2.2. Традиционные методы лечения пареза желудочно-кишечного тракта при разлитом перитоните (группа сравнения).

Всем больным группы сравнения (33 пациента) проводилось ком­плексное лечение включающее в себя: обезболивание, санацию и дренирова­ние брюшной полости, интубацию кишечника, антибактериальную и деток-сикационную терапию, коррекцию гемодинамики, (форсированный диурез и плазмаферез), введение препаратов улучшающих перистальтику кишечника, антихолинэстеразных препаратов, новокаиновые блокады.

Методы оперативного лечения заключались в выполнении-диагности­ческой лапароскопии, лапароскопической аппендэкгомии, ушивании перфо-ративных язв желудка и 12п кишки, ликвидации повреждений кишечника, санации и дренировании брюшной полости. В зависимости от фазы перито­нита, характера и распространенности экссудата произведено: ланаротомия, аппендэктомия, ушивание перфоративных язв, устранение кишечной непро­ходимости, интубация кишечника, вскрытие и дренирование сальниковой сумки_г санация и дренирования брюшной полости. При наличии желчека-

F

менной болезни - холецистэктомия.

С момента поступле!тия больных в стационар производилось снятие энтерограмм с помощью селективного электрогастроэнтероколонографа (СЭГЭКГ) до операции, а также в раннем послеоперационном периоде на 1, 3-5 и 6-8 сутки. Кроме этого снимали энтерограммы у 20 здоровых лиц₃ с це­

Значения параметров:

л

Таблица 4,

Показатели га-строэнтерокол оно-грамм в мкВ	Желудок	12-перстная кишка	Тонкая кишка	Толстая кишка
Максимальная ам­плитуда Uo, мкВ		49,6±3,2	52Д)±4,2	58,8±4,8
Период сокращенияHfy секунд	0,81*0,06	1 J3±0,14	1,76*0,16	0,62*0,28
Уменьшение до ЭдБ Q,секунд	77,3±2,17	94519±6,48	Э4,5б±1,47	109,39±6,7

ью получения нормальных показателей и сравнения их с показателями больных пациентов.

_{4" . <F ^}

Всего было произведено снятие энтерограмм и перевод в цифровое значение у 69 пациентов; 33- контрольной группы! 36 - основной группы.

2.3, Лечение пареза желудочно-кишечного тракта у больных разлитым перитонитом с применением низкоамплитудной электростимуляцни, мониторного толстокнщечного сорбцнонного диализа и парентераль­ное питание препаратом дипептивен (основная группа)*

В основную группу вошли 36 пациентов. ДаЗшя группа разделена на*">>

две подгруппы: первая - из 20 пациентов, которым наряду традиционными

методами лечения производилась низкоамплитудная электростимуляция и монйторный толстокип 1©чный сорбционный диализ: вторая - из 16 пациен­тов, которым данные лечебные мероприятия дополнялись парентеральным питанием с использованием препарата дипептивен.

Все операции, как и в контрольной группе, выполнялись под эндотра-хеальным наркозом- Все дальнейшие этапы операции полностью соответст­вовали методике изложенной в контрольной группе. *_s Монйторный толстокишечный сорбционный диализ проводился с ПО­МОЩЬЮ аппарата AMQK-2 (Кулик Я:П., авторское свидетельство №3621665/28-14, 1985, патент 4А 61 м 9/00), с использованием лигносорба -энтеросорбента, созданного и выпускаемого в центре сорбционных техноло­гий СПб МАЛО. Лигносорб - препарат, разработанный на основе полифепа-

. на, выпускается в виде пасты и при растворении легко превращается в сус-

, пензию.

Л.

Кроме того, проводилось лабораторные исследование периферической крови, биохимическое исследование крови, а также определялась степень эн­догенной интоксикации путем определения лейкоцитарного индекса инток­сикации (ЛИИ) и веществ низкой и средней молекулярной массы (плазма, ^s эритроциты). 1^

43 ' '•^у При относительно небольшой удельной площади (15-20 м 2/л) лигао-сорб, как и все лигшшовые сорбенты, имеет на своей пористой поверхности значительное количество функциональных групп, участвующих в процессе сорбции. Частицы сорбента имеют размеры 30-70 мкм, что позволяет им дол­го удерживаться во взвешенном состоянии в жидких средах и свободно про­ходить по зонду, не засоряя его отверстия.

Аппарат предназначен для проведения мониторной очистки толстой кишки путем нагнетания в нее через специальный 4-х канальный зонд> жид-

кости и одновременного удаления содержимого кишечника с поддержанием заданной температуры нагнетаемой жидкости, а так же контроля внутрики-шечного давления. Зонд длиной 60-70см; из полихлорвинила, вводится в ректосигмоидный отдел толстой кишки через анальное отверстие. Зонд со­стоит из 4-каналов; для подачи жидкости в толстую кишку, для се удаления, для введения сорбента или других лекарственных растворов и контроля внутрикишечного давления.

Весь сеанс проведения МТКСД состоит из 2 этапов - подготовительно­го и основного. Подготовительный этап обеспечивается продвижением no-прямой'кишке зонда, дистальный конец которого поворачивают направо, со— ответственно направлению дистальной части сигмовидной кишки, после чего зонд проводится через изгиб сигмовидной кишки.

В качестве раствора промывающего кишку использовали кипяченую воду нагнетаемую в кишечник через подающий канал под контролем¹ внутри­кишечного давления. Управляемость процессами подачи, жидкости и отсоса создает условия для образования пульсирующего потока жидкости, что улучшает качество выведения токсических метаболитов из толстой кишки, образования гидромеханического раздражения стенки кишечника, улучшая в ней процессы кровообращения и лимфообращения и, тем самым, стимулируя кишечную перистальтику.

Второй этап МТКСД осуществляется с использованием в качестве промывной жидкости взвеси мелкодисперсного сорбента, обладающего спо­

собностью связывать значительный спектр веществ с различной молекуляр­ной массой. В подготовленную и очищенную от токсических метаболитов слизистую оболочку стенки толстой кишки через ирригационный канал зон­да подается взвесь лигносорба, приготовленная перед процедурой. Взвесь го­товится из 15% пасты препарата (из расчета 1-2 г/кг массы тела больного) путем взбивания миксером или механическим перемешиванием в 5л раствора Рингера. Процесс МТКСД осуществляется в режиме подачи раствора со ско-фостьгаЛ50г250_мл_/ мин-.при_внутрикишечном давление 8 - 10мм. рт. ст. Общее время процедуры составляет 30-35 мин.

Количество используемой жидкости достигает в среднем Юл. В режи­ме введения и выведения жидкости и взвеси сорбента в растворе Рингера на этапах проведения МТКСД необходимо стремиться к тому, чтобы количест­во выведенного из кишки содержимого было больше или равно количеству введенной жидкости и взвеси.

При большой экспозиции взаимодействия со слизистой оболочкой толстой кишки, создается активный транспорт токсических метаболитов из крови в просвет кишечника с последующей их эвакуацией с удаляемой жид­костью (Мирошниченко А.Г., Кацадзе М,А., Изотова О.Г., 1988-1996).

На 1-е, 3-й, 5-е сутки после операции для улучшения моторики желу­дочно-кишечного тракта нами был использован комбинированный метод, включающий в себя мониторный толстокишечный диализ, низкоамплитудная

+

электростимуляция кишечника и парентеральное питание препаратом^ ди-пептивен.

В 100 мл дипептивена содержится^ 20 г К(2)-Е-аланил-Ь-глутамина, что соответствует 13,46 г L-глутамина и 8,20 г L-аланина. Теоретическая ос-молярноеть составляет 921 мосмоль/л- L-алаиин и L-глутамин ковалентно связаны пептидной связью, аналогичной существующей в природных белках. После внутривенного введения дипептид подвергается эндогенному гидроли­зу с образованием свободных аминокислот, которые поступают в пул амино­кислот организма и используются в качестве энергетических и пластических

субстратов. Препарат можно добавлять к растворам аминокислоты или глю­козы либо вводить параллельно этим растворам. Суточная доза составляет 1,5-2 мл на 1 кг массы тела. Форма выпуска - флаконы по 50 мл и 100 мл. Средняя суточная доза составляет 1,5—2,0 мл дипептивена на 1 кг массы тела, что примерно равно 0,3-0,4 г дипсптида или 0,2-0,3 г глутамина на 1 кг мас­сы тела. Эта доза соответствует 100-150 мл дипептивена в день для больного с массой тела 70 кг.

~ 2.4..Методь1_исследодадия. ____

Помимо изучения сравнительных клинических данных, оценка течения заболевания проводилась с использованием лабораторных исследовании со­става периферической крови. Все показатели в группах больных оценивались до операции, а также в раннем послеоперационном периоде на 1,3-5 и 6-8 су­тки.

Прежде всего, оценивались данные общепринятого клинического об­следования (жалобы, данные анамнеза, общее состояние больного, темпера­тура тела, пульс, артериальное давление, объем живота, перкуторные данные, наличие перистальтики и шума плеска при аускультации, симптомы раздра­жения брюшины, состояние мотор&ки желудочно-кишечного тракта).

Все клинические и биохимические анализы крови и мочи проводили по общепринятым унифицированным методикам. Для определения содержания в плазме крови ВНиСММ была использована спектрометрическая методика (Габрислян Н.Н. и соавт., 1981) в модификации М-Я.Малаховой и соавт., 1989;

Перед процедурой пробирки маркировались и добавлялся- гепарин из расчета 0,05 мл (при концентрации гепарина 5000 БД в 1 мл) на 5 мл крови.

Методика заключается в осаждении крупномолекулярных частиц плаз­мы крови и эритроцитов раствором трихлоруксусной кислоты (ТХУ) 150г/л и регистрации спектральной характеристики водного раствора супернатанта в зоне длин волн от 238 до 310 нм. Для определения находящихся в и на эрит­роцитах ВНиСММ эритроцитарную массу доводили до исходного объема

крови изотоническим натрия хлорида, перемешивали, отбирали 1 мл и про­изводили осаждение ТХУ в концентрации 150 г/л, как и при исследовании плазмы крови. Через 5 минут центрифугировали при 3000 об/мин в течение 30 мин. Супернатант разводили дистиллированной водой в соотношении 1:9 и фотометрировали против контроля. Для определения ВНСММ в моче, по­следнюю разводили в 10 раз, осаждали в растворе ТХУ 150г/л в тек же соот­ношениях, что и плазме, затем фотометрировали. Разведение супернатанта мочи такое же, как плазмы или эритроцитов. Полученные значения выража­лись в условных единицах (усл. ед.) по формуле:

-ш

J

BI 1иСММ_11л = (Егзк+ Е₂₄2+ E₂j₆+- ■ .+ l^a) х 4 усл.ед.

ВНиСММ^- (Разе* Е₂₄₂+ Е_ш+.. .+ E₂gg) х 4 усл.ед.

ВНиСММ_чочи= (Е^в-Ь Fan* Е_Мб+...+ E29s) х 4 усл.ед. Для оценки степени токсемии наряду с другими показателями исполь­зовали лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), который нашел широкое применение в качестве показателя интоксикации у больных с различными воспалительными заболеваниями (Карабанов Г.Н., 1989). Метод основан, на изменениях в качественном составе клеточных-элементов гемограммы и вы­числяется по ►формуле (Кальф-Калиф Я.Я., 1941):

(4хМИ + ЗхЮ + 2хП + С)х(Г1л+П (Мо + Л)х(Э+1)

где: Ми - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоя-дерные, Пл - плазматические клетки Тюрка, Мо - моноциты, Л - лимфоциты, Э - эозинофилы.

Полученные значения выражались в условных единицах.

Повышение ЛИИ связано с исчезновением эозинофилов, увеличением количества сегментоядерных, палочкоядерных, плазматических клеток и снижением количества лимфоцитов и моноцитов.