Прогноз

Для постановки прогноза необходимо учитывать гистологиче­ский тип опухоли, клиническую стадию, характер роста новооб­разования и другие. Так есть сведения о рассасывании доброкачест­венных опухолей. Также необходимо помнить, что метастазирование - это закономерный этап развития опухолевого процесса. По данным Всесоюзного онкологического научного центра из прооперированных 398 собак с диагнозом опухоль молочной же­лезы (доброкачественные опухоли-31,9%, злокачественные -68,1) один год прожили 55,6%, два года- 48,5%.

Поведение опухоли зависит не от ее внешних признаков, а от того, из каких клеток она состоит и от способности организма противостоять опухолевому процессу.

То, что гормоны, такие как эстроген и прогестерон могут быть фактором риска, показывает факт, что овариогистерэктомия уменьшает уровень опухолей молочных желёз, избегая влияния этих гормонов. Если собаке удаляют яичники перед первой течкой такой риск составляет меньше чем 1 %. Если удаление яичников перед 2 или 3 течкой риск составляет 8 % и 26 %, соответственно. Неплохой прогноз и при удаление яичников после 3 течки.

Если собаки умирают от последствий опухолей молочной железы, то это, как правило, происходит в течение первых двух лет после операции. Распространено гистопатологическое деление прогнозов по результатам биопсии опухолей молочной железы на 4 группы: «благоприятный» или «осторожный» при доброкачественных опухолях и «сомнительный» и «неблагоприятный при злокачественных опухолях. Проведенное ретроспективное исследование биологических свойств опухолей молочной железы дало такие показатели относительно выживаемости через 2 года после операции: при опухолях с благоприятным прогнозом в живых осталось 76% прооперированных собак, с осторожным прогнозом – 70%, с сомнительным прогнозом – 46% и с неблагоприятным прогнозом – 14%.

Лечение

Большинство статистических исследований, касающихся молочных желез собак, показали, что прогноз зависит, главным образом, от размера опухоли на момент операции. Поэтому настоятельно рекомендуется производить иссечение опухоли, пока она еще достаточно мала (см. таблицу).

% выживших собак через 2 года после операции в зависимости

от размера опухоли

Размер	0-5 см	5-10 см	Больше 10 см
% выживших	70%	53%	22%

Методы лечения опухолей: хирургический, химиотерапия, лучевая терапия, иммунотерапия, гормонотерапия, криотерапия.

Существует несколько типов лечения опухоли хирургическим методом - регионарная мастэктомия, унилатеральная мастэктомия, субтотальная мастэктомия, тотальная мастэктомия.

Как альтернатива радикальной мастэктомии с целью создания благоприятных условий для восстановления железы, нами выполняются такие операции, как субтотальная радикальная резекция молочной железы, подкожная радикальная мастэктомия с сохранением кожи и сосково – альвеолярного комплекса. При этих операциях иссекается кожа только в проекции опухоли. По объему удаляемой железистой ткани эти операции близки, а по сохранению большей части кожи и сосково- альвеолярного комплекса они сходны. Вопрос сохранения кожи и сосково- альвеолярного комплекса с целью улучшения результатов реконструкции остается спорным и до конца не решенным. Варианты операций, при которых выполнялось удаление ткани молочной железы с сохранением кожи, сосково-альвеолярного комплекса с целью предупреждения развития рака в противоположной железе и первичной реконструкцией, начали разрабатываться с 1917 г., когда Уинстон Барлет выполнил первую подкожную мастэктомию с одномоментным замещением удаленной ткани молочной железы свободной жировой тканью. Очень важна эффективность подкожной мастэктомии в удалении железистой ткани. Исследование F.I. Barton в котором сравнивалось количество ткани, оставляемое после модифицированной радикальной и подкожной мастэктомии, путем большого количества интраоперационных биопсий, показало, что при обоих типах операций в среднем количество оставляемой ткани железы составляет не более 0,2% от первоначального объема. Следовательно, подкожная масткэтомия по объему удаляемой железистой ткани молочной железы не уступает модифицированной радикальной мастэктомии. Очень важными являются работы, посвященные безопасности сохранения кожи во время подкожной мастэктомии с точки зрения возникновения местных рецидивов. В настоящее время не существует ни одной работы, которая хотя бы косвенно подтверждала ухудшение результатов лечения больных, которым выполнена мастэктомия с сохранением кожи с одномоментной реконструкцией молочной железы. Сложным и спорным является также вопрос сохранения ареолы и соска при проведении подкожной мастэктомии у больных. S.Schnitt исследовали наличие протоков в ареолярной зоне в постмастэктомических препаратах и установили, что эпителий протоков располагается практически на всей поверхности ареолы, включая ее периферические отделы. Таким образом, для снижения риска развития рака в этой области необходимо полностью удалять сосково- альвеолярный комплекс. При субтотальной радикальной резекции молочной железы с первичной маммопластикой аутогенными тканями удаляется до 75% ткани железы с опухолью вместе с жировой клетчаткой и лимфатическими узлами, подлопаточной, подмышечной областей в едином блоке с сохранением обеих грудных мышц, сосково- альвеолярного комплекса, субмаммарной складки и большей части кожи молочной железы, так как иссекается только участок кожи над опухолью. Критерии отбора больных для этой операции следующие: узловая форма опухоли; моноцентричный рост; отсутствие поражения опухолью кожи; сосково- альвеолярного комплекса, грудных мышц; нецентральное расположение опухоли в молочной железе; размеры опухоли от 2,5 до 4 см; медленный и умеренный темпы роста опухоли; отсутствие конгломератов метастазов в регионарных лимфатических узлах, отдаленных метастазов и тяжелых сопутствующих заболеваний. Операция невыполнима при отечно-инфильтративной форме рака молочной железы.

I и II стадии лечат хирургическим методом и не требуется дополнительных методов (химиотерапии, облучения). При этих стадиях лимфатические узлы не затронуты опухолевым процессом. Обязательно удаляют и регионарные лимфатические узлы тоже. После операции удаленную опухоль и лимфоузлы отправляют на гистологическое исследование. При III стадии проводят хирургический метод и обязательно химиотерапию. К IV стадии относятся опухоли любого размера, метастазировавшие в легкие. При этих стадиях только хирургическое лечение не поможет, а может даже навредить. Опухоли 4-5 пары молочных желез имеет лимфоотток в паховые лимфатические узлы. Третья пара молочных желез имеет смешанный лимфоотток. Поэтому в первом случае удалению подлежат 1-2-3 пара молочных желез с подмышечной клетчаткой и лимфоузлами, во втором случае удаляют 3-4-5 пары молочных желез с паховой клетчаткой и лимфоузлами, а при опухоли в третьей паре удаляют всю гряду молочных желез и обе группы лимфоузлов.

Подготовка инструментов:

Основным способом стерилизации инструментов является кипячение в воде или растворе щелочей. Для этого металлические инструменты помещают в стерилизатор с водой, а лучше в растворе щелочей: 0,1-0,25% раствор едкого натра, 1-2% раствор углекислой соды, 5% раствор буры и др. Вначале инструменты протирают, заворачивают при необходимости в марлю и погружают в кипящую воду на 30 минут, а в раствор щелочей на 15 минут. Также используются стерилизация металлических инструментов обжиганием пламенем, горячим воздухом (при t = 150-160 в течение 20-30 минут), асептическими растворами, парами формалина и другими.

Стерилизация шовного материала:

Стерилизация шелка по способам Кохера, Деница, Садовского. Стерилизация кетгута по способам Губарева, Клаудиуса, Оппеля, Покотило, Садовского - Котылева. Стерилизация операционного белья и перевязочного материала осуществляется в автоклаве (при давлении пара в 1,5 атм. —30 минут, а в 2 атм.-20 мин.), текучим паром (не менее двух часов), утюжением.

Подготовка операционного поля осуществляется по способу Филончикова. В начале производят механическую очистку волосяной покров выстригают и выбривают, затем двукратно смазывают операционное поле 5% настойкой йода: первый раз до изоляции операционного поля и обезболивания, второй раз спустя 5-10 минут, непосредственно перед операцией. По предполагаемой линии разреза производят линейную инфильтрационную анестезию 0,25-0,5% раствором новокаина. Подготовка рук заключается в механической очистке, обезжиривание и дублении. Используют методы Спасокукоцкого-Кочергина (руки моют 5-6 минут теплым свежеприготовленным 0,5% раствором аммиака без мыла, руки вытирают полотенцем и 5 минут протирают 96% спиртом).

Наркоз

Перед введением наркотических веществ, за 10- 15 минут, проводят премедикацию, то есть внутримышечно или внутрибрюшинно вводят фармакологические препараты или литические смеси с целью предупреждения нежелательных вегетативных реакций и усиления обезболивающего эффекта.

Для седативной премедикации используют (мг\кг живой массы) хлорпромазин - 0,5-3,0, пропазин - 2,4-2,0, дроперидол -1,0-2,5, ксилазин -1,0-3,0 и другие. Для нейроптоаналгезии: дроперидол -2,5, фентатил -0,05, пронионолпромазин - 0,5, палфий —0,3. Мононаркоз: кетамин—10—30 мг\кг, ветбутал-25-35, тиопентал —20-30, бровинарион -30-50. Комбинированное обезболивание: ксилазин и кетамин в дозах соответственно 1,0 и 20 мг\кг, медеотомедин и кетамин —50 и 20 мг\кг.

Ингаляционный наркоз: сульфат атропина в дозе 0,05 мг\кг живой массы, тиопентал -5-7 мг\кг или интубация галотановых паров 2-2,5% объема.

Ход операции

Для операции требуются следующие инструменты: два скальпеля, два иглодержателя, шесть пинцетов Пиана, четыре пинцета Кохера, два ранорасширителя, пять цапок, кетгут и шелк с хирургическими иглами, анатомические и хирургические пинцеты. После подготовки операционного поля и его изоляции, отступя от края опухоли 3-4 см, разрезают кожу и подкожную клетчатку, вокруг опухоли двумя полуовальными разрезами и отпрепаровывают ее в сторону; накладывают кетгутовые лигатуры на сосуды в краниальной и каудалъной частях операционной раны, отступя от видимых границ опухоли на 4-5 см; отпрепаровывают тупым методом блок тканей вместе с опухолью и жировой клетчаткой от апоневроза, выделяя сосудистую ножку и лимфоузлы. Далее накладывают прошивную лигатуру на сосудистую ножку и отсекают ее, удаляя паховые лимфатические узлы; мягкие ткани операционной раны послойно ушивают антимикробной нитью "Капромед" так, чтобы не было полостей; в полости на одни сутки можно оставить резиновый дренаж: в ее каудальной части. На ножку накладывают швы из шелка (швы снимают через 12-14 дней после операции).

Радикальные операции предполагает полное удаление пораженного органа вместе с регионарными лимфоузлами и содержащей их клетчаткой. При очень большой опухоли молочной железы допустимо вместо удаления всей гряды удалить только 2-3 молочных железы с целью избавить животное от распадающейся кровоточащей опухоли и улучшить его состояние. Для воздействия на оставшиеся в организме участки опухолевого роста можно, при нормализации общего состояния, применить в дальнейшем химиотерапию.

Радикальная онкологическая операция должна быть выполнена с соблюдением нескольких важнейших принципов:

Принцип зональности предполагает удаление вместе с опухолью и окружающими ее здоровыми тканями еще и тканей, находящихся на пути регионарного лимфооттока. Как правило, это клетчатка, содержащая лимфатические сосуды и лимфатические узлы первого - второго порядка. Абластика – это удаление опухоли в пределах здоровых тканей в соответствии с принципами анатомической футлярности.

Принцип блочности предполагает удаление опухоли в пределах выбранных хирургических границ единым блоком. Принцип блочности не допускает в этом случае удаления молочных желез и лимфоузлов по отдельности - удаленный препарат должен представлять собой единый блок.

Принцип футлярности предполагает удаление опухоли вместе со всем содержимым фациального футляра, в котором она находится.

Важнейшим принципом проведения радикального хирургического лечения является абластика. Антибластика - это комплекс приемов, направленный на недопущение рассеивания опухолевых клеток в процессе операции. Это, прежде всего исключение грубых манипуляций с опухолью. Следует предпочесть острую препаровку тканей скальпелем или электроножом и избегать работы ножницам. Любая тупая препаровка тканей в ходе удаления злокачественной опухоли - это шаг в сторону рецидива.

При удалении опухоли надо как можно раньше лигировать отходящие от нее вены, а уже затем – артерии.

В случае, когда радикальной операции предшествовала биопсия, необходимо удалять рубец от биопсии вместе с опухолью в едином блоке и тоже в пределах здоровых тканей. Отсюда правило: биопсию всегда следует проводить в зоне предполагаемого операционного доступа.

Одним из приемов абластики является смена перчаток и инструментов после удаления опухоли перед реконструктивным этапом. Необходим тщательный гемостаз и хорошее послеоперационное дренирование сером. Несмотря на это, рассеивание опухолевых клеток в ране все же может происходить. Поэтому радикальная операция может включать в себя приемы антибластики, направленные как раз на борьбу с оставшимися в ране опухолевыми клетками. Это обработка раны горячим изотоническим раствором, противоопухолевыми препаратами, интраоперационное облучение раны.

Подмышечный узел может быть трудным идентифицировать, но паховой лимфатический узел должен всегда удаляться и представляться для гистологической оценки.

Осложнение и рецидивы

Для предупреждения осложнений и рецидивов желательно любое новообразование расценивать как злокачественное и как следствие операцию следует проводить абластично (не допуская обсеменения операционной раны клетками опухоли).

При полном удалении опухолей из нижних молочных желез после операции могут образоваться серомы или гематомы. Эти осложнения чаще всего вызываются недостаточным заживанием подкожного слоя. При возникновении сером проводится пункция, и жидкость отсасывается с помощью иглы; на несколько дней накладывается давящая повязка. Для того чтобы ускорить рассасывание гематом, 3 раза в день делают компрессы, которые накладывают на 15 минут.

После неполного удаление злокачественных опухолей происходит нарушение заживления раны, и прогрессирующее разбухание опухолевых тканей приводит в течение нескольких дней к спаечным уплотнениям краев раны. В таких случаях прогноз является неблагоприятным.

Рецидивами называют новые, гистологически идентичные опухоли на том же месте. Они наблюдаются примерно в 20% случаев. Почти половина рецидивирующих опухолей оценивается как доброкачественные, и показано проведение повторной операции.

При соблюдении правил абластики (недопускания обсеменения операционной раны клетками опухоли) возникновения рецидивов опухоли практически исключается.

По поводу объема операции: у большинства собак и кошек с новообразованием молочных желез старше 6 лет не нужно вместе с удалением молочных желез также удалять яичники и матку. Были проведены ряд исследований, в которых доказано, что большинство опухолей молочных желез не являются гормонозависимыми, и, как следствие, смысла в этом возрасте от стерилизации уже нет. Исключением являются животные, у которых часто наблюдаются ложные щенности, псевдолактации после течки. Их рекомендуем стерилизовать.

ПРОФИЛАКТИКА

Основу профилактики составляет ежегодная онкологическая диспансеризация у ветеринарного врача, а также самостоятельный осмотр животного на наличие различных припухлостей и уплотнений. Несвоевременное обращение к врачу ведет к потере времени, а опухоль прогрессирует. Специалисты не рекомендуют отказываться от оперативного лечения. Прогрессирующие опухоли отягощают состояние животного, возникают их изъязвления вследствие травмы или распада тканей. Рекомендована кастрация самок до первой течки или при наличии предрасположенности к данному заболеванию. Необходимо избегать длительного применения гормональных препаратов при лечении, стараться заменить их другими. Нужно избегать употребления продуктов с канцерогенами. К примеру: из спортивного интереса любители-рыболовы ловят рыбу в водоемах крупных промышленных городов, пойманную рыбу выбрасывать жалко, а есть не хочется - она пахнет бензином и скармливают они ее своим "друзьям-помощникам".