Как избежать нежелательных ошибок?

Многие ошибки при заполнении мед. документации могут быть предупреждены простыми организационными мероприятиями, а в крайних случаях введением штрафных санкций, прибегать к которым не всегда целесообразно.

Прежде всего, проведите разъяснительную работу с врачами, заполняющими мед. документацию. Подчеркните, что каждый из них должен отразить собственное понимание состояния больного в терминах, наиболее близких к международным терминам. Привлеките на свою сторону руководителей учреждений, убедив их в том, что качественная статистическая информация является основой оценки деятельности учреждения и необходима для принятии управленческих решений.

Подготовьте инструкции по заполнению документов и примите меры к освоению их персоналом. Не стесняйтесь указывать на ошибки при заполнении документов на совещаниях. Указание на ошибки одного специалиста явится примером для недопущения подобных ошибок другими.

Пути уменьшения ошибок в медицинской статистике

1. Уменьшение ошибок в учетной медицинской документации

   1. Хорошая форма документа с достаточным местом для записей

   2. Наличие четких письменных инструкций с примерами правильного заполнения

   3. Наведение справок при непоследовательных записях в документации

   4. Запрос более подробной информации при наличии более точной группировки в МКБ

   5. Проведение занятий с целью обучения правильному пониманию документов

2. Уменьшение ошибок при кодировании и обработке

   1. Мотивация привлеченных к работе путем показа им конечного результата

   2. Уменьшение переводов информации из одной формы в другую

   3. Проверка кодирования с исправлением ошибок

   4. Независимое кодирование несколькими лицами, анализ расхождений

   5. Проверка на стадии перевода информации (магнитные носители)

   6. Отказ от непоследовательных и логически несовместимых кодов

   7. Проверка статистических таблиц для обнаружения непоследовательных данных

3. Оценка качества всего процесса

   1. Оценка качества “конечного продукта”

   2. Выборочный контроль индивидуальных данных и результатов статистической обработки

   3. Контроль на отдельных стадиях работы

   4. Отказ от непроизводительных методов работы

   5. При частых ошибках или пропусках данных решить вопрос о смене формы документа

Необходимо обратить внимание врачей на состояния, которые не используются для кодирования в конкретных случаях, например при кодировании причин смерти.

Памятка врачу, заполняющему медицинскую документацию

1. Правильно и четко заполненный документ необходим для качественного ведения пациента и является ценным источником статистической и эпидемиологической информации.

2. Для каждого случая оказания медицинской помощи выберите основное состояние или состояния, которые необходимо зарегистрировать (закодировать). В случае наличия одновременно острого и хронического заболевания предпочтение отдается острому (активизация ревматического процесса на фоне уже сформировавшегося порока сердца).

3. Определите другие состояния, которые влияют на вашу тактику ведения больного (объем терапии, диагностических исследований, определение временной или стойкой нетрудоспособности и т.п.).

4. Систематизируйте информацию и зафиксируйте её в соответствии с правилами оформления диагноза: основное заболевание, осложнение основного заболевания, сопутствующие заболевания, функциональная характеристика состояния больного.

5. Каждая формулировка должна как можно более точно соответствовать МКБ, чтобы была возможность найти необходимую рубрику.

6. Не допускайте к концу эпизода мед. помощи неопределенных записей (“под вопросом”, “возможный”, “предположительно”).

7. Если диагноз не ясен, запишите ведущий, наиболее яркий симптом или синдром, которые позволяют получить достаточно полное представление о больном или о его состоянии, послужившем поводом для обследования.

8. При обращении пациента в учреждение за медицинской услугой при отсутствии заболевания зарегистрируйте соответствующее состояние в качестве “основного состояния”.