1. Диагностика плацентарной недостаточности

Наиболее частой причиной ЗВУР плода является плацентарная недостаточность, которая в первую очередь возникает на фоне нарушений периферической и органной гемодинамики в том числе и маточно-плацентарного кровотока при различной патологии у беременных.

Наиболее информативными в определении плацентарной недостаточности являются:

1. Определение и сопоставление уровней нескольких гормонов плаценты и специфических белков беременности.

2. Определение активности ферментов: термостабильной щелочной фосфатазы и окситоциназы.

3. Ультразвуковое сканирование плаценты (локализация плаценты, ее структура и величина).

4. Изучение маточно-плацентарно-плодового кровообращения с помощью ультразвуковой допплерометрии.

Оценка гормональной функции плаценты

Основными гормонами, отражающими функцию хориона, плаценты и плода являются: хорионический гонадотропин, прогестерон, плацентарный лактоген, эстриол и плодовый белок - альфа-фетопротеин.

Содержание хорионического гонадотропина, прогестерона и плацентарного лактогена в крови беременной в основном характеризуют функцию хориона и плаценты, а концентрация эстриола и альфа-фетопротеина отражает состояние плода. Комплексное определение выше перечисленных гормонов позволяет установить последовательность нарушения функции плаценты или плода, а также оценить степень тяжести фетоплацентарной недостаточности.

Ранним доклиническим признаком плацентарной недостаточности является снижение синтеза всех гормонов фетоплацентарной системы, поэтому необходимо проводить комплексное динамическое определение гормонов с ранних сроков беременности и до рождения ребенка.

О гормональной функции трофобласта в ранние сроки беременности судят по удержанию хорионического гонадотропина в крови или по его экскреции с мочой.

Определение содержания прогестерона в сыворотке крови в большей степени отражает состояние плаценты в I триместре беременности. Его содержание снижается при органических изменениях плаценты, а также при поражении тканей надпочечников и печени плода.

Во II и III триместрах наиболее целесообразно определять уровень плацентарного лактогена (ПЛ). Критическая концентрация ПЛ в сыворотке крови при сроках беременности более 30 нед., свидетельствующая о плацентарной недостаточности и об ухудшении состояния плода, составляет 4 мкг/мл и менее. Снижение ПЛ на 50 % и ниже среднего уровня свидетельствует о критическом состоянии функции плаценты и плода. При падении концентрации ПЛ на 80 % происходит антенатальная гибель плода. Таким образом, динамическое исследование ПЛ позволяет оценивать функцию плаценты, своевременно диагностировать плацентарную недостаточность, осуществлять контроль за эффективностью лечения, определять время и оптимальную тактику родоразрешения.

К биохимическим показателям, отражающим функцию плаценты, относятся определение уровней термостабильной щелочной фосфатазы и окситоциназы.

Ультразвуковое исследование плаценты

Большое значение в диагностике плацентарной недостаточности принадлежит ультразвуковому исследованию, которое позволяет проводить динамическую фотометрию, оценивать состояние плаценты, измерять скорость кровотока в спиральных артериях плаценты, в сосудах пуповины, аорте и сонной артерии плода.

При проведении ультразвукового сканирования необходимо детально исследовать плаценту с определением се толщины и степени "зрелости" в зависимости от срока беременности.

Различают четыре степени "зрелости" плаценты (P. Grannun et al).

Плацента 0 степени наблюдается во II триместре физиологически протекающей беременности, преимущественно до 28 недель. Для 0 стадии характерна плацента с однородной структурой и ровной хориальной мембраной. Базальный слой не идентифицируется.

Плацента I степени зрелости наблюдается с 28 до 32 недель беременности и характеризуется наличием в ткани плаценты отдельных эхогенных зон, хориальная пластина становится слегка волнистой, базальный слой остается неизмененным.

С 32-33 недель беременности диагностируется II степень зрелости плаценты, для которой характерна шероховатость хориальной мембраны, не достигающей базального слоя, в последнем являются множественные мелкие эхоположительные включения, в плацентарной ткани выявляются равномерно распространенные эхогенные зоны.

Плацента III степени зрелости характерна для доношенной беременности и наблюдается после 38 недель, при ней выявляется наличие шероховатой хориальной мембраны, достигающей базального слоя, плацентарная ткань разделена на эхосвободные множественные зоны и приобретает дольчатое строение, в базальном слое отмечается большое количество сливающихся эхогенных зон. Необходимо помнить, что у 10-15 % беременных при доношенной беременности может отмечаться плацента II стадии зрелости.

У 64% беременных с синдромом ЗВУР плода наблюдается преждевременное "созревание" плаценты, причем степень ее выраженности прямо пропорциональна степени тяжести синдрома.

Прогностическая значимость преждевременного созревания плаценты возрастает при измененном количестве околоплодных вод. По данным литературы у 86% беременных с ЗВРП выявляется маловодие (глубина наибольшего кармана амниотической жидкости менее 2 см), гораздо реже - многоводие (глубина кармана околоплодных вод более 8 см).