II. Контроль исходного уровня знаний студентов, полученных при подготовке дома (опрос, программированный контроль).

Контроль исходного уровня знаний студентов проводится путем традиционного опроса (выборочного или последовательного) либо при помощи тестов. В том и другом случаях преподаватель должен заранее подготовить ряд вопросов по теме или задач из пособия.

Проверяя уровень подготовки группы, преподаватель должен убедиться, что все студенты вспомнили и хорошо представляют анатомическое строение таза и тазобедренного сустава, а также взаимоотношение таза с прилегающими к нему органами, сосудами, нервными стволами и сплетениями, мышцами. Это служит предпосылкой для дальнейшего уяснения локализации переломов, а также помогает дифференцировать локализацию повреждения при клиническом исследовании. Все кости и сочленения таза студент должен уверенно показывать на скелете и на рентгенограмме.

Студент должен знать, что таз представляет собой плотное костное кольцо, состоящее из трех костей: двух парных, безымянных, или тазовых, и одной непарной кости - крестцовой. Каждая из безымянных костей состоит из трех частей, которые у взрослых создают одно целое, а у детей составляют отдельные кости, отделенные друг от друга хрящом. К 6-8 годам хрящевые части постепенно исчезают, за исключением U-образного хряща, гребня подвздошной кости, остей, бугра седалищной кости. Заканчивается оссификация к 20-25 годам. Эти три кости следующие: подвздошная, седалищная, лонная.

Подвздошная кость состоит из тела и крыла. Тело - меньшая, утолщенная нижняя часть кости, создает верхний участок вертлужной впадины тазобедренного сустава, около 2/5 ее поверхности. Крыло создается верхней частью кости, ограничивающей с боков большой таз.

Седалищная кость образует нижнюю и заднюю часть таза, имеет три части: тело и две ветви. Тело составляет 2/5 поверхности вертлужной впадины. Верхняя, восходящая, ветвь почти вертикально отходит от тела несколько книзу и кзади, образуя седалищный бугор. Нижняя, нисходящая, ветвь почти под прямым углом отходит от верхней медиально и вверх, соединяясь с нижней ветвью лонной кости.

Лонная, лобковая кость является передней частью таза и состоит из тела и двух ветвей. Тело образует 1/5 часть вертлужной впадины, от которой отходит к середине и кпереди горизонтальная, верхняя, ветвь, соединяясь с горизонтальной ветвью противоположной стороны. От горизонтальной ветви вниз отходит вертикальная, нижняя, ветвь, соединяющаяся с нижней, нисходящей, ветвью седалищной кости.

Крестцовая кость - синостоз пяти крестцовых позвонков. Студент должен знать, что все три тазовые кости соединены следующими сочленениями.

Крестцово-подвздошное сочленение парное, является истинным, диз-артрозным суставом, имеющим вид узкой вертикальной щели, образованным ушковидными поверхностями крестца и подвздошных костей, покрытых гиалиновым хрящом, выстланным синовиальной оболочкой и содержащим синовиальную жидкость. Суставная капсула плотная, туго натянута над костями в окружности суставных поверхностей и усилена мощными связками, натянутыми между крестцом и подвздошной костью. Передние крестцово-подвздошные связки, находящиеся на внутренней стороне сочленения, менее прочные, чем задние крестцово-подвздошные связки, короткие и длинные, расположенные на задней поверхности сочленения.

На этой же поверхности натянуты крестцово-остистые и крестцово-бугорковые связки, считающиеся одними из самых мощных связок человеческого тела. Этим и объясняется более частый разрыв крестцово-под-вздошного сочленения в переднем отделе, по сравнению с задним отделом.

Кроме того, подвздошная кость связана с поясничным отделом позвоночника крепкой подвздошно-поясничной связкой, идущей от поперечных отростков IV-V поясничных позвонков к гребешку подвздошной кости и частично к боковым поверхностям крестцовой кости.

Лонное сочленение - соединение в переднем отделе обеих лонных костей волокнистым хрящом, укрепленное передней верхней и нижней лонными связками. Причем прочность сочленения определяется передней лонной связкой, строение волокон которой напоминает строение волокон ахиллова сухожилия.

Студент должен знать, что крестцово-подвздошные и лонное сочленения обеспечивают необходимую эластичность тазового кольца, придают тазу пружинящую крепость. Костно-суставное кольцо позволяет тазу выдерживать воздействие большой силы. Крестцово-подвздошное сочленение выдерживает нагрузку до 213 кг, лонное сочленение - до 197 кг. Эластичность таза зависит не только от взаимодействия тазовых сочленений, ослабляющих толчки и удары, но и от формы и изгибов плоскостей, образуемых костями таза. Тугоподвижность суставов таза является причиной частых переломов таза у лиц преклонного возраста.

Студент должен знать, что крестцовая кость несет на себе всю тяжесть тела и с помощью таза переносит эту тяжесть равномерно на нижние конечности по двум дугам: крестцово-бедренной и крестцово-седалищной. Крестцово-бедренная дуга передает вес туловища при его вертикальном положении - стоянии и ходьбе, когда вес тела передается на нижние конечности через крестец, крестцово-подвздошное сочленение, вертлужную впадину на головку бедренной кости. Образующаяся дуга замыкается в переднем отделе в кольцо горизонтальными ветвями лобковых костей.

Крестцово-седалищная дуга передает вес туловища в сидячем положении на бугор седалищной кости через восходящую ветвь и тело седалищной кости, подвздошную кость, крестцово-подвздошное сочленение и крестцовую кость, соединяясь в кольцо дугой, образованной нисходящими ветвями седалищных и вертикальными ветвями лонных костей.

Тяжесть туловища, передаваемая через крестец, держит крестцово-подвздошные и лонное сочленения в состоянии значительного напряже ния, а травмирующая сила повреждает связочный аппарат, и мышечная сила при этом, в основном мышц живота, приводящих мышц бедра, ягодичных мышц, приводит к смещению освободившихся из взаимных связей костных фрагментов.

Студент должен понимать, что опорой для туловища и средством передачи нагрузки на нижние конечности служит только целая тазовая кость и сочетанная функция лонного и крестцово-подвздошных сочленений.

Студент должен знать о принятой классификации переломов костей таза. Наиболее распространенной является классификация А.В. Каплана (1979 г.).

Различают следующие виды переломов костей таза:

1. Краевые переломы отделов, не участвующих в образовании тазового кольца:

• отрывы передне-верхней и передне-нижней остей подвздошной кости;

• продольные и поперечные переломы крыла подвздошной кости (типа Дювернея);

• переломы крестца ниже крестцово-подвздошого сочленения;

• переломы копчика;

• отрыв седалищного бугра.

2. Переломы костей тазового кольца без нарушения его непрерывности:

• односторонний или двусторонний перелом седалищной кости;

• односторонний или двусторонний перелом одной ветви лобковой кости;

• перелом ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной - с другой.

3. Переломы тазового кольца с нарушением его непрерывности и разрывы сочленений:

Переднего отдела:

• односторонний и двусторонний переломы обеих ветвей лобковой кости;

• односторонний и двусторонний переломы лобковой и седалищной костей (в форме бабочки);

- разрывы симфиза.

Заднего отдела:

- продольный перелом подвздошной кости, обычно комбинированный, редко изолированный; разрыв крестцово-подвздошного сочленения (как правило, в сочетании с переломом крестца или подвздошной кости).

Полифокальные переломы переднего и заднего отделов:

• односторонний и двусторонний переломы типа Мальгеня (перелом Вуалемье - по крестцу);

• диагональный перелом (Нидерля);

• различные сочетания переломов костей таза и разрывов синхондрозов переднего и заднего отделов таза;

• вывих таза.

4. Переломы вертлужной впадины:

• перелом края вертлужной впадины с вывихом бедра и без такового;

• изолированный перелом дна вертлужной впадины и у-образного хряща у детей;

• с центральным подвывихом или вывихом бедра.

5. Переломы таза с повреждением тазовых органов.

6. Сочетанные и комбинированные переломы таза.

Студент должен знать, что с клинической точки зрения переломы таза можно классифицировать следующим образом:

- переломы таза без нарушения непрерывности тазового кольца;

• переломы таза с нарушением непрерывности тазового кольца или

• переломы переднего полукольца таза;

• переломы заднего полукольца таза.

Все перечисленные переломы могут быть со смещением или без смещения отломков.

При разборе классификации переломов костей таза следует спросить студентов о механизме того или иного типа переломов, а также указать, что от типа переломов и степени смещения отломков зависит клиника, метод и сроки лечения и прогноз у данного больного.

Студент должен знать механизмы различных переломов костей таза. Переломы тазового кольца можно разделить на переломы в месте приложения силы, переломы вследствие передачи силы на отдаленные точки и отрывные переломы из-за некоординированного сокращения мышц. Сила, действующая на таз, сдавливает его во фронтальном (сдавление с боков на одну или обе подвздошные кости) или в сагиттальном (спереди назад) направлении. Студент должен представлять, что тазовое кольцо, сжатое за пределы его эластичности, ломается в наиболее тонких и слабых местах - горизонтальной и нисходящей ветви лобковой кости и восходящей ветви седалищной кости. Краевые переломы обычно возникают при прямом механизме травмы, когда травмирующая сила направлена непосредственно в область перелома, например, перелом Дювернея.

Отрывные переломы передне-верхней и передне-нижней остей таза являются следствием внезапного и несоразмерного усилия, вызвавшего некоординированное сокращение прямой мышцы бедра и портняжной мышцы.

При действии травмирующей силы в сагиттальном направлении на область лонного сочленения происходят одно- или двусторонние, типа "бабочки", переломы переднего полукольца таза. Отломок, имеющий форму бабочки, смещается кзади.

Если травма значительная и действующая сила приложена не только к области симфиза, но и к крыльям подвздошных костей, последние разворачиваются кнаружи, и происходит разрыв связочного аппарата передней поверхности крестцово-подвздошных сочленений, а дальнейшее, уже относительно свободное разворачивание этих костей может привести и к разрыву симфиза, и к разрыву связочного аппарата задней поверхности крестцово-подвздошных сочленений, то есть к вывиху тазовой кости.

При сдавлении таза в сагиттальном направлении возможен также вертикальный перелом подвздошной кости вблизи крестцово-подвздошного сочленения и разрыв симфиза. Или происходит перелом лобковой и седалищной костей с разрывом крестцово-подвздошного сочленения. Под влиянием сокращения пояснично-подвздошной мышцы, квадратной мышцы поясницы, косых мышц живота происходит сильное смещение половины тазового пояса вместе с нижней конечностью кверху, вследствие чего возникают значительные деформации и укорочение конечности.

Студент должен знать, что сдавление в сагиттальном направлении происходит, если пострадавшего придавливает спиной к стене машина или если он лежит на дороге, а колесо машины или другая тяжесть проходит по его телу.

При действии силы с боков, во фронтальном направлении, обе половины таза сближаются. В переднем отделе тазового кольца может произойти разрыв симфиза или перелом лобковых и седалищных костей, а сзади - разрыв крестцово-подвздошного сочленения или задний вертикальный перелом подвздошной кости или крестца - переломы Мальгеня, Вуалемъе. Это происходит, когда пострадавший стоит боком к стене и придавливается машиной, которая наносит удар по другой стороне таза. Сдавление с боков возможно при падении тяжести на одну половину таза. При этом механизме также возможно смещение латеральной половины таза кверху вместе с нижней конечностью (относительное укорочение конечности).

Сжатие таза по диагонали вызывает диагональный перелом, или перелом Нидерля - перелом лобковой, седалищной костей таза на одной половине, а задние вертикальные переломы - на другой.

Студент должен знать, что тяжелый перелом костей таза может произойти вследствие сложного механизма - удара, сдавления и прокручивания сдавленного таза вокруг его продольной оси. Это возможно при обвалах, при прижатии таза к неподвижному препятствию движущимся механизмом, который и сдавливает, и как бы "прокатывает" придавленное тело. При таком механизме возможны множественные и сочетанные повреждения: перелом ребер, повреждения органов брюшной полости.

Падение с высоты на седалищные бугры может вызвать односторонний или двусторонний перелом переднего полукольца таза и задний вертикальный перелом таза. При падении на большой вертел, на разведенные ноги, при ударе согнутых в коленных суставах и слегка отведенных бедер о щит управления автомобиля при его внезапной остановке происходит перелом вертлужной впадины и центральный вывих бедра. В этих случаях сила, действующая через шейку бедра и головку вертлужной впадины, превращает головку бедренной кости как бы в наконечник молотка.

Изолированные переломы одной или обеих лобковых костей, являющиеся наиболее распространенными повреждениями костей таза, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошных сочленений, перелом копчика вызываются силой, действующей на ограниченную поверхность таза.

Студент должен знать, что изолированный разрыв симфиза возможен в родах. Но в этих случаях нужно помнить, что расхождение лобковых костей всегда сопровождается повреждением передних связок крестцово-подвздошного сочленения.

Студент должен четко представлять и уметь выявить клинические симптомы переломов костей таза. Клиническая картина переломов костей таза весьма разнообразна и зависит от локализации перелома, тяжести состояния больного и наличия осложнений.

Студент должен знать следующее:

• Боль - локализация боли в области перелома: крыло подвздошной кости, область лобковых костей, тазобедренного сустава, крестцово-подвздошного сочленения. Боль усиливается при попытках движения ногами.

• Осмотр - вынужденное положение больного, он как бы прикован к кровати, любая попытка движений вызывает резкую боль в тазовом поясе.

Положение нижних конечностей:

• бедра ротированы кнаружи и разведены, коленные суставы согнуты - положение лягушачьих лап, форма ромба, симптом Волковича при переломах переднего полукольца таза;

• ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах и приведены, попытка разведения ног резко усиливает боли - при разрыве лобкового соединения, особенно при наличии одновременно перелома переднего полукольца таза, если плоскость перелома расположена ближе к симфизу, это связано с раздражением берущих здесь начало приводящих мышц бедра;

• бедро в положении легкого сгибания, умеренно приведено, ротировано кнаружи, коленный сустав полусогнут - перелом дна вертлужной впадины, центральный вывих бедра;

• симптом "прилипшей пятки" - невозможность поднять ногу при разогнутом коленном суставе, больной скользит пяткой по кровати - перелом лобковой кости. Этот симптом связан с пояснично-подвздошной мышцей, которая при прикреплении к малому вертелу перекидывается через горизонтальную ветвь лобковой кости и при сгабании бедра давит на сломанные фрагменты лобковой кости;

• припухлость и кровоподтеки в области крыла подвздошной кости, в области передне-верхней ости, кровоизлияния в паховой области выше седалищной кости, в крестцово-подвздошной области, в области поясницы и ягодицы, в промежности и мошонке - перелом заднего полукольца таза, перелом седалищных и лобковых костей.

• Пальпация - пальпируются все кости, образующие тазовое кольцо - крестцовая кость, подвздошные, горизонтальная и вертикальная ветви лобковой кости, нисходящая и восходящая ветви седалищной кости, седалищный бугор, лобковое соединение, крестцово-подвздошное сочленение, большой вертел бедренной кости:

• локальная боль;

• подвижность и крепитация - крыло подвздошной кости, передне-верхняя ость;

• при разрыве лобкового соединения с расхождением лобковых костей пальпируется западение между лобковыми костями;

• иррадиирующая боль при боковой и передне-задней осевой нагрузке на таз:

• сдавление таза во фронтальной плоскости, когда руки врача, установленные на боковых отделах таза, гребнях подвздошных костей, сдавливают, таз, в месте перелома появляется или усиливается боль - симптом Вернейля;

• сдавление таза в сагиттальном направлении - давление рукой врача на область симфиза - также вызывает или усиливает боль в месте перелома;

• надавливание на крылья подвздошных костей назад вызывает боль в области перелома - симптом Ларрея. Подобная нагрузка на тазовые кости может вызвать крепитацию костных отломков, патологическую подвижность;

• напряжение мышц передней брюшной стенки и боль в этой области, симптомы раздражения брюшины в значительном проценте случаев возможны при переломах костей таза без повреждения внутренних органов живота - рефлекторное напряжение мышц, кровоизлияния в мышцы, забрюшинная гематома;

• симптом Габая - лежащему на спине больному предлагают повернуться на бок. Больной совершает этот поворот с большим или с меньшим трудом, поддерживая ногу на стороне перелома таза стопой или голенью здоровой ноги.

• Перкуссия - притупление в отлогих местах живота (симптом Джойса) вследствие кровоизлияния в переднюю брюшную стенку. В отличие от кровоизлияния в брюшную полость, тупость не перемещается при изменении положения тела.

• Аускультация брюшной полости имеет важное значение при определении ослабления кишечных шумов и перистальтики при обширной забрюшинной гематоме.

• Определение движений нижний конечностей - специально исследовать движения в нижних конечностях, в частности в тазобедренных суставах, нельзя из-за возможности смещения костных фрагментов (перелом дна вертлужной впадины), появления или усиления симптомов шока.

Специальные симптомы.

1. Отрыв передне-верхней ости подвздошной кости:

• боль в области отрыва;

• локальная припухлость;

• кажущееся укорочение конечности вследствие смещения отломков книзу и кнаружи под действием портняжной мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра;

• симптом "заднего хода" Лозинского: при попытке согнуть бедро во время шага вперед возникает резкая боль в области перелома из-за напряжения прикрепляющихся к передне-верхней ости мышц; движения ногой назад такой боли не вызывают, поэтому больной ходит спиной вперед.

2. Перелом подвздошной кости типа Дювернея:

• локальная боль в области крыла подвздошной кости;

• возможны подвижность и крепитация отломков;

• напряжение косых мышц живота;

• увеличение относительной длины нижней конечности вследствие смещения крыла вверх под действием тяги мышц;

• ограничение движений туловища.

3. Перелом костей таза без нарушения непрерывности тазового кольца. Это изолированные переломы лобковой или седалищной костей, сочетанные повреждения горизонтальных ветвей лобковых костей, сочетанное повреждение обеих седалищных костей, одновременное повреждение горизонтальной ветви лобковой кости на одной стороне и седалищной - на противоположной:

• общее состояние ухудшается не очень значительно;

• боль в области перелома, усиливающаяся при пальпации и сдавлении костей таза;

• симптом Волковича: положение нижних конечностей в форме ромба;

• симптом "прилипшей пятки";

• нарушено активное разгибание бедра при переломах седалищной кости, что связано с натяжением разгибателей бедра, прикрепляющихся к седалищному бугру: полусухожильная, полупоперечная, двуглавая мышцы бедра;

• симптом Габая;

• сгибание и приведение бедер, если плоскость перелома проходит близко к симфизу.

4. Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца. В эту группу входят переломы переднего полукольца таза, заднего полукольца таза и сочетанные повреждения переднего и заднего полукольца таза.

Среди переломов переднего полукольца таза различают односторонние переломы, двусторонние переломы и разрывы симфиза.

• Односторонние переломы переднего полукольца:

• общее состояние обычно удовлетворительное;

• боль в области перелома, усиливающаяся при пальпации и сдавлении этой области;

• симптом "прилипшей пятки";

• симптом Волковича или приведение бедер в зависимости от локализации перелома. При переломах, расположенных ближе к симфизу - сгибание и приведение бедер;

• симптом Габая;

• появление кровоподтеков на 2-3-и сутки в зависимости от локализации перелома: в области пупартовой связки, в области промежности - в виде бабочки (седалищная кость);

• большого смещения костных фрагментов не бывает.

• Двусторонние переломы переднего полукольца.

Здесь различают переломы обеих лобковых и седалищных костей типа "бабочки" или буквы "X" - переломы в 4 местах. В эту группу входят переломы обеих ветвей лобковых костей, перелом одной лобковой и двух седалищных костей или двух лобковых и одной седалищной кости - переломы в 3 местах:

- общее состояние может быть удовлетворительным или средней тяжести, но может быть травматический шок (в отдельных случаях);

• боли в области переломов, которые усиливаются при пальпации и сдавлении костей таза;

• функция нижних конечностей нарушена;

• симптом Волковича или приведение бедер в зависимости от локализации повреждения;

• кровоподтеки появляются на 2-3-й день или в паховых областях, или в промежности, на мошонке;

• возможно временное расстройство мочеиспускания из-за ушиба передней брюшной стенки или стенки мочевого пузыря;

• смещение отломков часто отсутствует из-за прикрепления многих мышц, хотя возможно смещение отломанного фрагмента, имеющего форму буквы "X". Этот фрагмент тягой мышц передней стенки живота смещается кзади и несколько кверху.

• Разрыв симфиза.

Изолированные разрывы симфиза встречаются крайне редко. Очень часто разрыв симфиза сочетается с разрывом передних связок крестцово-подвздошного сочленения, которое имеет значительно меньшую прочность, чем заднее, а при разрыве лонного сочленения, когда крылья подвздошных костей разворачиваются, эти связки натягиваются и легко рвутся. Разрыв симфиза нередко сочетается также с переломом заднего полукольца таза:

- общее состояние удовлетворительное, средней тяжести, при переломах заднего полукольца таза возможно очень тяжелое состояние, травматический шок;

• боль в области лонного сочленения;

• функция нижних конечностей нарушена;

• положение больных с согнутыми и приведенными бедрами, разведение бедер вызывает резкие боли в области симфиза;

• при пальпации области симфиза определяется углубление (западение) вследствие расхождения лобковых костей. Оно может быть значительным и пропускать ладонь;

• боль в области крестцово-подвздошных сочленений при разрыве передних крестцово-подвздошных связок;

• симптом "прилипшей пятки".