Правила повторного выбора основного состояния

Правило МВ1. Легкое состояние записано как “основное состояние”, более тяжелое состояние записано как “другое состояние”. Если легкое или длительно сохраняющееся состояние либо случайно возникшая проблема записаны как ”основное состояние”, а более тяжелое состояние по поводу которого больной получил помощь, и/или профиль отделения записаны как “другое состояние”, в качестве “основного состояния” повторно выбирают более тяжелое состояние.

Правило МВ2. Несколько состояний записаны как “основное состояние” Если несколько состояний, которые не могут быть закодированы вместе, записаны в качестве “основного состояния”, но зарегистрированы другие подробности, указывающие на то, что одно из состояний является “основным состоянием”, по поводу которого больной и получал лечение, то выбирают это состояние. В противном случае выбирают первое из упомянутых состояний.

Правило МВ3. Состояние, записанное в качестве “основного состояния”, представляет собой симптом диагностического состояния, по поводу которого проводилось лечение. Если в качестве “основного состояния” записаны симптом или признак (обычно относящиеся к классу ХVIII) или проблема, относящаяся к классу ХХI , которые явно представляют собой выраженный признак, симптом или проблему диагностированного состояния, записанного в другой части документа, и помощь была оказана по поводу этого последнего, повторно выбирают диагностированное состояние в качестве “основного состояния”.

Правило МВ4. Специфичность. В тех случаях, когда диагноз, указанный в качестве ”основного состояния”, описывает состояние лишь в общих чертах, а формулировка диагноза, которая дает более точную информацию о локализации или характере этого состояния, записана в другой части документа, повторно выбирают ее в качестве “основного состояния”.

Правило МВ5. Альтернативные основные диагнозы. Если в качестве “основного состояния” записан симптом или признак с указанием, что он может быть проявлением либо одного, либо другого состояния, в качестве “основного состояния” выбирают этот симптом. Если два или более состояния записаны в качестве диагностических вариантов “основного состояния”, выбирают первое из записанных состояний.

ПРИНЦИПЫ СОСТАВЛЕНИЯ ДИАГНОЗА И ВЫБОР ПЕРВОНАЧАЛЬНОЙ ПРИЧИНЫ СМЕРТИ

Достоверность статистической разработки болезней и проблем, связанных со здоровьем, в значительной мере зависит от качества первичной информации, на которой базируется проведение статистического анализа. Таковыми источниками информации являются окончательные диагнозы – прижизненный и посмертный, то есть клинический, а также патологоанатомический и судебно-медицинский.

На основании посмертного диагноза заполняется свидетельство о смерти, которое является важным источником для последующей статистической разработки. В свою очередь статистическая разработка предусматривает кодирование (по МКБ-10)состояний, внесенных в окончательный диагноз, а также в свидетельство о смерти. Таким образом, выбору соответствующего кода в МКБ-10, а следовательно, надлежащему статистическому учету состояний, болезней и причин смерти во многом способствует правильно составленный окончательный диагноз.

Диагноз - медицинское заключение о состоянии пациента, наличии у него заболеваний, патологических процессов, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней.

В сборнике инструкций МКБ-10 часто фигурирует термин «состояние» («основное состояние», «другие состояния»), который, по сути, является синонимом терминов «заболевание», «болезнь». Но термином «состояние» в МКБ-10 и в отечественной литературе обозначают не только патологические процессы и заболевания (например: гипотиреоз после удаления щитовидной железы; перелом шейки левой бедренной кости; атеросклероз), но также и физиологические процессы, как, например, беременность. Таким образом, в диагнозе могут, кроме болезней, фигурировать и иные, в частности физиологические, состояния.

оформление диагноза представляет собой в основном выделение главных и второстепенных состояний, патологических процессов, болезней, обнаруженных у пациента и, таким образом, введение логической формулы (диагноза), отражающей последовательность развития событий в понятиях современной науки.

Требования по оформлению прижизненного и посмертного окончательного диагноза едины и при этом должны быть соблюдены следующие основные принципы: