), который содержит не только тромбоциты, но и другие клетки и белки плазмы крови. Фибриновый тромб закрывает просвет поврежденного сосуда и предохраняет организм от кровопотери.
Факторы свертывания крови
В свертывании крови принимают участие следующие группы факторов: плазменные факторы свертывания крови; факторы свертывания крови форменных элементов крови; тканевые факторы свертывания крови.
Наибольшее значение имеют плазменные факторы — различные компоненты плазмы, реализующие образование сгустка крови. В физиологических условиях большинство факторов свертывания крови содержится в ней в виде неактивных форм ферментов (за исключением IV фактора — ионов кальция). Они обозначаются римскими цифрами (к номеру активированной формы фактора добавляют строчную букву «а»). Плазменные факторы свертывания крови:
I. Фибриноген — белок плазмы, синтезируется в печени. во время свертывания крови под влиянием тромбина превращается в нерастворимый фибрин. Образует фибриллярную сеть кровяного сгустка. Стимулирует регенерацию тканей.
II. Протромбин — гликопротеин, синтезируется в печени в присутствии витамина К. Под влиянием протромбиназы превращается в тромбин, обладающий протеолитической активностью по отношению к фибриногену.
III. Тромбопластин — фосфолипопротеин. Входит в состав мембран клеток крови и тканей. Является матрицей, на которой протекают реакции образования протромбиназы.
IV. Ионы Са2+ — участвуют во всех фазах свертывания крови. Стимулируют ретракцию сгустка, агрегацию тромбоцитов, связывают гепарин, ингибируют фибринолиз.
V. Проакцелерин — белок, образуется в печени, участвует в I и II фазах свертывания крови. В комплексе с Х фактором ускоряет превращение протромбина в тромбин.
VI. Исключен из классификации.
VII. Проконвертин — гликопротеин. Образуется в печени в присутствии витамина К. Является центральным фактором во внешнем механизме свертывания крови.
VIII. Антигемофильный глобулин А. Синтезируется в печени, селезенке и лейкоцитах. Образует комплексную молекулу с фактором Виллебранта. Участвует в I фазе свертывания крови. Необходим для взаимодействия IХа с X. При его отсутствии развивается гемофилия А.
IX. Фактор Кристмасса или антигемофильный глобулин В. Гликопротеин. Синтезируется в печени, является К-витаминозависимым фактором. Участвует в I фазе свертывания крови. Активирует Х фактор. При его отсутствии развивается гемофилия В.
X. Фактор Стюарта-Прауэра — гликопротеин. Синтезируется в печени в присутствии витамина К. Входит в состав протромбиназы. Активируется факторами VIIа и IХа. Переводит протромбин в тромбин.
XI. Плазменный предшественник тромбопластина — гликопротеин. Синтезируется в печени, макрофагах. Активируется фактором XIIа, калликреином, ВМК. Участвует в I фазе свертывания крови. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия С.
XII. Фактор Хагемана — белок. Образуется эндотелием, лейкоцитами, макрофагами. Активируется при контакте с чужеродной поверхностью (например, местом поврежденного сосуда), потому его называют контактным фактором. Также активируется адреналином, калликреином. Является инициатором начала свертывания крови по внутреннему механизму, активирует XI фактор. При отсутствии данного фактора возникает гемофилия типа D.
XIII. Фибринстабилизирующий фактор — фибриназа. Синтезируется фибробластами, мегакариоцитами. Принимает участие в III фазе свертывания крови. Необходим для образования окончательного или нерастворимого фибрина. Активируется тромбином и Ca2+. При дефиците данного фактора фибриновый сгусток непрочный, возможны повторные кровотечения, плохо заживают раны.
Дополнительные факторы: Фактор Виллебранда (FW) — образуется эндотелием сосудов, необходим для адгезии тромбоцитов и стабилизации VIII фактора. Фактор Флетчера (прекалликреин) — активирует XII фактор, плазминоген. Фактор Фитцджеральда (кининоген) — образуется в тканях, активируется калликреином. Активирует факторы XII, XI, фибринолиз.
Тромбоцитарные факторы свертывания крови (См. тромбоциты)
В эритроцитах обнаружены многие соединения, аналогичные тромбоцитарным факторам. Важнейшим из них является фосфолипидный фактор (напоминает 3 тромбоцитарный фактор), который входит в состав мембраны. Кроме того, эритроциты содержат большое количество АДФ, фибриназу и другие факторы.
Лейкоциты содержат тромбопластический, антигепариновый факторы, гепарин (базофилы), активаторы фибринолиза.
При массовых разрушениях эритроцитов (при переливании несовместимой по групповой принадлежности или Rh-фактору крови), а также при инфекционных и обширных воспалительных процессах возможен запуск диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдром), который может привести к смерти больного. При ДВС-синдроме происходит активация компонентов системы свертывания крови (фаза гиперкоагуляции), а затем истощение и потребление факторов свертывания (фаза гипокоагуляции), активация фибринолиза. Характерно нарушение микроциркуляции в органах и тканях с образованием микротромбов с последующими множественными кровотечениями в результате несвертываемости крови.
Тканевые факторы свертывания крови. 1. Простациклин (в эндотелии сосудов) — является мощным ингибитором агрегации. 2. Тканевой тромбопластин. Им богаты ткани головного мозга, плацента, легкие, предстательная железа, эндотелий. Поэтому разрушение тканей также может приводить к развитию ДВС-синдрома.3. Антигепариновый фактор.4. Естественные антикоагулянты. 5. Активаторы и ингибиторы фибринолиза.
Фазы коагуляционного гемостаза:
Процесс свертывания крови — ферментативный цепной (каскадный) процесс перехода растворимого белка фибриногена в нерастворимый фибрин. Каскадным он называется потому, что в процессе гемокоагуляции происходит последовательная цепная активация факторов свертывания крови.
Процесс свертывания крови осуществляется в 3 фазы.
1-я фаза — образование протромбиназы. В крови, в зоне поврежденного сосуда, образуется активная протромбиназа (комплекс факторов Xa + V + тромбоцитарный фактор 3 + Ca2+), превращающая неактивный протромбин в тромбин. Процесс образования протромбиназы — самый длительный и лимитирует весь процесс свертывания крови. Различают 2 пути формирования протромбиназы и свертывания крови — веншний и внутренний.
Внешний путь — активируется при повреждении сосудистой стенки и окружающих тканей и поступлении тканевого тромбопластина (фосфолипидные осколки мембран поврежденных клеток) в кровоток. Происходит взаимодействие тканевого тромбопластина с плазменным фактором VII и ионами Ca2+. Образующийся в результате комплекс превращает неактивный фактор X в его активную форму (Ха).
Внутренний (контактный) путь — запускается при контакте крови с субэндотелием, компонентами соединительной ткани сосудистой стенки или при повреждении самих клеток крови. При взаимодействии фактора XII с «чужеродными» поверхностями происходит его активация (в активации фактора XII участвуют также высокомолекулярный кининоген, тромбин или трипсин). Далее следует активация факторов XI и IX. После образования фактора IХа формируется комплекс: «IХа + VIII + тромбоцитарный фактор 3 + Ca2+». Этот комплекс активирует фактор Х.
Фактор Ха образует с фактором V и тромбоцитарным фактором 3 и Са2+ новый комплекс, называемый протромбиназой. Активация протромбиназы по внешнему пути занимает около 15 секунд, по внутреннему — 2–10 минут (активация протромбиназы по внутреннему пути происходит более медленно, поскольку необходимо предварительное разрушение форменных элементов для высвобождения их них тромбопластина).
2-я фаза — образование тромбина. Протромбиназа в присутствии ионов Са2+ превращает неактивный фермент плазмы протромбин в его активную форму — тромбин.
3-я фаза — образование фибрина. Превращение растворимого фибриногена в нерастворимую форму фибрин. Тромбин представляет собой пептидазу, вызывающую частичный протеолиз молекулы фибриногена, превращая его в фибрин.
Эта фаза протекает последовательно, в 3 этапа.
Первый этап — протеолитический.
Под действием тромбина происходит ферментативное расщепление димера фибриногена на 2 субъединицы. Тромбин отщепляет от молекулы фибриногена 4 пептида (2 пептида А и 2 пептида В). В результате образуются фибрин-мономеры.
Второй этап — полимеризационный.
В результате полимеризации из молекул фибрин-мономеров образуется растворимый фибрин-полимер «S». Для полимеризации необходимо присутствие ионов кальция.
Третий этап — ферментативный.
Под влиянием активного фибринстабилизирующего фактора (фактор XIII активируется тромбином в присутствии ионов кальция) в фибрине образуются дополнительные дисульфидные связи, и сеть фибрина становится нерастворимой (растворимый фибрин «S» переходит в нерастворимый фибрин «I»).
В фибриновую сеть вовлекаются форменные элементы крови, в результате чего формируется кровяной сгусток.
Однако такой сгусток еще относительно рыхлый и он подвергается ретракции (сокращению), которая обеспечивается белком тромбостенином (фактором 6 тромбоцитов). Сгусток уплотняется, становится более компактным и стягивает края раны.
Время свертывания крови 5–7 мин (по Ли-Уайту). Ускорение процесса свертывания крови называется гиперкоагуляцией, замедление этого процесса — гипокоагуляцией.
Схема коагуляционного гемостаза